ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Alicia Moncerrat Romero Cobos

Reumatologia Sptimo Semestre

INTRODUCCION
Inflamacin crnica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 aos.

La ms frecuente en reumatologa peditrica, con expresin clnica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener sntomas extraarticulares.

APUNTES HISTRICOS

1874 Conil: primera descripcin de problemas reumticos en el nio 1880 Diamont-Berger describi 35 casos de nios con problemas reumticos
1887 Jorge Frederic Still, describa 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatas y otras alteraciones: Enfermedad de Still.

1977 en la reunin de la EULAR opiniones divididas: A C J Artritis Crnica Juvenil (Europa) A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos)

AIJ

Artritis Idioptica Juvenil

(todos a partir del 2002)

Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9} The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

En 1993, la Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatologa (ILAR) a travs de la Comisin Peditrica Permanente estableci una fuerza operante para desarrollar una clasificacin de la AIJ para los nios.

En 1997, la ILAR cre una clasificacin con el fin de proporcionar una unificacin internacional aceptable y un sistema de clasificacin y de criterios para facilitar una significativa investigacin y un mejor cuidado del paciente. La original propuesta de Chile fue revisada en Durban, Sudfrica. Esta fue actualizada en Edmonton, Canad en el 2001, para hacerla mas transparente, consistente y de fcil aplicacin.

Existen adems otras clasificaciones, como las de: Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) que utiliza el trmino de Artritis Crnica Juvenil (ACJ) El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) que lo define como Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ)

Clasificacin de la artritis en la infancia.

ACR EULAR ILAR
Artritis Idioptica Juvenil - Sistmica - Poliarticular FR - Poliarticular FR + - Oligoarticular * Persistente * Extendida Artritis Psorisica Entesitis relacionada con artritis Artritis indiferenciadas Artritis Reumatoide Artritis Crnica Juvenil Juvenil - Sistmica - Poliarticular ACJ - Sistmica - Pauciarticular ACJ - Poliarticular - Pauciarticular Artritis Psorisica Juvenil Espondilitis Anquilosante Juvenil

EPIDEMIOLOGA
La incidencia vara de 1 a 22/100.000 nios. Prevalencia de 8 a 150/100.000 a nivel mundial. En nias ms frecuentes: relacin 7:1. A cualquier edad, 2 picos de mayor frecuencia: 2 aos y despus de los 9 aos. Manners y asociados en Australia, en escolares de 12 aos de edad reportaron una prevalencia de 400 por 100,000.

- En 1998, Ozen y colaboradores reportaron una prevalencia de 0.04 por 1000 nios de ACJ en 5 distritos de Turqua con una poblacin de 46,813. - Arguedas y colaboradores reportaron una prevalencia de 0.345 por 1000 nios en San Jos Costa Rica, con una poblacin de estudio en 1995 de 350,000 nios. -Steven Koskull en un estudio prospectivo para determinar la prevalencia de la artritis juvenil en 2001, correspondi a 14.8 por 100,000 nios menores de 16 aos de edad en la poblacin alemana.

- Segn la literatura mundial, el diagnstico temprano de la artritis reumatoide juvenil es facilitada por el reconocimiento de los tres tipos principales de presentacin oligoartritis (60%), poliartritis (30%) y enfermedad sistmica (10%). - En la revisin realizada en HIMFG en una poblacin de 67 casos, de 1997 a 2000 se encontr 67,1% sistmica, 13,4% poliarticular, 19,4% oligoarticular. Pero son datos de un hospital de referencia.

EDAD DE INICIO - La AIJ es arbitrariamente definida como artritis que comienza antes de la edad de 16 aos. - Raro antes de los 6 meses de edad. - Frecuencia ms alta entre 3 y 6 aos de edad. - Misma edad ms frecuente en la nias con oligoartritis. - Poliarticular: 2 picos, entre 1 y 4 aos, y entre 6 y 12 aos. - El inicio sistmico no tiene ninguna frecuencia creciente en ninguna edad en particular.

AIJ SISTMICA
A I J

p o l i a r t i c u l a

AIJ PAUCIARTICULAR

IRIDOCICLITIS

RELACION AL SEXO
- Las nias con inicio oligoarticular excedieron en nmero a los nios por una relacin de 3:1. - En los nios con uvetis la relacin con las nias es incluso mas alta, de 5:1 a 6.6:1. - En la AIJ de inicio poliarticular las nias exceden a los nios en una relacin de 2.8:1.

- En el inicio sistmico igual frecuencia en ambos sexos.

- Muchas de las predisposiciones genticas supuestas estn en relacin con el Complejo Mayor de - Patognesis transmitida por Histocompatibilidad en la clulas mediadoras, mltiples regin del cromosoma 6. anticuerpos, complejos inmunes Sin embargo los genes no y activacin del complemento, relacionados al CMH lo que indica una potencial desempean tambin un anormalidad humoral. papel en algunos - Complejo gentico caracterstico sndromes. (oligognico y polignico).

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA - Asociacin con varios alelos de los antgenos de histocompatibilidad. - Segn la clasificacin de HLA, la HLA II se ha encontrado con una asociacin ms fuerte y ms consistente con los alelos DRB1*08, DQA1*04 y DQB1*04. - Artritis poliarticular: HLA-Dw4, DR1, DR4. - Artritis oligoarticular: DRB1*08, DRB3*01/02/03 (DRw52), DQA*0401 y 0501, DQB1*0301, DPA*0201 y DPB*02. - Artritis sistmica: DR5, DR8, DRw7.

GENTICA
3 HAPLOTIPOS DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402; DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03; DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06, 1 HAPLOTIPO MAYOR RIESGO

DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03

MENOR RIESGO

Factores Inmunolgicos
Complejos Inmunes

- Activacin del complemento. - IgM e IgG activan la va clsica del complemento, mientras que IgA activa la va alterna del complemento. Algunos grupos han demostrado la activacin del complemento en cualquiera o ambas vas en pacientes con AIJ. - Niveles bajos de C3 en lquido sinovial, lo que puede reflejar la activacin local del complemento. - Los CIC contienen FR-IgM. Los niveles del FR se correlacionan con la actividad de la enfermedad, particularmente en nios con la forma poliarticular.

Linfocitos T - Linfocitos Th1 o CD4+, secretan predominantemente interleucina-2 (IL2), IL-3, interfern-, factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-CSF), Factor de Necrosis Tumoral y activan macrfagos. - Linfocitos Th2 secretan IL3, IL4, IL5, IL6 e IL10, GM-CSF y FNT- produciendo activacin y diferenciacin de linfocitos B. - Nivel de activacin de clulas T significativamente ms alto en pacientes con oligoartritis (especialmente para clulas CD8+). - Participacin de citocinas (Th1) y citocinas Th2 (IL4 e IL10) en el liquido sinovial de pacientes con destruccin articular limitada, esto conduce a pensar en la participacin de las clulas Th1 y Th2 y su influencia en el curso de la enfermedad.

Perfil de citocinas - AIJ Sistmica: Expresin anormal de las tres principales citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1 y FNT- ). Las que tambin estimulan la liberacin de proteinasas. Complejos de IL-6 con su receptor soluble, sIL-6R, prolongan la actividad de la citocina y por lo mismo potencian sus efectos. Hipergammaglobulinemia, trombocitosis, anemia y retraso de crecimiento son consecuencia de la produccin excesiva de IL-6. - AIJ Poliarticular: En general, sIL-2R est moderadamente incrementado en el compartimiento vascular y lquido sinovial y sus niveles se correlacionan con la actividad. - AIJ Oligoarticular: Similar a la poliarticular. El receptor soluble IL-2 esta incrementado y su nivel se correlaciona con la actividad.

Polimorfismo de receptor de clulas T Anormalidades de ensamblaje e interacciones del complejo tri molecular (antgeno, los genes que controlan la seleccin de las cadenas receptor de clulas T (RCT) y los HLA especficos).
Factores psicolgicos El estrs es particularmente comn en familias de nios con AIJ. No se ha podido diferenciar si los disturbios psicolgicos preceden o siguen al desarrollo de artritis. Trauma fsico AIJ ha sido reportada por padres seguida a un trauma menor en una extremidad. Existen muchas contradicciones en estas sugerencias, y el papel exacto del trauma aun se desconoce.

Factores hormonales En pacientes prepuberales con AIJ, 17-beta estradiol fue indetectable. La testosterona tienen menos concentracin en liquido sinovial que en suero; pacientes con niveles mas bajos en liquido sinovial fueron aquellos con duracin de la enfermedad prolongada. Niveles bajos de andrgenos en nios con AIJ pueden contribuir a la patognesis porque los andrgenos ejercen un efecto protector en contra de la degradacin del cartlago. Agentes infecciosos Se han relacionado sobre todo infecciones virales, Rubola, Postvacuna Hepatitis B, Parvovirus B19, Virus de parinfluenza A2H2N2. Tambin se relacionaron Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli.

Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R.

Validaron los criterios ILAR en sus pases Canad, Francia, Suecia, Espaa

Cada patrn de asociacin de HLA corresponde a un grupo diferente.

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

Etapa

Proceso Patolgico
Presentacin de Ag a la cel T
Proliferacin de cl. T

Sntomas

Signos fsicos
No

Rx o RMN
No

1
2 3

Probablemente ninguno
Malestar, rigidez,o inflamacin leve articular Dolor e inflamacin de las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad

Dolor o inflamacin leve en manos,muecas, rodillas y pies. Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS. Proliferacin de los tejidos blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Ndulos reumatoideos Igual que en 3 pero + inflamacin

No

Acumulacin de PMN en LS. Proliferacin de cel.sinoviales,sin polarizacin ni invasin al cartlago Polarizacin de la sinovitis a un tejido de granulacin centrpeto, invasivo. Activacin de los condrocitos. Iniciacin de la degradacin de enzimas del cartlago Erosin hueso subcondral Tej.gran. invade cartlago Proliferacin condrocitos Ligamentos tensos

Inflamacin de tejidos blandos

Igual que en 3

RMN tejido de granulacin proliferativo Rx osteoporosis Erosiones y estrechamien tos interarticulares

Igual que en 3 + prdida de la funcin y deformaciones iniciales (desviacin ulnar de MCF)

Igual que en 3 + inestabilidad articular. Ms contractura en flexin, reduccin del rango de movimiento