DISFUNCION ERECTIL

Csar Arturo Snchez Loaiza Seccin 11

DISFUNCION ERECTIL

BIOLOGICO

(ORGANICO) PSICOLOGICO AMBIENTAL PAREJA

BIOLOGICO

PSICOLOGICO

DE

PAREJA

AMBIENTAL

ANTECEDENTES

Con el avance de la edad :

- se requiere de mayor estimulacin sexual.

- disminuyen las erecciones espontneas. - disminuye la rigidez. - disminuye la eyaculacin.

ANTECEDENTES

Actividad sexual y edad.

50 a 59 aos
60 a 69 aos 70 a 79 aos

89%
84% 71% [29]

DISFUNCION ERECTIL
DEFINICION

Es la incapacidad permanente, de lograr y mantener una ereccin suficiente para una relacin sexual satisfactoria.
NIH Consensus Developement Panel On Impotence JAMA 1993;270(1):83-90

ESTIMACION DE D.E.(millones)

ANTECEDENTES

50 75 % de los diabticos. El 70% de la disfuncin erctil (DE) no es diagnosticada.[19] Menos del 12% de los hombres con DE reciben tratamiento.[20]

MMAS PREVALENCIA/EDAD
80 67%

Prevalencia (%)

60 48%
40 39%

57%

Total Moderada Leve

(N=1209)

20

0 40 50 60 Edad (aos) 70

1.

Feldman HA, et al. J Urol. 1994;151:54-61.

Anatoma Peneana

Inervacin Peneana

Irrigacin Peneana

FISIOLOGIA
FASES DEL CICLO SEXUAL DEL HOMBRE 1.-FLACIDES 2.-LLENADO Y TUMESCENCIA 3.-ERECCION PLENA 4.-ERECCON RIGIDA 5.-DETUMESCENCIA

FISIOLOGIA
1.- FLACIDES: PREDOMINA TONO SIMPATICO CON FUJO ARTERIAL BAJO, MUSCULO TRABECULAR CONTRAIDO Y PEQUEA CANTIDAD DE SAMGRE EN LOS SINUSIODES.

FISIOLOGIA
2.-LLENADO Y TUMESCENCIA ESTIMULO PARASIMPATICO, AUMETANDO EL FLUJO ARTERIAL ( DILATACION ARTERIAL),QUE INGRESA AL PENE, REDUCCION DE LA RESISTENCIA SINUSIODAL (RELAJACION DE MUSCULO LISO). SUNUSOIDES EXPANDIDOS COMPRIMEN PLEXO VENOSO INTRCAVERNOSO Y SUBTUNICAL, RETENIENDO LA SANGRE PERMITINEDO LA ERECCION PLENA.

FISIOLOGIA
3.-ERECCION PLENA LA PRESION INTRACAVERNOSA ES LIGERAMENTE < A LA SISTOLICA Y EL PENE SE EXPANDE COMPLETAMENTE. EL FUJO DE ENTARDA Y SALIDA ES DE 3-5 ML/MIN.

FISIOLOGIA
4.-ERECCON RIGIDA LA PRESION INTRACAVERNOSA SUPERA AMPLIMENTE LA PRESION SISTOLICA, DEBIDO A LA COMPRESION DEL MUSULO ISQUICAVERNOSO EN LA BASE DEL PENE. NO HAY FUJO ARTERIO VENOSO. LA COMPRESION DEL BULBO DEL CUERPO ESPONJOSO INCREMENTA LA TUMESCENCIA DEL GLANDE. DE AQU PUEDE VOLVER A LA FASE ANTERIOR O PASAR A LA DETUMESCENCIA.

FISIOLOGIA
5.-DETUMESCENCIA DESPUES DE UN ORGASMO O SUSPENDER ESTIMULO, SE PRODUCE CONTRACCION DE LAS ARTERIAS, SE REABREN LOS PLEXOS VENOSOS Y EL PENE RETORNA A LA FLACIDES

FISIOLOGIA
PROCESO HEMODINAMICO DE LA ERECCION 1.- DILATACION ARTERIAL 2.- RELAJACION DE MUSCULO LISO DE LOS SINUSIODES INTRACAVERNOSOS 3.-RESTRICCION DEL FLUJO VENOSO POR COMPRESION DE LOS PLEXOS VENOSOS INTRACAVERNOSOS Y SUBTUNICAL.

ERECCION PSICOGENA
INDUCIDA POR ESTIMULO EROTICO, VISUAL, AUDITIVO, OLFATORIO, TACTIL O IMAGINATIVO, LO QUE LIBERA NEUROTANSMISORES COMO OXITOCINA, DOPAMINA Y OXIDO NITRICO, ACTIVANDO EL PARASIMPATICO DEL CENTRO ERECTIL SACRO DEL PLEXO PELVICO

ERECCION REFEJA
ES INDUCIDA PR ESTIMULO DIRECTO EN LOS GENITALES, ESTE ESTIMULO SE TRANSMITE POR EN NERVIO DORSAL DEL PENE AL CENTRO SACRO ERECTIL LA ERECCION PSICOGENA Y REFLEJA ACTUAN SINERGICAMENTE

CONTROL PERIFERICO DE LA ERECCION

NEURONAL: PARASIMPATICO LIBERA NORADRENALINA, QUE SE UNE A RECEPTORES a1 DEL MUSCULO LISO INDUCIENDO LA CONTRACCION. ADMINISTRAR BLOQUEADOR a1 PRODUCE ERECCCION. Otros factores importantes: NEUROPEPTIDO Y, liberado por terminal nerviosa, PROSTANOIDES (PG2a) liberado por endotelio

CONTROL PERIFERICO DE LA ERECCION

PARASIMPATICO LIBERA VARIOS NEUROTRANSMISORES RELAJADORES, PRINCIPALMENTE ACETILCOLNA Y OXIDO NITRICO ACETILCOLINA LIBERA OXIDO NITRICO DEL ENDOTELIO Y REDUCE EL ESTIMULO SIMPATICO

OXIDO NITRICO ES EL MAS IMPORTANTE FACTOR RELEJADOR

CONTROL PERIFERICO DE LA ERECCION

OXIDO NITRICO CRUZA LA MEMBRANA CELULAR DEL MUSCULO LISO Y ESTIMULA GUANILATO CICLASA QUE PRODUCE GMPc, QUIEN A SU VEZ PRODUCE RELAJACION DE CELULA DEL MUCULO LISO.

GMPc ES INACTIVADO POR FOSFODIESTERASA

Sexual Stimulation

Cavernous nerve

L-Arginine O2

Endothelial cell

Smooth muscle cell

Nitric oxide
Guanylate cyclase

cGMP-specific protein kinase

Decreased Ca2+

cGMP
PDE5

GTP

5'GMP

K+

Ca2+

Smooth muscle relaxation & erection

FACTORES ENDOCRINOS
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-GONADAL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-ADRENAL PRODUCCION DE TESTOSTERONA TESTICULAR (90-95%) Y ADRENAL(510%)

ETIOLOGIA
-

Orgnicas

(85 %) vasculares. neurolgicas . hormonales.

Psicgenas personales. entorno. relacin de pareja.

ESTUDIO

Anamnesis prxima y remota. Examen fsico. Exmenes de laboratorio. Exmenes funcionales.

Estudios complementarios, segn hallazgos.

ANAMNESIS

Inicio de sntomas, rapidez y circunstancias. Duracin de los sntomas. La presencia de libido, eyaculacin y orgasmo.

Factores psicolgicos y sociales, e.g. depresin, vida de relacin y stress laboral.

ANTECEDENTES

Enfermedades crnicas. Ciruga y trauma.

Farmacoterapia.
Estilos de vida.

Montague DK, et al. J Urol. 1996;156:2007-2011.

ENFERMEDADES CRONICAS
Diabetes Enfermedad coronaria Hipertensin Hipercolesterolemia Enfermedad vascular perifrica Enfermedades endocrinas Enfermedades neurolgicas

OTROS ANTECEDENTES

Procedimientos previos:
radioterapia, ciruga pelviana, oncolgica y vascular.

Medicamentos

bloqueadores, antidepresivos (fluoxetina), tiazidas.

Estilos de vida

obesidad, tabaco, alcohol y drogas.

FACTORES PSICOLOGICOS

Factores predisponentes:
Ambiente, relacin de pareja, educacin sexual deficiente, experiencias traumticas, inseguridad.

Factores precipitantes:
Embarazo, expectativas no razonables, depresin , ansiedad, envejecimiento, infidelidad.

Factores de mantencin:
Ansiedad de rendimiento, culpa, baja autoestima, prdida atractivo de la pareja, mitos, anticipacin al fracaso.

EXAMEN FISICO

Caractersticas sexuales secundarias. Sistema cardiovascular.

Examen neurolgico.
Examen urogenital.

ESTUDIO DE LABORATORIO

Glicemia. Creatinina. Perfil lipdico

Testosterona libre y total. LH. Prolactina. Perfil tiroideo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rigiscan (NPT) Inyeccin intra cavernosa con drogas vasoactivas. Ecodoppler peneano.

Arteriografa con drogas vasoactivas. Cavernosografa y cavernosometria con drogas vasoactivas

TRATAMIENTO

Es importante definir las metas y objetivos del tratamiento.

El 59% de los pacientes con DE severa, no satisfacen sus expectativas.[25]

TRATAMIENTO IDEAL
Simple. No invasivo e indoloro. Alta efectividad. Bajo nmero de complicaciones.

ALTERNATIVAS DE MANEJO

No tratar / psicoterapia. Primera linea : drogas orales.

Segunda linea : drogas vasoactivas.

Tercera linea : mecanismos de vacio. Cuarta linea : protesis.

DROGAS ORALES

Constituyen el tratamiento de primera linea:

Bloqueadores de la PDE-5.

bloqueador
Apomorfina

BLOQUEADORES PDE 5

Drogas de alta efectividad y buena tolerancia. Uso oral. Inhiben transitoriamente la accin de la PDE 5. Nivel plasmtico a los 60 minutos (sildenafil) Efectos adversos: cefalea, fenomenos vasomotores, dispepsia. Contraindicacin absoluta en pacientes con uso de nitratos.

BLOQUEADORES PDE 5
clulas endoteliales NANC
NO

Guanilato ciclasa GTP

Viagra
GMP

cGMP

RELAX

ERECCION

PDE5 NO = nitric oxide NANC = nonadrenergic-noncholinergic neurons PDE5 = phosphodiesterase type 5 1.Boolell M, et al. Br J Urol. 1996;78:257-261.

BLOQUEADORES PDE 5
inicio 30 - 60 min. 25 - 30 min. 16 - 60 min. duracin 3 - 5 hrs. 4 - 5 hrs. 30 hrs.

Sildenafil
Vardenafil Taladafil

RECOMENDACIONES AHA
A. Use of Viagra clearly contraindicated 1. Concurrent use of nitrates (see Appendix A) B. Cardiovascular effects of Viagra may be potentially hazardous (use dependent on individual clinical assessment) 1. Patients with active coronary ischemia who are not taking nitrates (eg, positive exercise test for ischemia) 2. Patients with congestive heart failure and borderline low blood pressure and borderline low volume status 3. Patients on a complicated, multidrug, antihypertensive program 4. Patients taking drugs that can prolong the half-life of Viagra (see Appendix B) Cheitlin MD; et al Circulation 1999 Jan 5-12;99(1):168-77

Farmacologa Del Sildenafil

Contraindicaciones: Cualquier

forma de Nitratos

Sildenafil GMPc por bloqueo de FDE V. Nitratos GMPc (produccin) La asociacin provoca hipotensin severa.
Dinitrato de Isosorbide. Nitroglicerina. Nitroprusiato de Sodio.

Farmacologa Del Sildenafil

Efectos generales y adversos

Cardiovasculares: Arterio y veno dilatador.

Leve baja de P. Sistlica y Diastlica. No tiene efecto crontropo. No altera el gasto cardiaco. No altera el ECG.

Coagulacin: No la altera. Visin : Altera transitoriamente la discriminacin entre el azul y el verde. Semen: No produce alteracin. Congestin nasal. Rubor.

Farmacologa de la Apomorfina
Aplicacin

sublingual. Accin rpida (15-20 min.). Activa receptores dopaminrgicos en el ncleo paraventricular. Envo de seales excitatorias a nervios eringentes. Administracin secuencial mejora la respuesta clnica.

Farmacologa de la Apomorfina
Efectos adversos : Nuseas. Cefalea. Mareo. Sncope por reflejo vaso vagal (< 0.2% ).

% DE PACIENTES CON MEJORIA DE ERECCIONES

VIAGRA V/S PLACEBO

100 80

78%

60 40

20%
20 0

n=

276 Placebo

254 VIAGRA

P<0.0001 Viagra versus placebo, en estudios de dosis flexible.

% DE PACIENTES CON MEJORIA DE ERECCIONES

VIAGRA V/S UPRIMA

100

(EFECTO PRIMERA DOSIS)

80

78%

60 40 20 0

53%

n= Uprima Viagra

ALPROSTADIL

PGE1 de uso intracavernoso. Presentaciones de 10 y 20 g 75 - 79% de efectividad (dosis dependiente) Uso diagnostico y teraputico. Complicaciones: dolor y priapismo. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga y factores favorecedores de priapismo.

Terapia Intracavernosa

MUSE
(medical urethral system for erections)

Alprostadil en dosis de 100 1000 g, en uretra. 80% se absorbe a los 10 minutos. Inicio actividad a los 20 minutos. Duracin de 30 - 60 minutos. Eficacia de 66%. Contraindicado en embarazo. Complicaciones varias(disuria)

MECANISMOS DE VACIO

PROTESIS PENEANAS

Indicado en DE severa. 5 15% de falla en primeros 5 aos. Complicaciones: falla mecanica, filtracion, perforacin, infeccin.

Implantes Peneanos

MUCHAS GRACIAS