UNIDAD: ANTIMICROBIANOS

Dra Raquel Avila

NORMAS DE CLASE
EN ESTA CLASE NO HABRA NINGUNA DAMA DE PIE O SENTADA EN EL PISO

NORMAS DE CLASE
DEMOSTRAR RESPETO POR EL PROFESOR Y COMPAEROS VESTIMENTA ADECUADA A LA CLASE SE VIENE A APRENDER, NO A DORMIR: PRESTE ATENCION. PREGUNTAS AL FINAL

NORMAS DE CLASE
NORMAS DEL BUEN OYENTE Y HABLANTE:
MANTENERSE EN SILENCIO: EL QUE QUIERA HABLAR, PUEDE HACERLO AFUERA CELULARES APAGADOS, O EN SILENCIO, NO EN VIBRACION

UNA VEZ COMENZADA LA CLASE, NADIE ENTRA NI SALE

NORMAS DE CLASE
MANTENGAMOS LIMPIO ESTE Y TODOS LOS ESPACIOS DE LA FACULTAD. NO ENTRE A CLASE CON ALIMENTOS NI BEBIDAS COLOCA LA BASURA EN SU LUGAR RECICLA

CHICLETS

ANTES QUE MEDICOS SON MARACAIBEROS, ZULIANOS, VENEZOLANOS Y CIUDADANOS DEL MUNDO

EL QUE NO CUIDA LO QUE TIENE, A PEDIR SE QUEDA!!!!!

ANTIMICROBIANOS

Dra Raquel Avila.

Resea Histrica de los antibiticos

1929 Fleming descubre la penicilina 1941 La penicilina esta disponible comercialmente 1944 Waskman descubre la estreptomicina 1948 Se asla la 1era cefalosporina 1952 Se asla la tetraciclina 1967 Descubrimiento de la gentamicina Los 70: nuevos aminoglicosidos

Antimicrobianos. Definiciones
Quimioterapia: Trmino acuado por
Erlich a principios del siglo XX para describir el uso de compuestos qumicos sintticos para destruir agentes infecciosos

Antimicrobianos. Definiciones
Antibitico: sustancia derivada de organismo vivo que destruye, inhibe la reproduccin y/o crecimiento de otros microrganismos y clulas anormales Antimicrobiano: sustancia que destruye microrganismos infectantes sin daar al husped

BASE MOLECULAR DE LA QUIMIOTERAPIA

1.- Toxicidad selectiva: Se debe obtener una actividad mxima sobre el microrganismo, sin afectar al husped. Esto es indispensable para la utilizacin en la clnica. 2.- Especificidad: Se refiere al espectro de la actividad antimicrobiana, definida por su capacidad de unin a un sitio especfico de la bacteria. 3.- Potencia biolgica: Establece la < [] del antimicrobiano capaz de ejercer la accin especfica

Antimicrobianos. Generalidades
Selectividad relativa por los microrganismos: Seleccin del medicamento:
Terapia emprica Identificacin del microrganismo Susceptibilidad Sitio de la infeccin Factores del paciente Efectos adversos Costo de la terapia

afectar molculas claves

Identificacin del microrganismo

Visualizacin directa: Tincin de Gram Cultivo y antibioticograma Pruebas serolgicas PCR

Bacterias. Tipos

Enterobacteriaceas

Susceptibilidad al tratamiento
Antibiticos bactericidas vs antibiticos bacteriostticos

Susceptibilidad al tratamiento
Concentracin Inhibitoria mnima (MIC):
la < [] del antibitico que inhibe el crecimiento bacteriano luego de 18-24 h de incubacin

Concentracin bactericida mnima (MBM):

la <[] del antibitico que reduce el 99.9 % de las bacterias

Principios del tratamiento antimicrobiano

Terapia emprica, Seleccin del agente:
Tipo de infeccin:
Agente, gravedad, localizacin, donde fue adquirida. Conocer la susceptibilidad microbiana local

Caractersticas del paciente:

Edad, sexo, patologa intercurrente (edo inmunolgico, funcin renal, heptica). Embarazo

Caractersticas del medicamento:

liposolubilidad, unin a protenas, PM, efectos adversos, costo, etc

Vas de administracin
Oral- uso intestinal EV- IM Tpica Sitios especiales: SNC, ojo, etc

Terapia Racional
Basada en la farmacocintica y farmacodinamia Antibiticos bacteriostticos vs bactericidas Combinaciones de antibiticos:
Efecto sinrgico (cida+cida) Efecto antagnico (cida+estatico)

Antibiticos dependientes de concentracin:

Efecto > a > concentracin: Aminoglicosidos, quinolonas, quinupristin/dalfopristin

Terapia racional
Antibiticos dependientes de tiempo:
Efecto > dependiendo del tiempo que su [] este por encima del MIC: betalactamicos, macrolidos, clindamicina, etc

Efecto post antibitico

Tiempo que se demoran los microorganismos en alcanzar la fase logartmica de crecimiento bacteriano luego de transferencia de medio con antibitico a medio libre de antibitico

Efecto postantibiotico

Terapia racional
Naturaleza y severidad de la infeccin El antibitico de espectro mas restringido a los posibles agentes causales Infecciones severas: inicio inmediato (emprico). Combinaciones de antibiticos Se debe mantener el tratamiento durante al menos 72 horas luego de paciente afebril En ciertos casos la duracin es mayor (osteomelitis, endocarditis)

Categora del antimicrobiano y riesgo fetal. Embarazo y lactancia

Categora
A B

Descripcin
Sin riesgo para el feto Estudios no controlados muestran riesgo humano. Estudios en animales sugieren toxicidad potencial Toxicidad animal demostrada. Riesgo en humanos no definido Riesgo fetal presente, beneficios sobrepasan el riesgo Riesgo fetal presente, contraindicados en el embarazo

Droga

Beta lactamicos, cefalosporinas, aztreonam, clindamicina, eritromicina y azitromicina, metronidazol, sulfonamidas Cloranfenicol, fluoroquinolonas, claritromicina, trimetoprim, vancomicina, gentamicina, Tetraciclinas, aminoglicosidos (excepto genta)

D X

Cultivo y antibioticograma

Resistencia microbiana
Cuando las dosis mxima tolerada no modifica el crecimiento bacteriano Mecanismos:
Genticos: mutaciones espontaneas, transferencia de ADN Alteracin de molculas blanco Disminucin de la concentracin: >salida (bombas de eflujo), <entrada (alteracin de porinas) Inactivacin enzimtica

Profilaxis antibitica
Solamente en aquellos casos que el beneficio supere el riesgo
Pacientes con vlvulas cardiacas protsicas y procedimientos dentales Familiares cercanos de pacientes con tuberculosis y meningitis Pacientes sometidos a ciruga de intestino, ginecolgica, remplazo de cadera, etc

Complicaciones del tto

Hipersensibilidad
Tipo I: anafilaxis Tipo II: por anticuerpos Tipo III: por complejos inmunes Tipo IV: retarda

Toxicidad directa: ototoxicidad directa por aminoglicosidos Superinfecciones

FACTORES QUE ALTERAN LA EFECTIVIDAD

Presencia de PUS Hematomas-abcesos pH Anaerobiosis Riego sanguneo Cuerpo extrao (protesis): formacin de biocapas Microbios intracelulares

USO INADECUADO DE ANTIMICROBIANOS

Infecciones por virus Fiebre de origen no infeccioso:
Enfermedad autoinmune Neoplasia Alteraciones metablicas Hepatitis toxica

Dosificacin errnea Falta de informacin bacteriolgica

Desarrollo de resistencia y perdida del antibitico

CLASIFICACION SEGN ESPECTRO

Espectro reducido
Espectro Amplio Espectro mixto

Espectro de accin de algunos antimicrobianos

Clasificacin segn su mecanismo de accin

1) Inhibicin de la sntesis de pared celular y activacin de autolisinas. 2) Alteracin de la membrana citoplasmtica 3) Actan a nivel del citoplasma.

Visto de otra manera::::::::

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y
ACTIVAN AUTOLISINAS. A. BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactmicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina-Dalbavancin.

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
II. ALTERAN LA FISIOLOGA O ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA CITOPLSMICA. A. ANTIBACTERIANOS: 1. POLIMIXINAS. 2. DAPTOMICINA. B. ANTIFNGICOS: 1. POLINICOS 2. IMIDAZOLES 3. TRIAZOLES 4. EQUINOCANDINAS

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
III. ACTAN EN EL CITOPLASMA: A. INHIBIDORES DE SNTESIS DE PROTENAS. 1. IRREVERSIBLES: AMINOGLICSIDOS. 2. REVERSIBLES: a) MACRLIDOS e) GLICILCICLINAS b) CETLIDOS f) CLORANFENICOL c) LINCOSAMINAS g) OXAZOLIDINONAS d) TETRACICLINAS h) ESTREPTOGRAMINAS

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS (Continuacin III. Citoplasma)

B. INHIBIDORES DE GIRASAS DEL DNA: FLUOROQUINOLONAS. C. INHIBIDORES DE SNTESIS DE RNA: RIFAMICINAS. D. ANTIMETABOLITOS: TMP+SMX E. OTROS: METRONIDAZOL

Sitios de accin de antimicrobianos

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y
ACTIVAN AUTOLISINAS. A. BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactamicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina-Dalbavancin.

Historia de la Penicilina
1928, Alexander Fleming observa la inhibicin de un cultivo de S. aureus donde creca el hongo Penicillium notatum

Historia de la Penicilina
1940, se sintetiza por primera vez la penicilina para uso sistmico en Oxford, por Florey, Chain y Abraham. 1942, uso en el Ejercito americano Para 1950, se inicio la produccin a gran escala Nueva era en la historia de las enfermedades infecciosas

ESTRUCTURA QUIMICA DE LA PENICILINA

Anillo betalactamico Anillo Tiazolidina Cadena lateral R

Penicillium chrysogenum

Acido 6-aminopenicilanico sin precursores de la cadena lateral

Penicilinas semi-sinteticas: Espectro Susceptibilidad Cintica

Cuantificacin de las penicilinas

Penicilina G: Unidades internacionales (actividad especifica contenida en 0.6 ug de la sal sdica cristalina de Pen G).
1mg de Pen G sdica equivale a 1667 U 1mg de Pen G potsica equivale 1595 U

Penicilina semi-sintticas: mg /kg

Betalactamicos: mecanismo de accin

Betalactamicos: mecanismo de accin

Inhibicin de la sntesis de peptidoglicanos de la pared celular (semejanza estructural de Pen a la dalanil-d-alanina) por inhibicin de la transpeptidasa (PBP) Activacin de autolisinas Bacterias en fase de reproduccin rpida Efecto bactericida

Mecanismos de resistencia a los Betalactamicos

Modificacin del blanco:
PBP estructuralmente diferentes (Pseudomona) PBP de alto PM (por recombinacin homologa (S. pneumoniae), o adquiridas por transposones (S. aureus)

Disminucin de la permeabilidad: por las porinas (Pseudomona) Bombas de expulsin o de Eflujo: Pseudomona, E. coli, gonococo

Mecanismos de resistencia
Mecanismos enzimticos: Betalactamasas
Mecanismo mas frecuente de resistencia Poco selectivas por sustrato. Producidas por Gram + y Gram -. Codificadas en cromosomas o en plsmidos, constitutivas o inducibles

Mecanismos de resistencia a los Betalactamicos

Mecanismos de resistencia a los Betalactamicos

Bomba de eflujo

Mecanismos de resistencia
Cuatro clases de betalactamasas:
A: penicilinasas, cefalosporinasas y algunas carbapenenasas, betalactamasas de espectro extendido (ESBL) B: dependen del zinc, inhibe todos excepto aztreonam C: todas las cefalosporinas D: cloxacilina

Otros factores: prtesis, fase de la infeccin.

Presencia de pus, anaerobiosis y acides no afectan la accin de los Betalactamicos

Inhibidores de betalactamasas
Sulbactam, Clavulanato, Tazobactam
Ampicilina+Sulbactam: sultamicilina Amoxicilina+clavulanato Ticarcilina+clavulanato: timentin Piperacilina+tazobactam: tazopril

Tienen escasa actividad antimicrobiana Inactivan las betalactamasas, evitando la destruccin del antibitico (suicidas)

Inhibidores de betalactamasas
Mas activos contra betalactamasas codificadas por plsmidos (S. aureus) Pueden ser ineficaces contra betalactamasas cromosmicas inducidas en gram(Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter) En general, permiten ampliar el espectro del betalactamico que acompaan Combinaciones para uso oral y/o parenteral

Penicilinas: Clasificacin
PENICILINAS NATURALES:
Penicilina G: sodica, potasica, procainica, benzatinica Penicilina V

PENICILINAS SEMI-SINTTICAS.
Resistentes a la Penicilinasa (antiestafilococicas):
Oxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina

Amplio Espectro (aminopenicilinas):

Ampicilina, Amoxicilina

Espectro extendido (antipseudomonicas)

Ticarcilina, Piperacilina

+
ALCOHOL BENZLICO

CIDO 6-AP

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

METICILINA

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

OXACILINA

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

AMOXICILINA

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

PIPERACILINA

PENICILINA G

CIDO CLAVULNICO

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

SULBACTAM

Penicilina G. Espectro
Espectro reducido y mixto Incluye: cocos gram + (no S. aures), cocos gram -, bacilos gram + y gram (no enterobacteriaceas), anaerobios (no Bacteroides fragilis), espiroquetas. Ninguna Penicilina es activa contra amibas, plasmodios, rickettsias, hongos o virus

PENICILINA G
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS. ESPIROQUETAS.

CLASIFICACIN DE STREPTOCOCOS
( -Hemolticos):
Grupo A (Str. pyogenes) Grupo B (Str. agalactiae) Grupo C, F y G (semejantes al Str. pyogenes) Str. pneumoniae

(a-Hemolticos):

(a-Hemolticos o no agrupables)
Str. mutans Str. sanguis Str. salivarius Str. mitior Str. Milleri

Str. viridans
Str. Constellatus Str. Intermedius Str. anginosus

CLASIFICACIN DE STREPTOCOCOS
(a g-Hemolticos) (Grupo D)
Enterococos: E. faecalis E. faecium E. durans No Enterococos: Str. bovis Str. equinus

PENICILINA G
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

GRAM + COCOS
Str. PYOGENES*1a Str. PNEUMONIAE (Pen-S) *1a ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a

BACILOS
B. ANTHRACIS2da C. DIPHTHERIAE3ra DIPHTHEROIDES2da L. MONOCITOGENES3ra ERISIPELOTRIX*1a

Streptococo pneumoniae
Enfermedad, Grupo
Neumona Otitis Media Sinusitis Artritis Pen G-S (CIM< 0.1g/ml) Pen G-RI (CIM 0.1-- < 1.0)
Pen G-R (CIM 1.0 g/ml)

Recomendada
PENICILINA G AMOXICILINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA VANCOMICINA

Alternativa Tambin efectivos

CEF 1G3 Clindamicina Macrolido4 TMP-SMX Dalba, Carba, Doxi, Telitro, Clinda, LNZ, Q/D Vancomicina Teicoplanina FQ (GP)5

Teicoplanina FQ (GP)5

Meningitis Endocarditis Otras Infecciones Severas

Pen G-S

PENICILINA G

CTX o CFT

Pen G-RI

Pen-G (altas dosis) CTX o CFT VANCO

CTX o CFT + VANCO + RIF6

TEICO, Imipenem, Dapto, Dalba

Teico + RIF Imipenem Dapto, Dalba

Pen G-R

Enterococcus18 E. faecalis E. faecium

1. Sensible a Pen G y Gentamicina 2. Resistente a Pen G (P.asa+) sensible a Gentamicina 3. R. intrnseca a Pen G Sens a Genta 4. Sens. a Pen G Resistente a Gentamicina PEN G o AMP + GENTA. AM/SB + GENTAMICINA19 VANCO + GENTAMICINA19 VANCO + Gentamicina AM/SB + VANCO

PENICILINA G AMPICILINA Nitrofurantoina o Fosfomicina20 (ITU)

Ampicilina + VANCO Imipenem + VANCO

5. Resistente a Vanco Pen G y Gentamicina21.

Ningn tx TEICO: activa confiable22. Intentar contra el fenotipo LINEZOLID; Q/D23. Van-B24.

10 a 25 % de E. faecalis y 50% de E.faecium son Resistentes a altos niveles de Gentamicina. Pueden ser Sens a Estreptomicina. Daptomicina Tigeciclina Dalbavancin

PENICILINA G
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS GRAMCOCOS BACILOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS *1 P. MULTOCIDA *1 S. MONILIFORME *1

PENICILINA G
ESPECTRO ANTIMICROBIANO ANAEROBIOS ESTRICTOS GRAM +
COCOS PEPTOCOCOS*1a PEPTOESTREPTOCOCOS*1a

BACILOS CL. PERFRINGES*1a CL. TETANI*1a

BACILOS GRAM F. NUCLEATUM*1a P. MELANINOGENICUS EIKENELLA CORRODENS*1a

ANAEROBIOS
Recomendado (s) Alternativas Clindamicina DOXI DOXI Tambin efectivo (s)
VANCO, DOXI, ERITRO TIC o PIP, Cefoxitina CARB, ERITRO, CLOR

Strept. Anaerobios PENICILINA-G Clostridium perfringes Clostridium tetani Cl. difficile Bacteroides fragilis
Eikenella corrodens PENICILINA-G +/CLINDAMICINA PENICILINA-G METRONIDAZOL

IMP/MER/ERTA, ERITRO Bacitracina (oral) BL/IBL, CFX, CARB, TIGE

METRONIDAZOL (VO) VANCO (oral) METRONIDAZOL PENICILINA-G AMPICILINA, AM/CL PENICILINA-G CLINDAMICINA Clindamicina

TMP/SMX CEFOXITIN, CFT, LEVO, GATI, IMP/MER/ERTA MOXI DOXI Metronidazol CEF-1G
Cefoxitina, CARB
DOXI, CLOR, ERITRO/AZITRO

Fusobacterium nucleatum

Prevotella melaninognicus

CARBAPENEM METRONIDAZOL

TC-CL,CFX, Clindamicina

AM-SB, PIP-TZ

PENICILINA G
ESPECTRO ANTIMICROBIANO

ACTINOMICETOS ACTINOMICES ISRAELII*1a ESPIROQUETAS TREPONEMAS*1a LEPTOSPIRAS*1a BORRELIA BURGDORFERI 1 o 2 BORRELIA RECURRENTIS3a

Penicilina. Usos teraputicos

Infecciones por grmenes sensibles
Neumococos sensibles: Neumona, meningitis. Estreptococo pyogenes: muy sensible, faringitis estreptoccica, celulitis, choque toxico, fascitis necrotizante, neumona, artritis, meningitis, endocarditis Otros estreptococos: S. viridans, endocarditis, enterococos (pen o amp+genta) Anaerobios: excepto B. fragilis Meningococos: meningitis

Penicilina. Usos teraputicos

Sfilis: primaria, secundaria, latente, congnita, neurosifilis, sfilis cardiovascular, sfilis en el embarazo-. Actinomicosis Difteria: elimina edo de portador ntrax o carbunco Clostridios (gangrena gaseosa): Pen G + desbridamiento Listeriosis: Pen G o ampicilina

Penicilina. Usos teraputicos

Fiebre por mordedura de rata: Streptobacilus moniliformis Borreliosis de Lyme: tetraciclina es de eleccin, Pen G es alternativa en casos graves Erisipeloide: Erysipelothrix rhusiopathiae Pasteurela multocida: mordeduras de animales (gatos o perros) Profilaxis de la fiebre reumtica

PENICILINAS ANTIESTAFILOCOCCICAS

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

OXACILINA

Penicilinas antiestafilococcicas
Resisten la hidrolisis por penicilinasas del estafilococo Menos activas que Pen G contra otros microrganismos Su utilidad ha disminuido por la emergencia de estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), frente a todas la penicilinas y cefalosporinas (PBP de alto PM) En este caso, el antibitico de eleccin es Vancomicina

OXACILINA
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS. ESPIROQUETAS.

OXACILINA
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

GRAM + COCOS
S. AUREUS (MET-S)1 Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a

BACILOS
B. ANTHRACIS1a C. DIPHTHERIAEIIIa DIPHTHEROIDES*1a L. MONOCITOGENES*1a ERISIPELOTRIX1a

OXACILINA
ESPECTRO ANTIMICROBIANO ANAEROBIOS ESTRICTOS GRAM +
COCOS PEPTOCOCOS1a PEPTOESTREPTOCOCOS

BACILOS CL. PERFRINGES1a CL. TETANI1a

BACILOS GRAM F. NUCLEATUM1a P. MELANINOGENICUS1a EIKENELLA CORRODENS1a

GRAM + S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. pyogenes Str. bovis Str. viridans

PEN G NO NO + + ++ ++ + + ++ + +

OXACILINA SI (1) NO +/++ NO NO

Str. agalactiae Str. pneumoniae (Pen-S)

Enterococo (Vanco-S) ANAEROBIOS: Peptoestreptococo

++ + + ++ + +
+++ ++ + +

NO +/++
NO +/++

Stafilococo aureus
GRUPO
1.- Sensible a Meticilina (MET-S) u (OXA-S)

Recomendada
OXACILINA (Parenteral)

Alternativa
CEF 1-G3 Vanco o Teico Clindamicina. Clindamicina50, LNZ8, Dalba Teicoplanina, LNZ8, Q/D, Dapto, Dalba Teico,LNZ8, Q/D, Dapto, Dalba.

Tambin efectivos
BL/IBL o Carbapenmicos Macrlido4, FQ (GP)5 o TMP/SMX7, LNZ, Q/D, Dapto, Dalba, RIF6.

Infeccin leve 2MET-R Adquirido en a moderada. la comunidad

Infeccin severa

TMP-SMX (D.C.)7 DOXI o MINO 9 + RIF6 VANCOMICINA

MET-R (Nosocomial) 3.- Resistencia Intermedia a VANCO (VISA) (CIM: 16 g/ml) 4.- Alto nivel de Resistencia a VANCO (HRSA) (CIM : 64 g/ml)

VANCOMICINA

Doxi o Mino9, Tige TMP-SMX7, RIF6, Novob6 Doxiciclina o Minociclina9, Tigeciclina TMP-SMX7 Rifampicina6

OXA + VANCO Oxa + Teico LINEZOLID8 Q/D Dapto, Dalba, FQ (GP)5 LNZEZOLID8 Q/D Daptomicina Dalbavancina

X
X
MECANISMO DE ACCIN OXACILINA+VANCOMICINA

AMINOPENICILINAS

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

AMOXICILINA

Aminopenicilinas
Espectro amplio y mixto Gram + y gram-, cocos y bacilos, H. influenzae, enterobacteriaceas (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella). Anaerobios (no B fragilis). Helicobacter pylori Ampicilina mas activa que Pen G contra Enterococos y Listeria

Aminopenicilinas
Unidos con sulbactan o clavulanato amplan su espectro de actividad tiles VO y parenteral. Amoxicilina se absorbe mas que ampicilina

AMP AMX
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS. ANAEROBIOS ESTRICTOS. ACTINOMICETOS.

AMP - AMX
ESPECTRO ANTIMICROBIANO AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

GRAM + COCOS
Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) *1a ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a

BACILOS
B. ANTHRACIS C. DIPHTHERIAEIIIa DIPHTHEROIDES2da L. MONOCITOGENES*1a ERISIPELOTRIX*1a

AMP - AMX
AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS COCOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS

GRAM-

BACILOS
SALMONELLA SHIGELLA

P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI P. MIRABILIS 1

H. INFLUENZAE (AMP-S) 1

AMP - AMX
ESPECTRO ANTIMICROBIANO ANAEROBIOS ESTRICTOS GRAM +
COCOS PEPTOCOCOS PEPTOESTREPTOCOCOS

BACILOS CL. PERFRINGES CL. TETANI

BACILOS GRAM F. NUCLEATUM P. MELANINOGENICUS EIKENELLA CORRODENS

GRAM +

PEN G

AMP/AMOX

S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. pyogenes Str. bovis Str. viridans Str. agalactiae Str. pneumoniae (Pen-S) Enterococo (Pen-S)

NO NO ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++

NO NO +++ +++ +++ +++ +++ ++++

Enterococcus18 E. faecalis E. faecium

1. Sensible a Pen G y Gentamicina 2. Resistente a Pen G (P.asa+) sensible a Gentamicina 3. R. intrnseca a Pen G Sens a Genta 4. Sens. a Pen G Resistente a Gentamicina PEN G o AMP + GENTA. AM/SB + GENTAMICINA19 VANCO + GENTAMICINA19 VANCO + Gentamicina AM/SB + VANCO

PENICILINA G AMPICILINA Nitrofurantoina o Fosfomicina20 (ITU)

Ampicilina + VANCO Imipenem + VANCO

5. Resistente a Vanco Pen G y Gentamicina21.

Ningn tx TEICO: activa confiable22. Intentar contra el fenotipo LINEZOLID; Q/D23. Van-B24.

10 a 25 % de E. faecalis y 50% de E.faecium son Resistentes a altos niveles de Gentamicina. Pueden ser Sens a Estreptomicina. Daptomicina Tigeciclina Dalbavancin

GRAM + B. Anthracis C. Diphtheriae Diphtheroides (Jeikeium) L. Monocitogenes E. Rhusiopathiae

PEN G ++++ +++ +++ +++ ++++

AMP/AMOX +++ +++ +++ ++++ +++

ANAEROBIOS

PEN G

AMP/AMOX

Peptococos Peptoestreptococo Cl. perfringes Cl. tetani Cl. difficile E. corrodens F. nucleatum P. melaninogenicus B. fragilis A. israelii

++++ ++++ ++++ ++++ NO ++++ +++ ++++ NO ++++

+++ +++ +++ +++ NO +++ +++ ++ NO +++

GRAM
ENTEROBACTERIACEAS

PEN G
NO NO NO NO ++++ ++++ NO

AMP/AMOX
SI SI SI SI +++ +++ SI

E. coli (AMP-S) P. mirabilis Salmonella Shigella Otros Gram (-): P. multocida S. moniliforme H. influenzae (AMP-S)

Usos de las aminopenilicinas

Infecciones respiratorias superiores: otitis, sinusitis, bronquitis por S. pyogenes, neumococos, haemophilus (amp. Sens) Infecciones urinarias no complicadas (E. coli) Meningitis por neumococo (resistencia frecuente), meningococo y listeria son muy sensibles (combinado) Salmonelosis: elimina estado de portador

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

TICARCILINA

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

PIPERACILINA

Penicilinas Antipseudomonas
tiles contra Pseudomonas y otros gram Solo uso parenteral Piperacilina incluye: Pseudomonas, enterobactereaceas ( no productoras de betalactamasas), bacteroides, Enterococo faecalis. Combinada con tazobactan tienen el espectro mas amplio de todas las penicilinas Ticarcilina combinada con clavulanico

TICARCILINA
GRAM + COCOS
Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO Str. BOVIS Str. VIRIDANS Str. AGALACTIAE

BACILOS
B. ANTHRACIS C. DIPHTHERIAE DIPHTHEROIDES L. MONOCITOGENES ERISIPELOTRIX

TICARCILINA
COCOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS

GRAM-

BACILOS
SALMONELLA SHIGELLA

P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI P. MIRABILIS 1 P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI

PS. AERUGINOSA 1 (+ TOBRA o CIP) H. INFLUENZAE (AMP-S)

PIPERACILINA
GRAM + COCOS
Str. PYOGENES Str. PNEUMONIAE (Pen-S) ENTEROCOCO*1a Str. BOVIS*1a Str. VIRIDANS*1a Str. AGALACTIAE*1a

BACILOS
B. ANTHRACIS C. DIPHTHERIAEIIIA DIPHTHEROIDES*1a L. MONOCITOGENES*1a ERISIPELOTRIX

PIPERACILINA
COCOS GRAMBACILOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI SALMONELLA P. MIRABILIS 1 SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI K. PNEUMONIAE E. AEROGENES S. MARCESCENS PS. AERUGINOSA 1 (+ TOBRA o CIP) H. INFLUENZAE (AMP-S)

COMPARACIN DE ESPECTROS
PEN G - AMP/AMX TIC - PIP

PENICILINA G
AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS COCOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS 1

GRAM-

BACILOS

P. MULTOCIDA 1 S. MONILIFORME 1

AMP - AMX
AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS COCOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS

GRAM-

BACILOS
SALMONELLA SHIGELLA

P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI P. MIRABILIS 1

H. INFLUENZAE (AMP-S) 1

TICARCILINA
AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS COCOS GRAMBACILOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI P. MIRABILIS 1 P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI SALMONELLA SHIGELLA

PS. AERUGINOSA 1 (+ TOBRA o CIP) H. INFLUENZAE (AMP-S)

PIPERACILINA
AERBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS COCOS GRAMBACILOS
N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE N. MENINGITIDIS P. MULTOCIDA S. MONILIFORME
E. COLI SALMONELLA P. MIRABILIS 1 SHIGELLA P. VULGARIS C. DIVERSUS P. STUARTII M. MORGAGNI K. PNEUMONIAE E. AEROGENES S. MARCESCENS PS. AERUGINOSA 1 (+ TOBRA o CIP) H. INFLUENZAE (AMP-S)

CIM90 (g./ml.)

AMP
E. faecalis L. monocitgenes Enterobacteriaceas E. coli (AMP-S) P. mirabilis Klebsiella E. cloacae 3 3 200 >500 1.5 0.5

TIC
50 4 6 3 400 50

PIP
1.5 0.5 10 0.8 6 3

S. marcescens
P. vulgaris C. diversus P. stuartii M. morgagni Salmonella Shigella

>500
>500 >100 >500 200 1.5 1.5

100
12 12 12 25 3 3

25
12 6 6 6 3 6

Ps. aeruginosa

>500

12

CINETICA DE LAS PENICILINAS NATURALES

PENICILINA G No es estable en medio acido. Pen G sodica, potasica: Uso EV. T de 30

min. Uso en infusion continua o bolos c/3-4h Procainica-benzatinica: formas de deposito, uso IM.

PENICILINA V Uso oral

PENICILINA G

VAS DE ADMINISTRACIN DE PENICILINAS

ANTIBITICO % DE INTERF. DE ADM. ABSORCIN LOS PARENTERAL ORAL ALIMENTOS 0 60 30 No se usa NO SI SI NO SI

PENICILINA G PENICILINA V OXACILINA

CLOXACILINA
DICLOXACIL. FLUCLOXACIL AMPICILINA AMOXICILINA TICAR/PIPER

40-50
50 40 40 75 0

SI
SI SI SI NO No se usa

SI
SI SI SI SI SI

Distribucin y excrecin
Amplia distribucin: hgado, bilis, rin, semen, liquido sinovial, linfa, intestino 60% unida a protenas plasmticas Penetracin a SNC: solo en inflamacin (5%) Excrecin renal hasta 90% de la dosis, por filtracin (10%) y secrecin tubular (90%). Disminuida en RN y ancianos T1/2 se prolonga en IR y heptica.

Caractersticas farmacocinticas

Reacciones adversas a las penicilinas: HIPERSENSIBILIDAD

Efecto adverso mas frecuente Causa mas comn de alergia medicamentosa Incidencia global: de 1 a 10% Puede ser cruzada con otros betalactamicos Puede aparecer a cualquier dosis y sin antecedente de exposicin previa Inducidas por compuesto original y sus productos de degradacin (haptenos) Mas frecuentes en individuos atpicos

HIPERSENSIBILIDAD
En orden de frecuencia
Exantema maculopapular Urticaria Fiebre Broncoespasmo Vasculitis Enf del suero Dermatitis exfoliativa Sindrome de Stevens-Johnson Anafilaxia

Reacciones adversas
5% de los pacientes

desarrollar una reaccin de

hipersensibilidad (cido peniciloico). Rash - reaccin ms comn. 50% no tiene rash recurrente. Ampicilina provoca rash en 50-100% de los pacientes con mononucleosis.

PENICILINA G

DETERMINANTES MAYORES: fraccin peniciloil

PENICILOIL-POLI-LISINA (PPL)

MEZCLA de DETERMINANTES MENORES (MDM)

Clasicacin de las reacciones a la Penicilina

Clasificacin Tiempo de inicio < 1h Mediador (es) Ac. IgE penicilino especficos Signos clnicos Necesidad de prueba cutnea SI Comentarios

Inmediata (reaccin tipo I)

Anafilaxis: hipotensin, edema larngeo, sibilancia, angioedema, urticaria, Steven-Johnson

Ms con la administracin parenteral que con la oral, mortalidad 1:50.000-1:100.000 de los tratamientos. Algunas reacciones ocurren entre 1-72 h mediadas por IgE.

Tarda Tipo II Tipo III

> 72h IgG Complem. IgG, IgM Hemlisis, Trombocitopenia Enfermedad del suero, dao tisular Dermatitis de contacto > 72h Usualm. Rashes maculopapulares o morbiliformes NO NO IgE no est involucrado Complejos inmunes se alojan en el tejido; fiebre por frmacos

Tipo IV Otros (idioptico)

NO NO 1 a 4 % de todos los pacientes que reciben Penicilina

HIPERSENSIBILIDAD
INMEDIATAS: < 20 MIN. (< 0.5%) (IgE)
ANAFILAXIS (0.004%-0.04%) MORTALIDAD 0.001% (DE LOS CASOS DE ANAFILAXIS)
HIPOTENSIN SEVERA Y MUERTE RPIDA BRONCOCONSTRICCIN CON ASMA SEVERA ANGIOEDEMA DE VAS AEREAS SUPERIORES ARRITMIAS Y SHOCK CARDIOGNICO DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS Y VMITOS

URTICARIA EDEMA ANGIONEURTICO

HIPERSENSIBILIDAD
ACELERADAS Y TARDAS: > 20 MIN. HASTA 7-15 DAS (HASTA 8%)
ENFERMEDAD DEL SUERO VARIOS RASHES (MACULAR, PAPULAR, MORBILIFORME) DERMATITIS EXFOLIATIVA. SINDROME DE ARTRALGIA RECURRENTE

OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LAS PENICILINAS

VIA ENDOVENOSA:
EMBOLIA PULMONAR: ( G-PROCANICA, G-BENZATNICA) NEUROTOXICIDAD CENTRAL. HIPERNATREMIA.(PEN-G-AMP-TIC-PIP) HIPERPOTASEMIA: (PEN-G). Vigilar en IRC ELEVACIN DE LAS TRANSAMINASAS, TROMBOCITOPENIA/NEUTROPENIA: (PEN ANTIESTAFILOCOCICAS) ALTERACIONES DE LA COAGULACIN: (PEN ANTI-PS. AERUGINOSA)

EFECTOS ADVERSOS DE LAS PENICILINAS (CONT.)

VIA INTRAMUSCULAR:
TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Y S.N.C.: (G-PROCANICA). DOLOR, ERITEMA, INDURACIN, ABSCESO: (G-BENZATNICA)

VIA ORAL:
RASH: (AMP/AMX), (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ALOPURINOL) SUPERINFECCIN: (AMP)

COLITIS INDUCIDA POR ANTIBITICOS

AMPICILINA, SULTAMICILINA, CEFOPERAZONA, CLINDAMICINA, TETRACICLINA. ETIOLOGA: CLOSTRIDIUM DIFFICILE ESTAFILOCOCOS ENTEROCOCOS CNDIDA TRATAMIENTO: SUSPENDER ANTIBITICO LQUIDOS Y ELECTROLITOS NO USAR ANTIDIARREICOS METRONIDAZOL O VANCOMICINA ORAL. NISTATINA ORAL.

INTERACCIONES

INTERACCIONES IN VITRO
Penicilina G :
ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. A pH 5.5 a 6.5 es estable slo durante 12 horas. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Cefalosporinas, Vancomicina, Polimixina, Anfotericina B, Aminoglicosidos, Tetraciclinas, Clindamicina, Sulfonamidas. No Antimicrobianos: cido Ascrbico, Aminofilina, Barbitricos, Bicarbonato, Clorfeniramina, Complejo B, Fenitoina, Heparina.

INTERACCIONES IN VITRO
Ampicilina:
ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. Es estable en : * Dextrosa al 5%, solo 4 horas, hasta 2 mg/ml. * En solucin fisiolgica, 8 horas, hasta 30 mg/ml. * En agua destilada, solo 1 hora. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Aminoglicsidos,Tetraciclinas, Cloranfenicol, Polimixinas,Clindamicina. No Antimicrobianos: Adrenalina, Noradrenalina, Barbitricos, Cloropromacina, Succinilcolina, Hidrolizados de Proteinas.

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y
ACTIVAN AUTOLISINAS. A. BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactamicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina-Dalbavancin.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA

Inhibidores de betalactamasas
Acido Clavulnico + Amoxicilina (Augmentin) Sulbactam + Ampicilina (Sultamicilina) Acido Clavulnico + Ticarcilina (Timentn) Tazobactam + Piperacilina (Tazopril) Sulbactam + Cefoperazona (Sulperazona)

CLASIFICACIN DE -LACTAMASAS*
Grupo Tipo de enzima 1 2a 2b 2be 2br 2c 2d 2e 2f 3 Cefalosporinasa Penicilinasa Amplio-espectro Espectro-extendido Resistente a IBL Carbenicilinasa Cloxaxilinasa Cefalosporinasa Carbapenemasa Metaloenzimas Clase molecular C A A A A A DoA A A B No de Ejemplo enzimas 53 20 16 38 9 15 18 19 3 15 E. cloacae S. aureus, Citrobacter TEM-1, TEM-2, SHV-1 TEM-3, TEM-5, SHV-2 TEM-30, TRC-1 PSE-1, CARB-3, BRO-1 OXA-1/7, PSE-2 P. vulgaris, B. fragilis E. Cloacae S. Maltophilia

Penicilinasa

B. cepacia, Ps. aeruginosa

*Bush K., Jacoby G., Medeiros A. 1995

CLASIFICACIN DE -LACTAMASAS*
Clase molecular A Tipo de enzima Penicilinasas Cefalosporinasas Carbapenemasas BLEE Hidrolisan a todos los -Lactmicos (excepto Aztreonam) Cefalosporinasas (P99) Cloxacilinasas Inactivada por: CLV > TZB >SB

No existen inhibidores. Dependientes de Zn TZB >>>> SB (CLV inactiva) TZB > CLV > SB

C D
*Bush K. 2001

CIDO CLAVULNICO

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

SULBACTAM

PATGENO

AMP/AMX 256 256 256 64 16 128 >256 128 >256 >256 32 >128

S. aureus (MET-S) S. aureus (MET-R) S. epidermidis (MET-S) H. influenzae (AMP-R) M. catarrhalis N. gonorrhoeae E. coli (AMP-R) Klebsiella pneum. P. mirabilis P. vulgaris B. fragilis Enterobacter, Citrobacter, Serratia, y Ps. aeruginosa

AM/SB AM/CL 1.0 16.0 2.0 0.5 0.25 16.0 8.0 4.0 4.0 2.0 0.3 >128

AMP-AMX S. aureus (MET-S) E. faecalis M. catarralis R S/R R

SULTA-AUGM S S S (1)

E. coli
P. mirabilis K. pneumoniae P. vulgaris P. rettgeri M. morgagni S. tiphy S. disenteriae E. cloacae

S/R
S/R R R R R S/R S/R R

S
S S S S S S S R

C. diversus
S. marcescens Ps. aeruginosa H. influenzae

R
R R S/R

R
R R S (1)

B. fragilis

TICARCILINA

TIMENTIN

S. aureus (MET-S) E. faecalis L. monocitogenes

M. catarralis E. coli P. mirabilis P. vulgaris

R R R
R S/R S/R S

S R R
S S S S

P. rettgeri
M. morgagni C. diversus S. tiphy S. disenteriae E. cloacae K. pneumoniae S. marcescens Ps. aeruginosa H. influenzae B. fragilis

S
S S S/R S/R R R R S S/R R

S
S S S S S S S S S S

PIPERACILINA S. aureus (MET-S) E. faecalis M. catarralis E. coli R S/R R S/R

TAZOPRIL S S S S

P. mirabilis
P. vulgaris P. rettgeri M. morgagni C. diversus S. tiphy S. disenteriae E. cloacae

S/R
S S S S S/R S/R S

S
S S S S S S S

K. pneumoniae
S. marcescens Ps. aeruginosa H. influenzae B. fragilis

S
S S S R

S
S S S S

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y
ACTIVAN AUTOLISINAS. A. BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactamicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina-Dalbavancin.

Cephalosporium acremonium

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS ESTRUCTURA QUIMICA

CIDO 7-AMINOCEFALOSPORNICO (7-AC)

CLASIFICACIN DE CEFALOSPORINAS
GENERACIN 1 PARENTERAL T (h) ORAL/PARENTERAL T (h) ORAL T (h)

Cefalotina (SLO EV) (0.6) Cefalexina (1.0) Cefazolina (1.8) Cefradina (1.1) Cefadroxilo (1.5)

2
3

Cefuroxima (1.3) Cefoxitina (0.8)

Cefotaxima (1.5) Ceftriaxona (8.0) Ceftazidima (1.9) Cefoperazona (2.1) Cefepima (SLO EV) (2.0) Ceftibuten (2.4)

Cefaclor (0.8) Cefprozil (1.5)

Cefixima (3.1) Cefpodoxima (2.3) (Proxetil)

 TODAS LAS CEFALOSPORINAS SON DE AMPLIO ESPECTRO Y DE ESPECTRO MIXTO.

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Las Cefalosporinas de 1G tienen mayor actividad contra Gram + aerbicos/facultativos. Se refiere especialmente a su actividad contra S. aureus y S. epidermidis ( MET-S). En realidad algunas de 2 y 3 G son mas activas contra otros Gram + sensibles.

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

A medida que se avanza en las
generaciones se amplia el espectro y aumenta la actividad contra gram (-) aerobios y facultativos (neisserias, moraxella, haemophylus, enterobacteriaceas, etc.).

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

La actividad sobre ANAEROBIOS en general es pobre, con excepcin de la CEFOXITINA (2G), la cual incluye adems el B. fragilis. Esta actividad es superada por:

Contra Gram+: PEN-G y AMP Contra B. fragilis: METRONIDAZOL, IMIPENEM, MEROPENEM, TAZOPRIL, TIMENTIN, SULTAMICILINA, CLINDAMICINA Y CLORANFENICOL.

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

CEFOTAXIMA Y CEFTRIAXONA (3G), en general tienen un espectro similar. Actividad contra Ps. Aeruginosa: en 3G solo CEFTAZIDIMA Y CEFOPERAZONA, siendo la primera mucho mas activa. Cuando se trata de cepas productoras de BLEE la ms activa es CEFEPIMA (4G). TICARCILINA O PIPERACILINA logran mayor sinergia con los Aminoglicsidos.

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

CEFTRIAXONA (3G) es considerada como la de mayor actividad contra: - Str. Pneumoniae (Pen-R) 1 (neumona, artritis, sinusitis, otitis) (o CEFOTAXIMA) N. gonorrhoae 1 , N. meningitidis. H. influenzae 1 (o CEFOTAXIMA) S. typhi 1 H. ducreyi 1 B. burdorgferi 1 (estadio 2)

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA (3G) 1 Eleccin en neumona, artritis, sinusitis, otitis por: Str. pneumoniae (Pen- R) H. influenzae (Amp-R) En caso de meningitis debe agregarse VANCO o TEICO, + RIFAMPICINA

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

CEFEPIMA (4G), amplio espectro de actividad comparado con 3era generacin, mayor estabilidad ante hidrolisis por plsmidos y betalactamasas inducidas por cromosomas, pero no contra betalactamasas KPC clase A (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa).

CEFALOSPORINAS ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Amplio y mixto. A mayor generacin, menor actividad sobre S. aureus (MET-S) y mayor sobre gram- aerobios y facultativos. Las de mayor actividad sobre Ps. aeruginosa son Ceftazidima (+++) y Cefoperazona (+). La de mayor actividad sobre anaerobios es la Cefoxitina. Reservar Cefepime para infecciones graves en pacientes hospitalizados

Ninguna Cefalosporina es activa contra:

S. aureus y S. epidermidis MET-R Enterococos B. anthracis C. jeikeium Listeria monocytogenes Legionella pneumophila Xanthomonas maltophilia Campylobacter jejuni Clostridium difficile. Enterobacteriacea productoras de KPC

Mecanismos de resistencia
Hidrolisis por betalactamasas (para las 2G y 3G inducidas por plsmidos o cromosmicamente por Enterobacter, Citrobacter freundii, Morganella, Serratia, Providencia y Pseudomona)= resistencia a todas las 3G. Cefepime es pobre inductora de estas betalactamasas, pero susceptible a hidrolisis por KPC y metalobetalactamasas

Incapacidad del antibitico de llegar a su sitio de accin

Alteraciones en la PBP (neumococos resistentes a 3G)

1G ESPECTRO ANTIMICROBIANO
AEROBIOS Y FACULTATIVOS GRAM+
S. AUREUS (MET-S) STR. PYOGENES STR. PNEUMONIAE STR. VIRIDANS STR. AGALACTIAE C. DIPHTHERIAE

GRAM E. COLI P. MIRABILIS KLEBSIELLA

ANAEROBIOS
PEPTOCOCOS, PEPTOSTREPTOCOCOS F. NUCLEATUM E. CORRODENS

GRAM + S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. pyogenes Str. bovis

AMP/AMX NO NO +++ +++

CEF. 1G SI NO +/+ + NO

Str. viridans Str. agalactiae

Str. pneumoniae (Pen-S)

+++ +++
+++

+/+ + +/+ +
+/+ +

Enterococos

++++

NO

GRAM + B. Anthracis C. Diphtheriae Diphtheroides (Jeikeium)

AMP/AMX +++ +++ +++

CEF 1G NO + NO

L. Monocitogenes E. Rhusiopathiae

++++ +++

NO NO

ANAEROBIOS Streptococo spp Peptococos Peptoestreptococo Cl. perfringes Cl. tetani Cl. difficile E. corrodens F. nucleatum

AMP/AMX +++ +++ +++ +++ +++ NO +++ +++

CEF 1G + + + NO NO NO + +

P. melaninogenicus B. fragilis
A. israelii

++ NO
+++

NO NO
NO

GRAM
ENTEROBACTERIACEAS

AMP/AMX
SI SI SI SI NO +++ +++ SI

CEF 1G
SI SI NO NO SI NO NO NO

E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella K. pneumoniae Otros Gram -: P. multocida S. moniliforme H. influenzae

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Bacteria 1G 2G 3G 4G Cefazolina Cefuroxima Cefotaxima Cefepima

Gram + S. Aureus (MET-S) Str. pyogenes S.Pneumoniae (Pen-S) Str. viridans Str. agalactiae C. diphtheriae

+++ + + + + +

++ ++ ++ ++ ++ ++

+ +++ +++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++ +++ +++

Bacteria Gram N gonorrhoeae N meningitidis M. catarrhalis E. coli P. mirabilis K pneumoniae Enterobacter P. vulgaris P. rettgeri M. morgagni Serratia C. diversus Salmonella

1G Cefazolina

+ + +

2G 2G 3G Cefuroxima Cefoxitina Cefotaxima +++ +++/CTX ++ ++++ o CTX +++ ++++ ++ ++ ++++ ++ ++ ++++ ++ ++ ++++ ++++ ++ ++++ ++ ++++ ++ ++++ ++ ++++ ++++ +++/CTX

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Bacteria 1G Cefazolina 2G Cefuroxima 2G Cefoxitina 3G Cefotaxima

Anaerobios
Peptoestreptococos

Cl. perfringes Cl. tetani F. nucleatum

P. melaninogenicus

+ + + +

+++ +++ +++ +++ +++ +++

+ + + +

B. fragilis

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Bacteria 1G Cefazolina 2G Cefuroxima 3G Cefotaxima 4G Cefepima

Otros GRAM Ps. aeuruginosa Ceftazidima Ceftazidima

Acinetobacter H. influenzae H. ducreyi Espiroquetas

B. burdorgferi

++

+++
Ceftriaxona

++++ ++++ ++++ ++++ ++++

Ceftriaxona

PATGENO CEFOPERAZONA E. coli 43 Klebsiella 18 Enterob. Cloacae 60 Serratia 37 P. Mirabilis 45 Provid. Stuartii 16 Citrobacter 51 Ps. Aeruginosa 17 Acinet. Calcoacet. 31 Bact. Fragilis 100

SULPERAZONA 3 8 17 12 3 9 15 13 1 13

CEFALOSPORINAS PRIMERAS ELECCIONES

1G: Profilaxis quirrgica de intervenciones selectivas de ciruga torcica, de cabeza y cuello, gastroduodenales y biliares, histerectomas, prdidas gestacionales del 2do trimestre, traumas: Cefazolina. 2G: H.influenzae: (otitis media, sinusitis, neumona): Cefuroxima.

CEFALOSPORINAS PRIMERAS ELECCIONES

Str.pneumoniae (Pen-R): (neumona, otitis, sinusitis, artritis): CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA Str.pneumoniae (Pen RI, Pen R): (endocarditis, meningitis): CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA +VANCO o TEICO RIFAMPICINA
N.gonorrhoeae: CEFTRIAXONA O CEFIXIMA, o CIPROFLOXACINA o LEVOFLOXACINA M.catarrhalis: 2G: CEFACLOR O CEFUROXIMA, 3G: CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA, o AM-SB, o AM-CL, o TMP-SMX Acinetobacter: CEFTAZIDIMA + FLUOROQUINOLONA, o IMP/MER, o AMK + FLUOROQ. Enterobacteriaceas: E. coli, K. pneumoniae: 1G, 2G o 3G Klebsiella (Resist a 3G y AZT), Enterobacter, C.freundii: CEFEPIMA o CARBAPENEMICO C. koseri (C.diversus): 3G (+ AMINOGLICSIDO: men. neonatal) Serratia marcescens: 3G o FLUOROQUINOLONA Proteus vulgaris: 3G o FLUOROQUINOLONA Morganella morganii: 3G o FLUOROQUINOLONA P. stuartii, P. rettgeri: CEFEPIMA o CARBAPENEM+ AMIKACINA Salmonella typhi: CEFTRIAXONA o FLUOROQUINOLONA

CEFALOSPORINAS PRIMERAS ELECCIONES

III-G Otros bacilos gram -: Ps aeruginosa: (CISTITIS): Ceftazidima o (Cefepima 4G) Ps aeruginosa: (NEUMONA, MENINGITIS, BACTERIEMIA): Ceftazidima o (Cefepima 4G) + (TOBRA o CIPRO) Acinetobacter: Ceftazidima + FQ H.influenzae: (OT. MEDIA, SINUSITIS, NEUMONA): 2G o 3G H.influenzae: (MENINGITIS, EPIGLOTITIS): Ceftriaxona o Cefotaxima H. ducreyi: Ceftriaxona o Azitromicina Espiroquetas: B. burdorgferi: (MENINGITIS, CARDITIS): Ceftriaxona

CEFALOSPORINAS PRIMERAS ELECCIONES

IV-G: Cefepima Klebsiella resistente a 3G Enterobacter C. freundii Providencia rettgeri Providencia stuartii
Pseudomona aeruginosa

Resistentes a III-G por produccin de BLEE (KPC, TEM3, TEM10)

CLASIFICACIN Y FARMACOCINTICA
Generacin V. de Adm. T Intervalo LCR Exc. (h) dosis (h)

1G Cefalotina EV 0,6 Cefazolina IM-EV 1,8 Cefadrina O-IM-EV 1,1 Cefadroxilo O-IM-EV 1,5 Cefalexina O-IM-EV 0,9

4 8 6 12 6

renal renal renal renal renal

CLASIFICACIN Y FARMACOCINTICA Generacin V. de Adm. T Intervalo LCR Exc. (h) dosis (h) (g/ml) 8 6 8 12 1,7 renal renal renal renal

2G Cefuroxima IM-EV 1,7 Cefoxitn IM-EV 0,7 Cefaclor Oral 0,7 Cefprozil Oral 1,3

Generacin
3G Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefoperazona Ceftibuten Cefixima Cefpodoxima

V. de T Interv LCR Excrec. Adm. (h) dosis (g/ml) IM-EV IM-EV IM-EV IM-EV
O-IM-EV

Oral Oral

1,1 4-8 5,6-44 renal 8,0 12-24 1,2-39 biliar ++ 1,8 8-12 0,5-30 renal 2,1 12-24 biliar+++ 2,0 12 renal 3,5 12-24 renal 2,2 12 renal

CLASIFICACIN Y FARMACOCINTICA Generacin V. de Adm. EV T Intervalo LCR Exc. (h) dosis (h) (g/ml) 2,0 12 SI renal

4G
Cefepima

CEFALOSPORINAS CINTICA

DISTRIBUCIN: Alcanzan concentraciones efectivas en L.C.R. 3G: Cefotaxima Ceftriaxona. Ceftazidima 4G: Cefepima. Altas concentraciones en bilis: 3G : Cefoperazona Ceftriaxona

CEFALOSPORINAS CINTICA

METABOLISMO:
La mayora no son metabolizadas. Las que poseen un radical acetilo en posicin R2 son parcialmente desacetiladas originando metabolitos activos de t ms larga. Ej: Cefalotina y Cefotaxima.

CEFALOSPORINAS CINTICA

EXCRECIN:
La mayora de las Cefalosporinas son excretadas inalteradas por el rin (filtracin y secrecin tubular). Algunas son excretadas en alto porcentaje por va biliar: CEFOPERAZONA (75%) CEFTRIAXONA (45%).

CEFALOSPORINAS
EFECTOS ADVERSOS

IRRITACIN DE MUSCULO O VENA (FLEBITIS): efecto adv. ms frecuente. HIPERSENSIBILIDAD: cruzada entre s y con otros -Lactmicos. (Ceftazidima especialmente con Aztreonam) NEFROTOXICIDAD: solas no. Mayor riesgo en deshidratacin, IR, hipokalemia, y si se administran otras drogas nefrotxicas. SUPERINFECCIONES: Cndida, enterococo, Cl. difficile.

CEFTAZIDIMA

AZTREONAM

CEFALOSPORINAS
EFECTOS ADVERSOS

AUMENTO DE TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA. NEUTROPENIA TRANSITORIA. GI: Nauseas, vmitos, diarrea. EFECTO TIPO DISULFIRAM: CEFAMANDOL, CEFOPERAZONA.

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS
I. INHIBEN SNTESIS DE PARED CELULAR Y
ACTIVAN AUTOLISINAS. A. BETALACTMICOS: 1) Penicilinas 2) Inhibidores de b-lactamasas 3) Cefalosporinas 4) Carbapenmicos 5) Monobactamicos B. GLICOPPTIDO: Vancomicina. C. LIPOGLICOPPTIDOS: Teicoplanina-Dalbavancin

Streptomyces cattleya

Tienamicinas

CARBAPENEMICOS
IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM

ESTABILIDAD A DHP-1

ESTABILIDAD A DHP-1

Gram +
S. Aureus (Met-S)

IMIPENEM
+

S. Aureus (Met-R)
Str. A,B,C,G, Viridans E. faecalis E. faecium C. jeikeium

O
+ + O O

L. monocitogenes
GRAM Neisserias y Moraxella ENTEROBACTERIACEAS Ps. aeruginosa

+
+ + +

B. cepacia
S. maltophilia Acinetobacter H. influenzae ANAEROBIOS B. Fragilis y otros

O
O + + +

Gram +
S. Aureus (Met-S)

IMIPENEM
+

MEROPENEM
+

S. Aureus (Met-R)
Str. A,B,C,G, Viridans E. faecalis E. faecium C. jeikeium

O
+ + O O

O
+ +/O O

L. monocitogenes
GRAM Neisserias y Moraxella ENTEROBACTERIACEAS Ps. aeruginosa

+
+ + +

+
+ + +

B. cepacia
S. maltophilia Acinetobacter H. influenzae ANAEROBIOS B. Fragilis y otros

O
O + + +

+
O + + +

Gram +
S. Aureus (Met-S) S. Aureus (Met-R)

IMIPENEM
+ O

MEROPENEM
+ O

ERTAPENEM
+ O

Str. A,B,C,G, Viridans

E. faecalis E. faecium C. jeikeium L. monocitogenes GRAM Neisserias y Moraxella ENTEROBACTERIACEAS Ps. aeruginosa B. cepacia S. maltophilia Acinetobacter

+
+ O O + + + + O O +

+
+/O O + + + + + O +

+
+/O O + + + O O O O

H. influenzae
ANAEROBIOS B. Fragilis y otros

+
+

+
+

+
+

CARBAPENEMICOS PRIMERAS ELECCIONES

Acinetobacter: IMIPENEM O MEROPENEM. Ceftazidima + Fluoroquinolona Amikacina + Fluoroquinolona Klebsiella (R. a 3G y AZT): IMP/MER/ERTA o CFP E. cloacae y aerogenes: IMP/MER/ERTA o CFP Citrobacter freundii: IMP/MER/ERTA o CFP P. stuartii y rettgeri: IMP/MER/ERTA AMK CEFEPIMA AMK
ANAEROBIOS: Prevotella: IMP/MER/ERTA o METRONIDAZOL.

CARBAPENEMOS CINTICA
ANTIBITICO
Imipenem/ Cilastatina Meropenem

Va de Adm./ dsis
0.5-1 gr I.V. c/6-8h 0.5-1 gr I.V. c/8h Hasta 2 gr I.V. c/8h para meningitis 1 gr I.V./I.M.(lidocana) c/24h

t (h)
1 1

% LCR/Sangre

Excrecin

8.5 ~2

Renal Renal (bilis 3-300%) Renal

Ertapenem

21

CARBAPENEMOS EFECTOS ADVERSOS

IMIPENEM: Nauseas y vmitos 1 a 20% convulsiones (1.5%) especialmente en lesiones de S.N.C. e insuficiencia renal. Hipersensibilidad cruzada con otros -Lactmicos. Flebitis local.

CARBAPENEMOS EFECTOS ADVERSOS

MEROPENEM: Toxicidad similar a Imipenem pero menor incidencia de convulsiones (0.5%), Hipersensibilidad.
ERTAPENEM: Menor incidencia de convulsiones que Imipenem (0.5%) Diarrea (4.3%), flebitis (3.9%), nusea (2.9%), cefalea (2.1%), Hipersensibilidad.

Gram +
S. Aureus (Met-S)

IMIPENEM
+

CFT/CTX
+

PIP-TZ
+

S. Aureus (Met-R)
Str. A,B,C,G, Viridans E. faecalis E. faecium C. jeikeium

O
+ + O O

O
+ O O O

O
+ + O O

L. monocitogenes
GRAM Neisserias y Moraxella ENTEROBACTERIACEAS Ps. aeruginosa

+
+ + +

O
+ + O

+
+ + +

B. cepacia
S. maltophilia Acinetobacter H. influenzae ANAEROBIOS B. Fragilis y otros

O
O + + +

O
O + + O

O
O + + +

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