Sunteți pe pagina 1din 57

Cursuri pentru Studenti Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Sec XVIII Hunter : artrita uscata a genunchiului Sec XIX precizari anatomice : Cruveilhier : uzura cartilajului Broca : osteofitele Sec XX Adams / Charcot : sinteza anatomica, clinica, etiologica, evolutiva a bolii (rol factori mecanici / DD. guta , artrita tuberculoasa , artrita reumatoida)

Boala cauzata de modificari biomecanice si inflamatoare care conduc la ruperea echilibrului dintre procesele de formare si degradare ale cartilajului articular si osului subcondral

Acest proces poate fi initiat de facori multipli : genetici / metabolici / traumatici

Artroza afecteaza toate structurile articulare si presupune modificari morfologice, biochimice, moleculare si biomecanice la nivelul celulelor matricei cartilaginoase

care duc la ramolismentul, fisurarea, ulcerarea si, in final, pierderea de substanta cartilaginoasa, la scleroza osului subcondral si la formarea de chisturi si osteofite

Cand devine simptomatica, artroza presupune aparitia durerilor si a redorii articulare, insotite de grade diferite de inflamatie locala si revarsat articular

Articulatii afectate : coloana > mana > genunchi Gonartroza = 3 x coxartroza 2/3 din cazuri = bilateral > Durere artroza FP precede cu artroza FT mediala Durere artroza FT mediala precede cu FT laterala U.K. : 12% din persoanele > 55 ani DG de gonartroza 2002 U.S.A. : 350.000 PTG / 29.000 revizii

Bedson J, Jordan K and Croft P. The prevalence and history of knee osteoarthritis in general practice. Family Practice 2005

CARTILAJUL : Afectat cel mai precoce si mai sever Initial : luciu , galben opac, rugos Uzura progresiva Final : cartilaj distrus in totalitate cu expunerea osului subcondral

Rx : Pensarea spatiului articular

OSUL SUBCONDRAL : Zonele portante : osul lipsit de stratul protector de cartilaj = vulnerabil la solicitarile mecanice normale microfracturi

scleroza subcondrala (apozitie anarhica de microcalusuri) geode (fuziunea zonelor de rezorbtie osoasa postfractura)
Zonele neportante : inflamatie cronica + staza vasculara depuneri de calciu osteofite

PARTILE MOI ARTICULARE :


Capsula si ligamentele colaterale : ingrosate tensionate (osteofite) / laxe aderente la structurile de vecinatate ingrosate elasticitate rupte (subluxatie femuro tibiala) leziuni complexe (radiare/clivaje/franjurate) atrofice calcifiate (opacifiere Rx) hiperemica si hiperplazica lichid sinovial in exces

Ligamentele incrucisate :

Meniscurile :

Sinoviala :

Rol important : metaloproteazele (MMP matrix metalloproteinases) = familie de enzime, secretate de membrana sinoviala, care contribuie la remodelajul cartilajului in conditii fiziologice cat si patologice

Gonartroza

primitiva (idiopatica)
secundara

Gonartroza

FACTORI DE RISC :

Varsta (diminuare generala a proceselor anabolice la persoanele in varsta ) Rasa (Caucaziana) Predispozitia genetica (Agregare Familiala / Incidenta crescuta la gemeni / Cromozomul 12 COL2A1) Surmenajul articular / Activitate Fizica Intensa (Ocupatii : ridicare de greutati / sporturi de contact) Nutritia (expunere prelungita la oxidanti to oxidants / vit. A,C,E ) Obezitatea Fumatul

I. II. III. IV. V. VI.

Deviatiile axului mecanic al membrului inferior Bolile articulare inflamatoare Cauze traumatice Boli articulare induse de depunerile de microcristale Boli endocrine Alte afectiuni locale / sistemice

I.

Deviatiile axului mecanic al membrului inferior

I.

Deviatiile axului mecanic al membrului inferior in plan coronar : genu varum / genu valgum in plan sagital : genu flexum / genu recurvatum

II.

Bolile articulare inflamatoare PAR / Spondilita anchilozanta Artritele septice

III.

Cauze traumatice
Calusurile vicioase post fracturi articulare (platou tibial / intercondiliene) Instabilitatea cronica de genunchi (leziuni LIA) Meniscectomia totala (lateral > medial) Fracturile osteocondrale

IV.

Bolile articulare induse de depunerile de microcristale : Guta Condrocalcinoza Artrita indusa de cristale de hidroxiapatita

V.

Boli endocrine Acromegalia Hipotiroidism Hiperparatiroidism

VI.

Alte afectiuni locale / sistemice :


Boala Konig (necroza avasculara a condilului tibial) /

osteocondrita disecanta Condromatoza / osteocondromatoza Boala Paget Osteoartropatiile neurogene (Boala Charcot) Tezaurismoze diverse (Hemocromatoza, b. Wilson, b. Gaucher) Hemofilia / Thalasemia Sindroame de hipermobilitate articulara (Ehler Danlos, Marfan)

DUREREA :

Durere articulara de tip mecanic : declansata / agravata de efort si ameliorata de repaus Debut : progresiv, caracter intermitent (puseuri dureroase) Caracter : jena persistenta durere ascutita, severa Localizare : interna / antero-lat. / posterioara iradiere in gamba / coapsa Gonartroza severa : durere permanenta, invalidanta

REDOARE ARTICULARA :

Apare tipic dupa perioade de inactivitate (redoare matinala) si se amelioreaza dupa miscari de dezmortire (< 30)

1)
2)

3) 4) 5)

6)
7) 8)

Reducerea gradului de miscare articulara Pozitia vicioasa (initial : antalgica ulterior : fixata datorita fibrozarii p. moi periartic + distructii osoase) Cracmente Laxitate articulara Atrofie musculara Inegalitate de lungime a membrelor inferioare Mers schiopatat () Diformitati ale mebrului inferior

Sezutul pe scaun / canapea


Ortostatismul prelungit / mersul pe suprafete neregulate

Urcatul / coboratul scarilor


Imbracatul sosetelor / incaltatul Utilizarea mijloacelor de transport in comun

SEMNE CLASICE : Pensarea spatiului articular Scleroza subcondrala / geode Osteofite


ALTE SEMNE : Defecte osoase Corpi liberi intraarticulari Calcificari meniscale Decoaptare femuro - tibiala

Incidente : AP / L / AXIALA ( artic. femuro patelara) IN INCARCARE !!! Pozitie schuss Pangonograma

Incidente : AP / L / AXIALA In incarcare !!! POZITIE SCHUSS Pangonograma

Incidente : AP / L / AXIALA In incarcare / POZITIE DE STRESS Pozitie schuss Pangonograma

Incidente : AP / L / AXIALA In incarcare Pozitie schuss Pangonograma

Manifestarile clinice nu se coreleaza 100% cu modificarile radiologice !

Teste de inflamatie
Examen imagistic : Scintigrafie / CT / MRI Punctie evacuatorie : exam. bacteriologic / biochimic AP

TABLE 3 Diagnostic Criteria for Idiopathic Osteoarthritis of the Knee Traditional format : Knee pain plus osteophytes on radiographs and at least one of the following: Patient age older than 50 years Morning stiffness lasting 30 minutes or less Crepitus on motion

Tree format : Knee pain and osteophytes on radiographs or Knee pain plus patient age of 40 years or older, morning stiffness lasting 30 minutes or less and crepitus on motion ! VSH < 20 mm / h
Adapted with permission from Altman R, Asch E, Bloch D, Bole D, Borenstein K, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1996;29:1039-49.

AFECTIUNI LA DISTANTA :

Coxartroza DVL Arteriopatie obliteranta / Insuficienta venoasa cronica

AFECTIUNI LOCALE :

Artrite inflamatoare / infectioase Tumori (tumori osoase juxtaarticulare / sinovita vilonodulara) Afectiuni traumatice (leziuni menisc / LIA / fri. osteocondrale) Guta Entezite

Gonartroza idiopatica / secundara

Gonartroza uni- sau bicompartimentala / globala

Gonartroza uni- / bilaterala

1. pensare articular incomplet 2. pensare articular complet, fr uzur osoas 3. uzur osoas moderat ( 0-5 mm ) 4. uzur osoas medie ( 5-10 mm ) 5. uzur osoas major ( > 10 mm )

IGIENO

DIETETIC

MEDICAMENTOS
CHIRURGICAL

Gimnastica

medicala

mentinerea

mobilitatii

articulare / tonifierea musculara / status general

Controlul greutatii
Incaltaminte adecvata Dispozitiv de sprijin (un baston pe partea contralaterala scade
cu 20 30% stressul mecanic la nivelul genunchiului afectat)

Fizio si balneoterapie : masaj sedativ / impachetari

calde sau reci / ionizari / laserterapie

Acupunctura

Analgezice / AINS
Corticosteroizii Subsantele vascoelastice Medicatia condroprotectoare

Analgezice minore : acetaminophen (Paracetamol) AINS : neselective : diclofenac, indometacin partial selective : Aulin / Nimesil, Flamexin / Meloxicam, Ketoprofen / Tador etc. selective : coxibii (Arcoxia / Celebrex)

Glucosamina sulfat : aminoglucid care intra in structura GAG & ac. hialuronic (roluri : substrat, transcriptie, antireactiv, antiartrozic)
Condroitin sulfat - MPZ : CS + keratanS+nucleu proteic agrecan + hialuronan MM responsabila de elasticitatea cartilajului (roluri : substrat, antiinflam, antiartrozic)

1) 2)

Corticoizii (Diprophos betametazona) Substante vascoelastice (acid hialuronic : Hyalgan, Synvisc, Curavysc, Fermathron) - proprietati vascoelastice - efect antiinflamator intrinsec - stimuleaza procesele anabolice condrocitare

METODE CONSERVATOARE : FORAJELE DECOMPRESIVE DEBRIDAREA ARTROSCOPICA OSTEOTOMIILE DE CORECTIE A AXULUI BIOMECANIC

ARTROPLASTIA DE GENUNCHI

DEBRIDAREA ARTROSCOPICA : Lavaj articular Indepartarea corpilor liberi Regularizarea cartilajului (shaving) Tratamentul leziunilor meniscale

Tibiale (genu varum) / femurale (genu valgum) Deschidere mediala / inchidere laterala

INDICATII :
Pacient tanar Genu varum Artroza strict unicompartimentala Artroza grd. 1 2 Genunchi stabil NU la obezi

1863 : Verneuil Ia artroplastie de interpozitie 40 : hemiartroplastie Campbell & Boyd (femur) MacIntosh & Insall (tibie) 50 : Ile modele de PT : proteze cu balama

1973 HSS NY : Insall Total Condylar Knee Prosthesis

Proteze bi- / tricompartimentale (PTG) PROTEZA TOTALA DE GENUNCHI

Proteze unicompartimentale

Indicatii PTG : Indepartarea durerii (! DD) Pacienti varstnici Pacienti tineri cu artroza poliarticulara (> 3) Diformitate / laxitate progresive
Contraindicatii PTG : Infectie articulara activa sau recenta Discontinuitatea ap. extensor Paralizie quad. / ischiogambieri

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

TVP Infectia Complicatii plaga Leziuni neuro - vasculare Complicatii patelofemurale Decimentarea aseptica / septica Fracturile periprotetice Degradarea componentelor protetice

MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE


Nonpharmacologic treatment (e.g., patient education and support, exercise, weight loss, joint protection, physiotherapy) plus Acetaminophen (Tylenol) in a dosage of up to 4 g per day to control pain and other symptoms, and before activity (Add topical capsaicin cream (e.g., ArthriCare) applied four times daily, if needed.) (If joint effusion is present, consider aspiration and intra-articular injection of a corticosteroid, such as 40 mg of triamcinolone (Aristocort). If more pain or symptom control is needed, add an NSAID in a low dosage, such as 400 mg of ibuprofen (e.g., Advil) taken four times daily, or a nonacetylated salicylate such as choline magnesium trisalicylate (Trilisate) or salsalate (Disalcid). If more pain or symptom control is needed, use the full dosage of an NSAID, plus misoprostol (Cytotec) or a proton pump inhibitor if the patient is at risk for upper gastrointestinal tract bleeding or ulcer disease, or substitute a cyclo-oxygenase-2 inhibitor for the NSAID; some patients may benefit from intra-articular injections of a hyaluronic acidlike product or arthroscopic debridement If the response is inadequate, consider referring the patient for osteotomy or joint replacement.

FIGURE 1.An algorithm for the suggested management of osteoarthritis of the knee. (NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug) Adapted with permission from Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1999;38:1541-6, and Lane NE, Thompson JM. Management of osteoarthritis in the primary-care setting: an evidence-based approach to treatment. Am J Med 2002