PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS

J. Pavel Lpez Barrera Residente de primer ao de Infectologa Peditrica Guadalajara, Jalisco, 14 de Julio de 2011

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Definicin

Se

le denomina as al uso de frmacos antimicrobianos en ausencia de infeccin sospechada o documentada, para reducir la incidencia de infeccin.

Red Book 2003 Manual de Guas de Diagnstico y Tratamiento 2007, IMSS Servicio de Infectologa Institut Catal de la Salut, Vall dHebron. Protocolo de profilaxis antibitica en ciruga, 2010.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Antecedentes

Aos Miles

40, revolucin de los antibiticos y Burke, aos 60

Miles, tiempo decisivo Burke, efecto profilctico con administracin slo antes de ciruga

Aos

70, consensos claros sobre profilaxis

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Generalidades

OBJETIVO

Disminuir la morbilidad y mortalidad postoperatoria de causa infecciosa y, en consecuencia, reducir la duracin de la hospitalizacin y su costo.

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Generalidades

Causa importante de uso inadecuado de antimicrobianos

Incremento de costos Emergencia de resistencia antimicrobiana Eventos adversos asociados

Indicada cuando los beneficios de la prevencin de la infeccin de la herida superan a los riesgos de reacciones potenciales txicas o alrgicas del frmaco y la emergencia de bacterias resistentes.
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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Epidemiologa

Infeccin

de herida, de las principales causas de infeccin nosocomial Tasa de 4.2 a 19.7%

40%

de infecciones de herida, en heridas limpias y limpias contaminadas de hospitalizacin, 7 das

Incremento

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FLORA MICROBIANA NORMAL Piel

1012 microbios Determintes, pH, oxgeno, agua, secreciones, clima, higiene, etc. Colonizacin en estrato crneo Predominio Grampositivos

Flora basal, Staphylococcus spp., S. epidermidis, Micrococcus spp., Corynebacterium spp (mal olor), Propionibacterium acnes (glndulas sebceas). Flora transitoria, S. aureus, en menor cantidad bacilos gramnegativos (Enterobacterias, Acinetobacter) en regiones como axilas, ingle y perineo.

Boedeker E, Latimer J. Flora of the gut and protective function. En: Pediatric Gastrointestinal Disease. Walker A, Durie P (eds). BC Decker Inc Philadelphia 1991; l: 281-99

FLORA MICROBIANA NORMAL Aparato respiratorio

Vas areas superiores e inferiores Faringe, anaerobios/aerobios 10/1 Streptococcus a hemolticos; Lactobacillus, Propionibacterium, Corynebacterium, Moraxella; Peptoestreptococcus spp., Bifidobacterium spp. y Actinomyces spp. Bacilos Gramnegativos Fusobacterium spp. y Bacteroides spp. Fosas nasales, grmenes cutneos: Staphylococcus epidermidis y especies de Corynebacterium. 20 a 30% portadores de S. aureus Preescolares colonizacin por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus

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FLORA MICROBIANA NORMAL Aparato respiratorio

Criptas amigdalinas

S. pneumoniae y Haemophillus influenzae Especies no patgenas de Neisseria y Streptococcus hemolticos no pertenecientes al grupo A.

Ms all de glotis, estril

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FLORA MICROBIANA NORMAL Tracto gastrointestinal

Adquisicin al nacer, E.coli, Klebsiella spp. y Enterococcus Lactancia materna, Bifidobacterium spp 1 ao, flora digestiva idntica a la del adulto

ESTMAGO: Densidad bacteriana relativamente baja (pH) Flora orofarngea deglutida, Streptococcus hemoltico, Lactobacillus sp., cocos anaerobios, Candida spp

FLORA MICROBIANA NORMAL Tracto gastrointestinal

INTESTINO DELGADO Proximal, prcticamente estril (pH, peristalsis, bilis, lisozima, IgA secretora) leon, 106 a 108 bacterias/ml, predominio anaerobio INTESTINO GRUESO Bacterias, 25 a 40% del peso seco de las heces (disminuye peristalsis, aumenta pH, disminuye agua) 107 a 109 bacterias/ml, recto 1011 Ms de 500 especies diferentes de bacterias (predominio anaerobio) Bacteroides, y Fusobacterium; Peptostreptococcus, Sarcina y Veillonella; Bifidobacterium, Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium. Facultativos, E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter; Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus.

FLORA MICROBIANA NORMAL Tracto gastrointestinal

INTESTINO DELGADO Proximal, prcticamente estril (pH, peristalsis, bilis, lisozima, IgA secretora) leon, 106 a 108 bacterias/ml, predominio anaerobio INTESTINO GRUESO Bacterias, 25 a 40% del peso seco de las heces (disminuye peristalsis, aumenta pH, disminuye agua) 107 a 109 bacterias/ml, recto 1011 Ms de 500 especies diferentes de bacterias (predominio anaerobio) Bacteroides, y Fusobacterium; Peptostreptococcus, Sarcina y Veillonella; Bifidobacterium, Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium. Facultativos, E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter; Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus.

FLORA MICROBIANA NORMAL Tracto genitourinario

Uretra anterior colonizada (orina, arrastre, pH, osmolaridad) Pene, Mycobacteriom smegmatis Vagina, bacilos acidfilos (1892 Dderlein); colonizacin dependiente de estrgenos

Proliferacin de epitelio rico en glucgeno Lactobacillus, Streptococcus spp., Enterococcus spp.; Actinomyces, Bacteroides , enterobacterias, Streptococcus agalactiae Prepuberal predominan grmenes de origen cutneo y perineal: S. epidermidis, Propionibacterium sp., levaduras, enterobacterias Postmenopausia, al cesar estmulo hormonal, patrn de la infancia.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Fisiopatologa

FACTORES

DE RIESGO

Hospitalizacin prolongada Antibiticos de amplio espectro Inmunosupresin Alteracin de mecanismos de defensa

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Clasificacin de heridas

1.

HERIDAS LIMPIAS
No hay ruptura de tcnica asptica; no contacto con tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. En general NO INDICADA profilaxis
Profilaxis

en colocacin de vlvulas cardiacas, corazn abierto, bypass coronario, inmunocomprometidos, exploracin de cavidad en neonatos, infeccin localizada en otro sitio
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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Clasificacin de heridas

2.

HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS

Grado de contaminacin variable; cirugas de orofaringe, respiratorio, biliar, gastrointestinal pero SIN contaminacin; se considera si existe ruptura menor de la tcnica asptica o drenaje de cualquier sitio. Profilaxis en prodecimientos en sitios anteriores CON sospecha de contaminacin
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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Clasificacin de heridas

3.

HERIDAS CONTAMINADAS
Heridas abiertas, frescas, accidentales, traumticas, con salida de contenido gastrointestinal, incisiones en tejido inflamado; ruptura mayor de la tcnica asptica. Profilaxis en masaje cardiaco abierto, perforacin abdominal, fracturas expuestas

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Clasificacin de heridas

4.

HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS

Heridas traumticas viejas, tejido desvitalizado, infeccin clnica, vscera perforada Pb microorganismo ya presente antes del acto quirrgico Tratamiento antimicrobiano teraputico ms que profilctico

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

INDICACIONES

DE PROFILAXIS

Cirugas con riesgo elevado de infeccin Cirugas con riesgo bajo de infeccin pero que supondra un riesgo importante para el paciente
Segn

tipo de ciruga Segn caractersticas del paciente

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PROCEDIMIENTO

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
INDICACIN ANTIBITICO DE ELECCIN Cefalotina

ANTIBITICO ALTERNO Cefuroxima

CIRUGA GASTROINTESTINAL Todos los pacientes Gastrostoma y Endoscopa Percutnea Apendicectoma perforada Apendicectomia Perforada * no Todos los pacientes

Amikacina Metronidazol Metronidazol Ampicilina Amikacina

Amikacina Clindamicina Clindamicina Ampicilina Cefotaxima

Todos los pacientes

Ciruga colorrectal

Todos los pacientes

Metronidazol Amikacina

Clindamicina Cefotaxima

Preparacin de colon para Todos los pacientes sustitucin

Metronidazol Amikacina Neomicina

Clindamicina Cefotaxima Eritromicina

Laparoscopia diagnostica

Todos los pacientes

Cefalotina

Cefuroxima

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
PROCEDIMIENTO INDICACIN ANTIBITICO DE ELECCIN ANTIBITICO ALTERNO CIRUGA CARDIOVASCULAR Prtesis valvular Ciruga cardiaca Bypass coronario Acceso vascular para hemodilisis Acceso artico abdominal Cefalotina

Ciruga Vascular perifrica

pacientes con alta incidencia de infeccin

Cefalotina

Insercin de Marcapasos Todos los pacientes cardiaco CIRUGA PULMONAR Todos los pacientes Reseccin de pulmn

Cefalotina Cefalotina Cefuroxima**

CIRUGA ONG

Incisin a travs de mucosa de cavidad oral o nasal

Cefalotina

Cefuroxima**

CIRUGA CUELLO

DE

CABEZA

Y Incisin a travs de mucosa de cavidad oral o nasal

Cefalotina

Cefuroxima**

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
CIRUGA Limpia* Atresia esofgica MICROORGANISMO ANTIBITICO INFECTANTE SUGERIDO Staphylococcus aureus, S. Cefalotina epidermidis Coliformes Clindamicina B. fragilis Amikacina Clostrodium Peptoestreptococcus Coliformes, Cefalotina Bacteroides fragilis, Peptoestreptococcus Streptococcus, Coliformes, Cefalotina Bacteroides spp. (no B fragilis) Peptostreptococcus ALTERNATIVA Cefuroxima Vancomicina** o VA DE ADMINISTRACIN IV IV No DE DOSIS 1 1-3

Apendicetoma

Metronidazol

IV

1-2

Gastroduodenal

Cefuroxima

IV

Colecistectoma

Enterococcus Coliformes Clostrodium

Coliformes B. fragilis Clostrodium Peptoestreptococcus

Cefotaxima

Cefuroxima

IV

Reseccin electiva de colon Malformacin intestinal baja

Metronidazol Amikacina

Clindamicina Amikacina

VO

1-3

Reseccin electiva Coliformes de intestino B. fragilis delgado Peptostreptococcus Trauma penetrante Coliformes abdominal B. fragilis Clostridium Peptostreptococcus Hemoneumotrax traumtico S. aureus Streptococcus

Metronidazol Amikacina Ampicilina Amikacina Metronidazol Cefalotina

Clindamicina Amikacina Clindamicina Ampicilina Cefotaxima Vancomicina**

VO

1-3

IV

***

IV

***

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Cundo

iniciar la primera dosis de antibitico?

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Cundo

iniciar la primera dosis de antibitico?

2 horas a 30 minutos ANTES de la ciruga Posterior a ciruga NO ES EFECTIVO

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Cuntas

dosis son requeridas?

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Cuntas

dosis son requeridas?

Una dosis Manipulacin de tejidos ricos en flora bacteriana, profilaxis durante las 24 h siguientes a la ciruga

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Hay

indicaciones de dosis extras?

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Hay indicaciones de dosis extras?

Cirugas mayores a 4 horas Prdida sangunea masiva Agente antimicrobiano de vida media corta DOSIS ADICIONAL TRANSOPERATORIA
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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Cmo

seleccionar el antibitico?

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA TRATAMIENTO

Cmo

seleccionar el antibitico?

Segn patgenos presuntos implicados Segn sensibilidad antimicrobiana Segn eficacia y seguridad del frmaco No necesaria erradicacin de todos los grmenes potencialmente patgenos
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