FOBIA SOCIAL

Rafael Gordillo y Leticia Muoz

Qu es la fobia social?
Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el paciente se expone a la observacin o el escrutinio de otras personas y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de manera que pueda resultarle humillante o embarazosa. Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por:

Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones que encierran cualquier posibilidad de examen, anlisis o evaluacin por parte de los dems. Una predisposicin a protegerse evitando afrontar las situaciones en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos defensivos destinados a que los dems no perciban lo que est sucediendo.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin)

CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayora de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en pblico, a hablar en pblico o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar. El temor a vomitar en pblico puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompaarse de una baja estimacin de s mismo y de miedo a las crticas. Puede manifestarse como preocupacin a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de miccin y a veces la persona est convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los sntomas pueden desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Pautas para el diagnstico

a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible. Incluye: Antropofobia. Neurosis social.

Qu es la fobia social?
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Una importante peculiaridad de la fobia social es la intensa ansiedad antes de que ocurran las situaciones temidas.

IMPORTANCIA CLNICA
El 4,5% de la poblacin adulta sufre Fobia Social. Origen: Etapa adolescente o preadolescente. Punto crtico: En torno a los 40 o 45 aos. La consideracin clnica de la fobia social est en relacin con el grado de interferencia en la vida diaria de la persona, con su funcionamiento laboral o emocional.

Fobia social: Etiologa

Causas hereditarias:
Al fbico social le irrita enormemente la idea de la posicin en la manada y consecuentemente desarrolla un miedo intenso a estar excluido de ella, llegndose a aislar.

Causas ambientales:
El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social.

Causas neurolgicas:
La fobia social como consecuencia de un desequilibrio qumico del cerebro

Fobia social: Diagnstico diferencial

TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIN DEPRESIN MAYOR TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL TRASTORNO DISTMICO ESQUIZOFRENIA ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE IMPLIQUEN DESFIGURACIN O ESTIGMA SOCIAL. EMOCIN DE VERGENZA

EXPOSICIN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS

Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situacin social

ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situacin temida mucho tiempo antes de afrontarla

EVITACIN DE LA SITUACIN TEMIDA

Qu es la fobia social?
TIPOS DE FOBIA SOCIAL

Generalizada: Los miedos se experimentan en la mayora de las relaciones sociales o de las situaciones que comportan una cierta interaccin con personas. Especfica: Los estados de ansiedad slo se dan en unas determinadas situaciones sociales (al hablar en pblico o el temor a ser observado mientras se come)

SITUACIONES TEMIDAS
INTERVENCIN PBLICA Dar una charla Actuar en pblico

INTERACCIN INFORMAL
-

INTERACCIN ASERTIVA
-Solicitar a otros que cambien un comportamiento molesto -Hacer una reclamacin -Devolver un producto -Hacer o rechazar peticiones -Expresar un desacuerdo, crtica o disgusto -Mantener las propias opiniones

Iniciar y mantener conversaciones ( especialmente con desconocidos) Hablar de temas personales Hacer cumplidos Relacionarse con el sexo opuesto Concertar citas o acudir a las mismas Establecer relaciones ntimas Asistir a fiestas Conocer a gente nueva Llamar a alguien por telfono Recibir crticas

SER OBSERVADO -Comer, beber, escribir o trabajar delante de otros -Asistir a clases de danza o gimnasia -Usar los lavabos pblicos

Anlisis Funcional
Antecedentes
SITUACIONES: Dar una charla Actuar en pblico Iniciar y mantener conversaciones Relacionarse con el sexo opuesto o preferido Asistir a fiestas Conocer a gente nueva Recibir crticas Hacer o rechazar peticiones Interactuar con figuras de autoridad Comer o beber delante de otros Trabajar delante de otros Entrar en una situacin donde hay gente sentada Orinar en lavabos pblicos

Tipos de respuesta

Consecuentes
C. P. Disminucin de la ansiedad (Ref -) Desahogo (Ref -)

R.F.
Taquicardia

R.M.

R.C.

M. P. /L. P. Bajo rendimiento laboral o acadmico (Cast. -) Menos relaciones sociales (Cast. -) Menos amigos (Castigo -)

Beber alcohol, Voy a hacer el buscar un sitio ridculo Palpitaciones para pasar No sabr qu desapercibido, Temblor (voz y decir escapar de la manos) situacin con Me pondr rojo Sonrojamiento pretextos y Pensarn que soy Sudoracin excusas, no un tonto hablar, tomar Tensin pastillas, Meter la pata y muscular distraerse, se darn cuenta Boca seca hablar sin de lo mirar al otro, incompetente Escalofros no coger que soy Cefalea objetos Quedar Naseas, diarrea delante de los bloqueado otros, dejarse Urgencia urinaria barba, Menuda opinin Dolor en el pecho mantener las habrn sacado manos en los de m Urgencia bolsillo o urinaria detrs.

Rechazo de los otros (Cast. +)

Baja autoestima (Castigo -) Bajo estado de nimo (Castigo -) Prdida de reforzadores (Cast. -) Aumento de la autocrtica (Cast. +)

Modelos explicativos
SITUACION SOCIAL TEMIDA
Visin de los dems inherentemente crticos Gran deseo de causar una impresin favorable Gran desconfianza en la propia habilidad por conseguirlo

ACTIVACIN DE CREENCIAS

EXPECTATIVAS NEGATIVAS

ATENCIN SELECTIVA

IMPRESIN DISTORSIONADA

ANSIEDAD CONDUCTAS DEFENSIVAS O EVITACIN

COMPORTAMIENTO
INSATISFACTORIO

Modelo cognitivo-conductual

Modelos explicativos
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

La anticipacin a las situaciones sociales temidas (que implican interaccin, ser observado o simplemente la posibilidad de que una de ellas ocurra) activa una serie de creencias a travs de la interaccin de predisposiciones innatas y experiencias previas

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Creencias: Creen que los otros son inherentemente crticos, es decir, que les evaluarn negativamente (por ejemplo, por sus manifestaciones de ansiedad, errores y deficiencias), lo cual se traducir en consecuencias negativas como el rechazo; Conceden una enorme importancia a causar una impresin favorable y a ser valorados positivamente por los dems; y

Tienen una gran desconfianza en su habilidad para conseguir lo que creen que esperan los otros en la situacin y, si es el caso, las propias metas excesivamente elevadas.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

La activacin de estas suposiciones origina EXPECTATIVAS NEGATIVAS de que uno no sabr desempearse y manifestar signos de ansiedad, lo cual conducir a ser evaluado negativamente y a sufrir consecuencias como la humillacin o rechazo por parte de los dems o ser considerado inferior. Estas expectativas negativas, que pueden ser ms o menos conscientes o inconscientes, dan lugar a ANSIEDAD ANTICIPATORIA, que es variable en funcin de la proximidad e inevitabilidad de las situaciones o la importancia de las consecuencias que tenga la actuacin. Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria conducen a la EVITACIN de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponindose a las mismas, pero sin implicarse en ellas mediante los comportamientos denominados CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas. Ej. Acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincn; hablar siempre con la misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas preguntas, pero dar poca informacin sobre s mismo, beber alcohol, llevar gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rgido el cuerpo, hablar poco.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Con la evitacin o con las conductas defensivas se reduce la ansiedad a corto plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas (crtica, rechazo, humillacin, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros). Sin embargo, tambin se mantienen las expectativas negativas, ya que la persona atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitacin o a las conductas defensivas. Adems, algunas de estas ltimas pueden tener otros efectos negativos, los cuales contribuyen a mantener las expectativas negativas sobre la propia actuacin:

Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se habla poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los dems. Atraer la atencin hacia la propia ansiedad. Es ms fcil que los dems se den cuenta del nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen ms en uno cuando se tapa la cara que cuando se pone rojo. Interferir con la actuacin. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo que dir a continuacin le resulta mucho ms difcil seguir la conversacin con el otro, lo que, a su vez, le lleva a parecer ms distante y menos amable. Exacerbar los sntomas temidos. As, un paciente que intenta controlar el temblor tensando los msculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que agrave el temblor, minimice la libertad de movimientos y fortalezca sus creencias negativas. Asimismo, a un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el cuerpo, le sudarn ms las axilas. Aumentar la atencin selectiva hacia s mismo y reforzar la imagen negativa que los fbicos sociales tienen de s mismos.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Si las situaciones temidas no se evitan (por ejemplo, la motivacin inicial para entrar en ellas es ms fuerte que la amenaza percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan - ansiedad (sntomas motores, emocionales y cognitivos), - conductas defensivas y - una atencin selectiva hacia los sntomas somticos y autonmicos de ansiedad (especialmente los visibles: sudor, temblor de voz). Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los dems.

De este modo, la atencin se centra bsicamente en uno mismo (especialmente en los sntomas somticos y autonmicos) y, en menor grado, en ciertas reacciones de los otros ms que en la tarea que se tiene entre manos (dar la charla, por ejemplo), en la interaccin o en el compaero y sus reacciones positivas, lo cual dificulta la actuacin social adecuada.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

A partir principalmente de los sntomas autonmicos y somticos atendidos, pero tambin de las respuestas emocionales, de los posibles errores propios detectados (por ejemplo, una frase considerada inadecuada o un pequeo bloqueo), de determinadas reacciones percibidas de los otros (por ejemplo, fruncimiento de ceo, silencios, miradas, desacuerdo, etc.) y de experiencias previas en situaciones similares, los fbicos sociales van formndose una impresin de cmo creen que son percibidos por los otros. La IMPRESIN formada va siendo comparada con las normas esperadas que se presupone tienen los otros en la situacin considerada. La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluacin negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree que tendr dicha evaluacin. Cuanto mayor percibe la persona esta probabilidad y sus consecuencias, ms se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante, con sus componentes somticos (temblores), autonmicos (sudoracin, sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para pensar).

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Independientemente de lo adecuada que sea la actuacin social, el fbico social hace interpretaciones en trminos de fracaso en respuesta a seales suaves y no atiende a lo que est sucediendo realmente en la situacin. Esto puede explicar en parte por qu se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuacin social adecuada. Por qu se mantiene este estilo de procesamiento disfuncional? Tres posibles razones son: a) En la mayora de las situaciones sociales hay pocas seales que proporcionen informacin no ambigua sobre cmo nos ven los dems. Dado que los fbicos sociales tienen una mayor necesidad de saber lo que los otros piensan de ellos, esto intensificar en ellos un fenmeno que tambin se da en mucho menor grado en las personas normales: basar en la percepcin de s mismo el cmo uno cree que le perciben los otros. b) Muchas de las acciones que pueden hacerse para obtener ms informacin de cmo nos ven los dems (mayor contacto ocular, preguntar por las reacciones a lo que uno ha dicho o hecho, dar ms informacin personal) son muy ansigenas para los fbicos sociales ya que consideran que aumentan el riesgo de evaluacin negativa. c) Cuando los fbicos sociales reciben retroalimentacin positiva por parte de los dems tienden a descartarla por juzgar que le estn engaando.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

La intensificacin de las expectativas e interpretaciones negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad con lo cual se dificulta an ms la actuacin social. Aparece as una actuacin insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una subvaloracin de la propia actuacin) y, muchas veces, tambin real (conversacin sosa, bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, menor cordialidad, etc.). En este ltimo caso, y segn los fallos cometidos, puede haber reacciones negativas o menos cordiales por parte de los otros, a nivel verbal o no verbal, lo cual confirma an ms las expectativas negativas. En el caso de sntomas visibles como el rubor o el temblor, los otros pueden reaccionar en ocasiones con comentarios descriptivos, que pueden ser interpretados negativamente, o incluso con bromas o burlas.

subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas (incluido el escape). A la baja actuacin puede contribuir tambin un dficit de habilidades sociales y las dificultades para generar y seleccionar alternativas eficaces de actuacin. Estos dficits y dificultades pueden ser generales o, lo que parece mucho ms frecuente, darse slo en situaciones especficas. Adems, pueden existir previamente a la fobia social o bien las habilidades haberse deteriorado como consecuencia de la evitacin social persistente. La actuacin insatisfactoria, real o percibida, favorece no slo un incremento de la ansiedad, sino tambin el escape o la evitacin, mediante conductas defensivas, de la situacin. Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la invalidacin de las expectativas negativas y puede influir negativamente en la propia actuacin social y en las respuestas de los otros. De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o incrementa el posible dficit de habilidades sociales.

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL propia actuacin insatisfactoria, DE FOBIA SOCIAL La atencin selectiva a la

MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Acabada una interaccin social, la ansiedad se reduce rpidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas veces, debido a la propia naturaleza de las situaciones sociales, los fbicos no reciben signos claros de aprobacin social; de este modo, no es raro que revisen la interaccin en detalle y presten particular atencin a aquello que procesaron ms detalladamente durante la situacin: sus sntomas de ansiedad y autopercepciones negativas. En consecuencia, terminan viendo la interaccin como mucho ms negativa de lo que realmente fue. Esto, por una parte, ocasiona una sensacin de vergenza que persiste tras la reduccin de la ansiedad; y, por otra, se aade a la lista de fracasos previos, los cuales sern recordados previamente a los eventos sociales subsecuentes, adems de contribuir al mantenimiento de las expectativas negativas.

MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL

Los individuos ansiosos distribuyen de un modo preferente sus recursos atencionales hacia la amenaza. Por lo que se refiere a la fobia social, un gran nmero de estudios ha demostrado que los pacientes dirigen sus recursos atencionales prioritariamente hacia la informacin relacionada con la amenaza, esto es, sus miedos sociales. En el modelo cognitivo de Clark y Wells (1995) enfatiza el hecho de que los individuos con fobia social focalicen su atencin en gran medida hacia s mismos como objetos sociales. Esto hace que estos individuos desplieguen su atencin hacia aspectos internos de ellos mismos, de modo que la ejecucin social resulta ms difcil (x ej. algunos individuos con fobia social creen que son el centro de atencin y que los dems se aburren con ellos en una situacin social, adems, suelen prestar poca atencin a otras personas, por lo que resulta difcil descubrir o comprobar si estas creencias son realmente ciertas). Segn este modelo, los pacientes fbicos sociales se centran en una percepcin auto-generada de su ejecucin en las situaciones sociales y asumen errneamente que esta percepcin refleja de forma exacta el modo en que son percibidos por los dems.

MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL

A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heimberg (1997) han sealado que los individuos con fobia social dividen sus prioridades atencionales entre dos focos amenazantes: una auto-representacin interna negativa y una serie de indicadores externos de evaluacin negativa (tales como la expresin facial negativa, la expresin verbal negativa, etc.). De lo anterior se desprende la necesidad de abordar este sesgo atencional desde una perspectiva teraputica. Algunos investigadores (p.ej., Hartman, 1983; Ingram, 1990) incluso han argumentado que el tratamiento psicolgico tendr xito slo en la medida en que implique un decremento de la atencin auto-focalizada.

MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL

En esta linea, Woody, Chambless y Glass (1997) aplicaron un entrenamiento en atencin durante el curso de un tratamiento cognitivo-comportamental aplicado en grupo. Los pacientes recibieron instrucciones para que incrementaran su atencin hacia estmulos y sucesos externos durante las interacciones sociales y para que utilizaran la respiracin diafragmtica.. Los resultados mostraron un decremento del autofoco a lo largo del tratamiento. En otro estudio, Wells y Papageorgiou (1998) los resultados mostraron que la exposicin ms la manipulacin del foco atencional externo era significativamente ms eficaz que la exposicin sola en producir una reduccin de la ansiedad y de las creencias negativas.

MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL

Los estudios anteriormente mencionados sealan la importancia de la atencin, no slo en el mantenimiento de la fobia social, sino tambin en el grado de cambio logrado despus del tratamiento. Esto significa que se debera instruir a los pacientes a:

a) Dirigir su atencin no slo lejos de la representacin mental negativa, sino tambin lejos de los indicadores externos de evaluacin negativa; y b) Atender a la tarea que se est realizando en ese momento y tambin a aspectos ms positivos de s mismos y del ambiente.

Terapia Cognitivo-Conductual

Fobia Social

Rafael M. Gordillo Urbano Leticia Muoz Garca-Largo MIR 3 Psiquiatra

Formacin Fundacin Castilla del Pino

7 de Enero de 2009

Modelo explicativo

Instrumentos

de evaluacin

Tratamiento

Caso

clnico Datos de eficacia

Instrumentos de Evaluacin

Evaluacin: Finalidad

Especificar los problemas del paciente y sus determinantes y repercusiones de cara a formular una hiptesis explicativa y disear un programa de tratamiento adecuado. Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervencin y tras la misma, de modo que, de ser preciso, puedan introducirse los cambios necesarios.

Evaluacin: Mtodos
Entrevista Cuestionarios Autorregistros Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

Entrevista

Fundamental Puede ser ansigena para un fbico social Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto visual, tartamudeo) Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Nios (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996

Entrevista: Informacin a obtener

- Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento, ya que si no, muchas no sern identificadas. Por ejemplo, una persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en pblico y una buena entrevista revelar que teme y evita tambin otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensin de su problema. - Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridculo o rechazo), motor (p.ej., evitacin, bloqueos, estrategias defensivas) y autnomo (p.ej., palpitaciones, rubor). - Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., nmero, sexo y estatus de las otras personas y grado en que se las conoce). - Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemticas. En las personas que viven con sus padres, el estilo educativo de la familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden contribuir al mantenimiento del problema. Tambin la pareja puede reforzar las conductas de evitacin. - Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre dichas con-ductas (p.ej., introversin, normas perfeccionistas, creencias). - Interferencia del problema en el rea personal y en la vida social, acadmica y/o laboral del cliente. - Exploracin adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en general, amigos, familia de origen, pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y aficiones actua-les).

- Historia del problema. - Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados. - Motivacin, expectativas y objetivos del cliente. - Recursos y limitaciones del cliente. - Otros problemas que pueda presentar el cliente. - Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.

Evaluacin: Mtodos
Entrevista Cuestionarios Autorregistros Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humos deprimido, consumo de alcohol.

Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

Cuestionarios generales relacionados con la fobia social

Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNES)

Watson, D.; Friend, R.: Measurement of SocialEvaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1969 Miedo a la evaluacin negativa (componente cognitivo) 30 items VERDADERO/FALSO (S/No) Limitacin sobre utilidad de diferenciar correctamente entre sujetos con fobia social de otros trastornos de ansiedad Existe una versin breve (Leary 1989) de 12 items con respuestas escala Likert de 5 puntos

Casi nunca me preocupa parecer tonto ante los dems. Me preocupa lo que la gente pensar de m, incluso cuando s que no me crear ningn problema.

Me pongo tenso y nervioso si s que alguien me est analizando/evaluando.

No me preocupa saber si la gente est formndose una impresin desfavorable de m.

Me siento muy afectado cuando cometo algn error en una situacin social.
Las opiniones que la gente que considero importante tiene de m me causan poca ansiedad. Temo a menudo que pueda parecer ridculo o hacer alguna tontera. Apenas s cmo reaccionar cuando otras personas me censuran. Temo a menudo que la gente se d cuenta de mis defectos. La desaprobacin de los dems podra tener poco efecto sobre m.

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Si alguien me est evaluando, tiendo a esperar lo peor. Raramente me preocupo de la impresin que estoy causando en alguna persona. Tengo miedo de que otros no aprueben mi conducta. Me da miedo que la gente me critique.

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Las opiniones de los dems sobre m no me preocupan.

No me siento necesariamente afectado si no le caigo bien a alguien. Cuando estoy hablando con alguien, me preocupa lo que pueda estar pensando acerca de m. Creo que se pueden cometer errores sociales algunas veces. Entonces, por qu preocuparme?

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Generalmente me preocupa la impresin que pueda causar.

Me preocupa bastante lo que mis jefes piensen de m.

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Si s que alguien me est juzgando, esto tiene poco efecto sobre m. Me preocupa que los dems piensen que no valgo la pena.

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Me preocupa poco lo que los dems puedan pensar de m.

A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras personas piensen de m. A menudo me preocupa que pueda decir o cometer equivocaciones. A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los dems tienen de m.

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Generalmente confo en que los dems tendrn una impresin favorable de m.

A menudo me preocupa que la gente que me es importante no piense muy favorablemente de m. Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de m.

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Me pongo tenso y nervioso si s que estoy siendo juzgado por mis jefes.

Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SADS)

Watson, D.; Friend, R.: Measurement of SocialEvaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1969 28 items VERDADERO/FALSO (S/No) Registra las respuestas de ansiedad y evitacin 14 items evalan el malestar subjetivo en situaciones sociales 14 items evalan la evitacin o el deseo de evitacin en situaciones sociales Mismas limitaciones que FNES

Me siento relajado incluso en situaciones sociales desconocidas.

Intento evitar situaciones que me obligan a ser muy sociable. Normalmente suelo estar relajado cuando estoy con personas extraas. Generalmente no deseo evitar a las personas.

A menudo encuentro desagradables las situaciones sociales.

Generalmente me encuentro tranquilo y cmodo en situaciones sociales. Normalmente me encuentro a gusto cuando hablo con alguien del sexo opuesto. Procuro evitar hablar con la gente, a no ser que la conozca bien. Si tengo oportunidad de conocer a personas nuevas, normalmente suelo hacerlo. A menudo me encuentro nervioso o intranquilo cuando por casualidad me encuentro con un grupo de personas de ambos sexos.

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Si no conozco bien a la gente, generalmente suelo sentirme nervioso cuando estoy con ellos. Normalmente me siento relajado cuando estoy con un grupo de personas. A menudo quiero evadirme de la gente. Normalmente me siento cmodo cuando estoy con un grupo de personas que no conozco.

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Normalmente me siento relajado cuando conozco a alguien por primera vez.

Cuando me presentan a alguien me pongo nervioso y tenso. Puedo entrar en una sala aunque est llena de personas desconocidas. Normalmente suelo evitar juntarme con un grupo grande de personas. Cuando mis superiores quieren hablar conmigo, lo hago con gusto. Cuando estoy con un grupo de gente suelo estar muy nervioso.

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Procuro evitar a las personas. No me importa hablar con gente en reuniones sociales. Raras veces me encuentro a gusto cuando estoy con un grupo de gente. Generalmente suelo inventar excusas para evitar los compromisos sociales. Algunas veces acepto la responsabilidad de presentar a las personas. Procuro evitar situaciones sociales formales. Generalmente acudo siempre a cualquier compromiso social que tenga. Creo que es fcil estar relajado en presencia de otras personas.

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Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)

Tobal y Cano Vindel 1994 Permite evaluacin en tres sistemas de respuesta
Cognitivo Fisiolgico Motor Total

Evaluacin de cuatro reas situacionales o rasgos especficos

F F F F I: Ansiedad de evaluacin II: Ansiedad situacional III: Ansiedad fbico IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana

Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI)
Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989 El mejor estudiado 2 subescalas; fobia social 32 items y agorafobia 13 items 4 contextos: presencia de extraos, figuras de autoridad, personas de sexo opuesto, gente en general Items valorados de 1-7 Se pueden calcular tres puntuaciones FS, AF y diferencia entre ambas SPAI-C para nios

Escala de Fobia Social (SPS)

Mattick y Clarke, 1998 Mide miedo o ansiedad de actuacin (comer, beber, hablar,) 20 items escala likert 0 - 4 Pensada para aplicar junto a SIAS

Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social (SIAS)

Mattick y Clarke 1998 19 items escala de 0 4 Junto con la SPS pone de manifiesto 3 factores
Ansiedad ante la interaccin Ante ser observado por otros Miedo a que los otros noten los sntomas de ansiedad.

Inventario de Fobia Social (SPIN)

Connor et al 2000 17 items de 0 4 Evalan miedo a diversas situaciones sociales, evitacin y malestar fisiolgico.

Escala de Ansiedad Social para Nios Revisada (SASC-R)

La Greca y Stone 1993 Nios a partir de 8 aos 18 items y 4 de relleno (1 5) 3 factores encontrados

Escala de Ansiedad Social para Adolescentes (SAS-A)

Miedo a evaluacin negativa Evitacin/malestar social referido a situaciones nuevas o a iguales desconocidos Evitacin/malestar social en general

La Greca y Lpez 1998 Igual que SASC-R otros chicos se sustituye por compaeros otros o gente jugar con se sustituye por hacer cosas con

Otros

Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y Gee 2003 Escala de Ansiedad y Evitacin ante la Ejecucin e Interaccin Social (SIPAAS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de conductas de Seguridad en la Fobia Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (STABS) Turner el al 2003 Valoracin de las Preocupaciones Sociales (ASC) Telch et al 2004 Cuestionario de Foco Atencional. Baos, Botella y Quero 2000.

Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas

Hablar en pblico Situaciones de asertividad Interacciones heterosexuales Situaciones de intimidad

Hablar en pblico

Informe Personal de Aprensin a la Comunicacin (PRCA-24)

McCroskey 1982 24 items (1 5) Se obtiene puntuacin total y 4 subpuntuaciones
Discusin en grupo Reuniones o clases Interacciones didcticas Hablar en pblico en general

hablar en pblico (2)

Informe Personal de Confianza como Orador (PCRS)

Paul 1966 30 items (Verdadero/Falso) Referidas a charla ms reciente Evala las respuestas afectivas, cognitivas y conductuales del miedo a hablar en pblico.

hablar en pblico (y 3) Otros

Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Pblico (TSAI) Lamb 1972 Informe Personal de Confianza al Actuar (PRCP) Appel 1974 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Pblico (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000 Inventario de Pensamientos relacionados con la Ansiedad al Hablar en Pblico (SATI) Cho, Smiths y Telch 2004

Situaciones de Asertividad
Inventario de Asercin (AI) Gambrill 1975 Escala de Asertividad (RAS) Rathus 1973 Anlisis de Afirmacin Personal (PAA) Hedlund y Lindquist 1984 Escala de Conducta Asertiva Infantil (CABS) Michelson y Wood 1982

Interacciones heterosexuales
Inventario de Interacciones Heterosexuales (SHI) Twentyman y McFall 1975 Inventario de Interacciones Heterosexuales para mujeres (SHIF) Williams y Ciminero 1978 Inventario de Evaluacin Heterosexual para mujeres (HAIW) Kolko 1985

Situaciones de intimidad

Escala de Miedo a la Intimidad (FIS) Descutner y Thelen 1991

Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida

Cuestionarios no de rasgo sino de estado Referidos a miedo y actuacin antes o durante una situacin social temida ya sea en situacin real o en un test conductual.

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida (2)

Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-S)

Spielberger 1983 20 items

Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (SISST)

Glass 1982 30 items Valora frecuencia de pensamientos positivos y negativos durante interaccin heterosocial

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida (2) Otros

Termmetro de Miedo Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad Autocalificacin de su actuacin Inventario de Estado de Miedo de Hablar en Pblico (SSAI) Lamb 1972 Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas (ASST) Schwartz y Gottman 1976 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Pblico (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000

Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situacin social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

Inventarios de discapacidad

Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (SDI)

Sheehan et al 1996 5 items (0 10 excepto el ltimo de 0 100) Disfuncin de los sntomas en vida social, familiar y laboral Estrs percibido Apoyo social percibido

Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz

Liebowitz 1987 11 items (0 3) Evalan el grado en que los problemas emocionales impiden realizar determinadas acciones (beber con moderacin, evitar medicamentos no prescritos, estar de buen humor, avanzar en los estudios, mantener trabajo)

Evaluacin: Mtodos
Entrevista Cuestionarios Autorregistros Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

Autorregistros
Paciente entrenado Estimulado para completarlos Deben incluir

Da, hora, situacin Ansiedad (0 100) Pensamientos tenidos Conducta realizada Satisfaccin con la conducta realizada (0 100) Qu le gustara haber hecho.

Evaluacin: Mtodos
Entrevista Cuestionarios Autorregistros Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

Sistemas de observacin

Observacin en situaciones naturales

Observacin en situaciones artificiales

Colaboracin de familiares y gente cercana Fijar situaciones previamente Registro de aspectos prefijados Recreadas en la consulta Hablar un tema fijado antes durante 10 minutos delante de 2-3 personas y responder preguntas de stas.
Actuar con interlocutor Individualizar la situacin

Observacin en situaciones simuladas

Fobia social: Plan teraputico

OBJETIVOS:

Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los pensamientos negativos. Aprender a concentrarse en la tarea (interaccin social) en vez de en los pensamientos negativos. Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones sociales. Disminuir las conductas de evitacin y las conductas defensivas y favorecer interacciones sociales ms adecuadas. Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones temidas. Reducir significativamente la activacin fisiolgica. Disminuir los dficits en habilidades sociales.

Fobia social: Plan teraputico

Los programas de tratamiento ms actuales tienden a combinar varios procedimientos: La exposicin en vivo o en imaginacin suele ser complementada con la focalizacin de la atencin en la tarea o interaccin social (en vez de en los pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de afrontamiento tales como la respiracin controlada y la relajacin (sta puede ser til con pacientes que presenten fuerte respuesta fisolgica en las situaciones sociales temidas) y el (auto)reforzamiento positivo, bsico en el diseo de cualquier tratamiento, dada la tendencia de los fbicos sociales a la autoevaluacin negativa.

Es importante hacer hincapi al paciente para que comprenda la importancia de concentrarse en la tarea o interaccin social que es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fbicos sociales: la excesiva autoconciencia o conciencia de s mismos.

Fobia social: Plan teraputico

Explicar y comprender el modelo cognitivo de la fobia social. - Tcnicas de control de la ansiedad ( respiracin) - Tcnicas de re-estructuracin cognitiva: a) Focalizar la atencin externamente b) Eliminar conductas evitativas o de bsqueda de seguridad - Exposicin gradual - Entrenamiento en habilidades sociales ( cuando sea necesario)
-

Fobia social: Plan teraputico

EXPOSICIN:
La exposicin sistemtica del paciente a las situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a dichos estmulos y le alienta a emprender dichas conductas en su ambiente natural.

Fobia social: Plan teraputico

Tcnicas de re-estructuracin cognitiva Ayuda a: - Interrumpir los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillacin - Reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros terapeticos

Fobia social: Plan teraputico

Tcnicas de re-estructuracin cognitiva
Heimberg ( adaptacin de las tcnicas utilizadas por Beck en depresin)

Objetivos:
-

Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y emociones. Ensearle a autoobservar los pensamientos automticos negativistas todo me sale siempre mal y analizar sus consecuencias. Ensearle a sustituir esos pensamientos alterados por interpretaciones ms positivas y adaptativas.

La exposicin se potencia con re- estructuracin cognitiva cuyas tcnicas se integran con las de la exposicin

Fobia social: Plan teraputico

CMO TRABAJAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS?
Los pensamientos negativos de tipo catastrofista que componen el repertorio de la persona con miedos sociales, son los que le provocan las emociones negativas y los que le obligan a emitir conductas defensivas o de seguridad. Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaramos a tener cierto control sobre la ansiedad, y no habra necesidad de protegerse con conductas de evitacin y escape. Se tratara de aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos negativos que le aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles: En la fase de preparacin: ( anterior a que la situacin aparezca)

En la fase de afrontamiento:

"Lograr dominar esta situacin poco a poco" "Puedo controlar mis emociones paso a paso" "No me dejar llevar por la situacin

En la fase de gestin de las emociones negativas: En la fase de reforzamiento

"Voy a intentar mantener el control" "Saba que esto iba a ocurrir, pero puedo dominarlo "Voy a respirar profundamente, soltar la tensin" "Es normal estar algo alterado, puedo dominarlo "Lo voy consiguiendo" "Le contar a alguien que lo logr" "Estoy convencido: la prxima vez seguro que lo har mejor"

Fobia social: Plan teraputico

ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Entrenar al paciente en: IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automticos.
Para ello utilizaramos autorregistros del tipo: DIA-HORA / SITUACIN /SIENTO / PIENSO / HAGO

SITUACIN: Mi compaero de curso me presenta a una amiga PIENSO: "No la conozco de nada", "Notar que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "Qu horror!" SIENTO: Ansiedad 6 HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y as evito el poder cometer errores.

DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado.

Significado de "Qu horror!": "No le voy a gustar", "Pensar de m que soy un estpido, y realmente

lo soy"

Fobia social: Plan teraputico

ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Como ayuda para identificar con xito los pensamientos negativos automticos hay que tener en cuenta dos cuestiones clarificadoras: A) Que los pensamientos negativos automticos son interpretaciones, evaluaciones o valoraciones sobre las conductas, pero no son las conductas. El paciente INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder o lo que sucede, BASNDOSE EN SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con pblico dentro, Estar en la sala de espera de una consulta mdica y comenzar a sudar) B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos negativos ser necesario encontrar la conexin entre lo que expresa el pensamiento y la respuesta emocional que provoca. Aqu la pregunta que puede hacerse es:

"Cualquiera persona que pensara esto, sentira lo mismo que yo siento"

Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudar al paciente a reducir el malestar que le producen las situaciones sociales, pero el cambio definitivo aparecer cuando se atreva a exponerse a las situaciones temidas y a comprobar que el riesgo est fundamentalmente en el contenido de sus temores

Fobia social:Plan teraputico

CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIN O DE SEGURIDAD?
Las conductas de evitacin o de seguridad, aunque tienen un carcter de alivio momentneo a corto plazo, lo cierto es que mientras se estn ejecutando aumentan el malestar y provocan que el paciente focalice la atencin ms en cmo ejecuta esas conductas uno mismo, que en lo que la situacin o el interlocutor nos demanda, con las consecuencias negativas que esto conlleva: .-Se aumenta la probabilidad de que los dems les vean ms ansiosos. .- Se reduce la eficacia del comportamiento, aumentando la probabilidad de que ste sea ms torpe. Lo importante es que el paciente DEFINA con exactitud cules son las situaciones que le estn provocando malestar. Se trata de que confeccionar con l un listado de esas situaciones, incluyendo nicamente aquellas situaciones que realmente puede afrontar con una cierta regularidad.

Una vez elaborado este listado de situaciones temidas habra que pedirle que lo ORDENE en funcin del grado de malestar (0 a 100) que cada una le provoca.
Completaramos este listado solicitndole que junto a cada situacin descrita, nos indique lo que teme que en ella va a suceder y las conductas de seguridad (escape o de evitacin) que pone en marcha.

Fobia social:Plan teraputico

CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIN O DE SEGURIDAD?
El siguiente paso es la EXPOSICIN a la situacin del listado que menos dificultad le produce. La idea es que afronte esta situacin sin que ponga en marcha ningn mecanismo de seguridad y que evale lo que ha sucedido. Para el antes y el despus de cada exposicin se le pedira que cumplimentara el siguiente autorregistro:

Qu Conductas Da temo que de Situacin va a evitacin

ocurrir?

En la Qu exposicin sucedi? , Cmo o escape afrontar habituales la situacin?

Fobia social: Plan teraputico

Entrenamiento en habilidades Sociales

1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en pblico 3.Expresin de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos

9.Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Peticin de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las crticas

TRATAMIENTO MDICO
-

Ansiolticos: benzodiacepinas. Destinados a disminuir el grado de ansiedad del paciente. En perodos cortos de tiempo y slo al inicio del tratamiento. Antidepresivos: ISRS e IMAOS. Betabloqueantes: para afrontar puntualmente una situacin social ansigena.

Datos de Eficacia

Tratamiento psicolgico
Estudiado en numerosos trabajos Muchos tratamientos estudiados Las ms estudiadas y tambin las ms eficaces parecen ser*

Exposicin Reestructuracin cognitiva

* Metaanlisis como Fedoroff y Taylor 2001 y Mndez y Snchez-Moreno 2001 no han hallado diferencias entre los distintos tratamientos psicolgicos

Exposicin
Superior a lista de espera en varios estudios Superior a bloqueantes (1) Superior a autorrelajacin (2)

En vivo Imaginada Realidad virtual

Reestructuracin cognitiva

T. cognitiva de Beck
Ms eficaz que lista de espera Ms eficaz que placebo farmacolgico Ms eficaz que moclobemida

T. cognitiva individual de Wells y Clark

Superior a lista de espera Superior a fluoxetina ms AEV

Combinar?
La combinacin mas frecuente es exposicin ms reestructuracin cognitiva Resultados contradictorios Incluso un estudio lo considera inferior

Los programas actuales suelen combinar Ej. Programa multicomponente de Heimberg

a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivo-conductual de la fobia social y con una justificacin del tratamiento y de su eficacia. b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a travs de ejercicios estructurados. c) Exposicin dentro del grupo a situaciones ansigenas simuladas o artificiales e indivi-dualizadas para cada cliente. d) Ejercicios de reestructuracin cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y despus de las exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los terapeutas y de los dems miembros del grupo. e) Tareas entre sesiones de autoexposicin en vivo (AEV) a las situaciones ansigenas. Las tareas son revisadas al comienzo de la siguiente sesin. f) Aplicar la reestructuracin cognitiva antes y despus de llevar a cabo las tareas de autoexposicin.

Individual o grupal?
Tambin resultados contradictorios segn las series Aunque en general se estima como igualmente eficaces

Tratamiento farmacolgico

IMAO (fenelcina): superior a placebo. ISRS: superior a placebo. Tto farmacolgico de eleccin. ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y a paroxetina. ISRN (reboxetina) BZD (clonacepam y bromacepam) Bloqueantes (atenolol, propanolol): no superiores a placebo. Fobia social circunscrita Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo

Tratamiento farmacolgico
til a corto plazo mientras se toma (65%) Frecuentes recadas tras retirada (3060%) sobre todo si se toman menos de un ao Plan recomendado:

1: ISRSBZD + AEV 2: si no funciona aadir TCC

Conclusiones?

la TCC parece el tratamiento a elegir en primer lugar

Aunque menos eficaz posiblemente a corto plazo Menos recadas frecuentes Mejor relacin coste/beneficio

los frmacos (especialmente los ISRS) son tiles como tratamiento de segunda eleccin
Intolerancia o falta de eficacia a TCC Miedo social grave en situaciones muy concretas u ocasional ( Bloqueantes)

El empleo combinado de frmacos y terapia conductual puede ser til

Simultnea Empezar por la medicacin para reducir la activacin emocional y facilitar as la aplicacin del tratamiento psicolgico; luego,retirarse progresivamente la medicacin mientras contina la terapia

el paciente est muy deprimido ansiedad social extremadamente alta que dificulta la exposicin ayuda temporal en un momento de crisis

si un paciente est recibiendo tratamiento psicolgico y farmacolgico simultneamente por parte de dos terapeutas distintos, conviene que estos comenten el caso entre s para evitar dar al paciente mensajes contradictorios

Caso Clnico

Datos personales y motivo de consulta

Nombre: M.B.F. Edad: 19 aos Estado Civil: Soltera La menor de 2 hermanos (hermano un ao mayor) Padres vivos rondando los 50 aos Convive en domicilio familiar Estudia 1 de Psicologa 1 Consulta: 9 Enero 1997 Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prcticas

Breve historia personal

Mala relacin con su padre Estudios hasta 6 de piano, su padre le obliga a dejarlo al entrar en universidad (practica por su cuenta) Empieza Geolgicas, lo deja no estaba a gusto con la gente asignaturas duras y feas, en junio slo aprueba 4 asignaturas y lo deja Inicia Psicologa (enfrentamiento con su padre, que quiere algo ms relacionado con la ciencia). Contenta con el cambio Forma un grupo de compaeros agradables Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas ex compaeras de geolgicas y nuevos de psicologa No se puede decir que sea una chica solitaria Sin pareja en la actualidad

Recogida de informacin

Cuestionario biogrfico Entrevista semiestructurada Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) Escala de evitacin y ansiedad social (SAD) Autoinforme sobre la seguridad de hablar en pblico (PRCS) Autorregistros de pensamientos automticos

Cuestionario biogrfico
Inters moderado por seguir un tratamiento Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en pblico o cuando tiene que relacionarse con amigos o gente nueva. Su principal hobby es la msica, tocar el piano y la montaa No trabaja, slo estudia Sin pareja, no informa de problemas sexuales Mala relacin con el padre Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sla Tiene problemas para autodescribirse

Entrevista semiestructurada

Situaciones problemticas
Tener que hablar con alguien a quien acaba de conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano en casa pudindola escuchar su padre o alguna persona

reas problemticas
Actuaciones ante pblico numeroso Relaciones personales con gente nueva y familia

Sin dficit en habilidades sociales; Asertiva y con buen repertorio de habilidades.

Entrevista semiestructurada (y 2)
Anlisis realizado Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy mal seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada Conductas: No tocar el piano si alguien poda oirla, mantenerse al margen de la conversacin cuando haba alguien nuevo en el grupo Sensaciones fisiolgicas: Temblor de manos y msculos en tensin

Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)

Se pasa el 16 de Enero de 1997

Sistema de respuestas Cognitivo Fisiolgico Motor Total Puntuacin directa 173 74.5 75 323.5 Centil 99 90 85 95 Valoracin Ansiedad extrema Ansiedad severa Ansiedad severa Ansiedad severa

Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)

Rasgos especficos FI Puntuacin directa 118

Centil
90

Valoracin
Ansiedad severa Ansiedad severa Ansiedad severa Ansiedad severa

F II
F III

53
49

95
75

F IV

15

65

- F I: Ansiedad de evaluacin
- F II: Ansiedad interpersonal

- F III: Ansiedad fbica

- F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana

Escala de evitacin y ansiedad social (SAD)

Da una mediada no baremada de la ansiedad interpersonal Dio una puntuacin de 21 sobre 28 Coherente con F II de ISRA

Autoinforme sobre la seguridad de hablar en pblico (PRCS)

Da una medida no baremada de la ansiedad de

hablar en pblico

Dio una puntuacin de 24 sobre 29 Coherente con F I de ISRA

Autorregistro de pensamientos automticos

Da y Hora Situacin Emocin Pensamientos

11/2/97 15:30

Le dije a mi padre que quera apuntarme a la Escuela de Musica Creativa Con unas amigas de geolgicas que me haban llamado para verme En prcticas de aprendizaje, tengo que hacerlas delante de mi grupo

Odio, nervios, tristeza

-------------

14/2/1997 22:00

Nerviosa

Se sienten obligadas a estar aqu No se que decirles Estoy aburrindoles

No voy a ser capaz de coger la rata, se me va a caer No me van a entender

16/4/1997 12:00

Nerviosa e insegura

Tratamiento
Entrega de informacin sobre diagnstico, modelo explicativo, definicin de problemas y objetivos Reestructuracin cognitiva; dirigida hacia ideas irracionales y pensamientos automticos; cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones, desdramatizacin, intencin paradjica, autoinstrucciones, distraccin. Relajacin muscular; Relajacin muscular progresiva de Jacobson (le result difcil) se sustituy por entrenamiento autgeno de Schultz en consulta y en casa. Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sla en una cafetera y pedir un caf, Previamente se preparaban la forma de afrontamiento y posibles consecuencias

Desarrollo
Sesin n 1 (9/1/97) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Proceso teraputico Entrevista inicial y cuestionario biogrfico Entrevista semiestructurada, ISRA, SAD, PRCS Entrevista semiestructurada, devolucin de informacin y objetivos Jacobson (RJ), Modelo explicativo y Autoregistros (AR) RJ, Reestructuracin cognitiva (RC), AR RJ, RC, AR RJ, RC, AR RJ, RC, AR RJ, RC, AR Relajacin de Schultz (RS), RC, AR 18 19 (19/6/97) 20 (13/1/98) Sesin n 11 12 13 14 15 16 17 Proceso teraputico RS, RC, AR, Exposicin (EX) RC, Autoinstrucciones (AI), AR, EX RC, AI, AR, EX

RC, Solucin de problemas (SP), EX

RC, SP, EX RC, SP, EX RC, Mantenimiento y generalizacin RC, Mantenimiento y generalizacin Evaluacin post Seguimiento

Resultados

Subjetivos:
Mejora experimentada y percibida por la paciente Cambio de pensamientos deformados de forma bastante generalizada, ignorndolos cuando reaparecan Afrontamiento de situaciones evitadas

Resultados

Objetivos
ISRA (Centiles)
Cognit Fisiol Motor

Total

FI

F II

F III

F IV

Pre
Post

99
60

90
55

85
30

95
45
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

90
65

95
25
Rasgos especficos

75
35

65
65

Sistema de Respuesta
100 80 60 40 20 0 Cognit Fisiol Motor Total Pre Post

Pre Post

FI

F II

F III

F IV