HOSPITAL GENERAL LA PERLA

MARIBEL ESCALANTE JONATHAN F. CALIXTO

Aspectos bsicos
Membranas Fetales

Capas estrechamente adheridas Amnios Clulas Mesenquimatosas Clulas Epiteliales Clulas Colgenas

Corion

Cel trofoblsticas

Funcin de contencin

Funcin secretora

Funcin protectora

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Definiciones
La solucin de continuidad espontnea de la membranas corioamiticas, desde las 22 semanas de gestacin (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto. < 37 semanas: RPM Pre-trmino Durante el trabajo de parto (2-4 hrs posterior al inicio de este): RPM Precoz >24 horas: RPM prolongada

Perodo de latencia: intervalo de tiempo entre la RPM y el inicio del trabajo de parto

Factores de riesgo
RPM pretrmino en embarazo previo
RPMp 21% RPMt 26% Si no hubo RPM en primer embarazo riesgo de RPMp en el siguiente 4%

Epidemiologa

Tabaquismo
Isquemia, vitamina C, inhibidores de proteasas.

Trastornos del tejido conectivo

Ehlers-Danlos (prematurez 77%, RPMp 92%)

Obsttricos
Placenta previa Hidramnios Embarazo gemelar Situacin transversa
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Oligoelementos y vitamina C
Cobre, Zinc

Hiperactividad fetal

Rotura Prematura de Membranas

Factores de riesgo
Colonizacin bacteriana ascendente
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Vaginosis

Coito? Tactos repetidos? Maniobras exploratorias?

Infeccin intraamnitica
Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis EGB Fusobacterium Gardenella vaginalis Peptostreptococus Lactobacillus
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Bacteroides sp

Rotura Prematura de Membranas

etiologa

Infeccin coriodecidual 30-45%

Disminucin del colgeno

MICROORGANISMOS AISLADOS

Sobredistensin

UREOPLASMA

68%

MYCOPLASMA
ESTREPTOCOCO B GARDNERELLA VAG. PEPTOESTREPT0COCOS HEMOF. INFLUENZA

15%
10% 10% 10% 8%

GRAN (-)
FLORA MIXTA

8%
42%

FISIOPATOLOGA

El colgeno es un componente importante, de lamatriz extracelular de las membranas fetales,que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil delamnios. La colagenasa es una enzima ltica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a trmino; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a trmino El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradacin y sntesis de la matriz extracelular
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FISIOPATOLOGIA DE LA RPM
Factor Etiolgico
Mecanismo Asociado
Lesin directa de las membranas fetales durante su manipulacin. Respuesta inflamatoria y activacin de la degradacin del tejido conectivo del corioamnios.

Iatrogenia Infeccin

Mecnico
Gentico Idiopticos
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Sobredistensin y ruptura mecnica de las membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal.
Defectos en genes de colagenasas que impiden la formacin de matriz extracelular con propiedades mecnicas adecuadas. Condiciones desconocidas que resultan en la activacin de la degradacin de la matriz extracelular de las membranas.

En los 90se involucr a las Metaloproteasas de Matriz Extracelular (MMP)

Se expresan en las membranas corioamniticas y la coriodecidua. Inducen la degradacin selectiva del soporte mecnico de las membranas fetales Su expresin/actividad fuera de sincrona + eventos de TP = RPM

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FISIOPATOLOGA
Procesos Bioqumicos TENSIN FSICA (TP) Ilk 8 Muerte celular Programada en membranas fetales PROCESOS INFECCIOSOS DEL TRACTO REPRODUCTOR

Ruptura del colgeno en matriz extracelular de membranas fetales

Disminucin del contenido de colgeno (disminucin en sntesis o aumento actividad colagenoltica) Reduccin de fuerza tensil y elasticidad de las membranas Delaminacin y adelgazamiento de las membranas Cambios inflamatorios y degenerativos

Produccin mediadores
Pg (E2 y F2) Citoquinas Hormonas proticas

Enzimas matriz degradantes

FISIOPATOLOGA
Distensin de las membranas (interleukina 8) Disminucin de la fuerza tensil de las membranas

Defectos localizados

Degradacin del colgeno extracelular

Ruptura Prematura de Membranas

Disminucin y alteracin del colgeno (anormal)

Apoptosis celular programada

Irritabilidad uterina

Produccin de prostaglandinas (E2 y F2) Produccin de glucocorticoides Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Infeccin del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del husped [interleukina -1 y FNT])

CUADRO CLINICO
Anamnesis Antecedente referido por la paciente de haber amanecido mojada, con un lquido con un olor parecido al hipoclorito de sodio.

Especuloscopa estril

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Lquido amnitico en fondo de saco posterior Maniobra de Tarnier y Valsalva Prueba de cristalografa Prueba con papel de nitrazina Prueba de la flama o Lanneta Prueba de Evans. Ultrasonido Fibronectina fetal

DIAGNOSTICO
pH 0,0

1,5
2,4 2,5 2,9 3,0

Test de nitrazina (pH)

VAGINA DE EMBARAZADA

4,5 5,0 5,5 < 5,6 4,5 a 5,7 5,5-6,5 6,5 7,0

LIQUIDO AMNIOTICO

6,5 a 7,4 7,35 a 7,45 8,0 9,0 a 10,0

Se basa en el viraje en el color (azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6.

11,5
12,5
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13,5

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO FRECUENCIA DIFERENCIAL Leucorrea Frecuente CARACTERISTICA Flujo genital blanco asociado a prurito. amarillento, infeccioso,

Incontinencia urinaria Eliminacin tapn mucoso

Frecuente

Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual

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Infrecuente

Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequea en paredes vaginales (raro).
Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas.

Infrecuente

Univ. Luis Mndez

COMPLICACIONES

MATERNAS
Corioamnioitis Desprendimiento de placenta normo inserta Endometritis post-parto Sepsis Shock sptico Muerte

FETALES
Sufrimiento fetal bito Prematurez Sepsis neonatal Neumona sptica Hipoplasia pulmonar Sndrome de distress respiratorio Hemorragia intraventricular Muerte

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SI Finalizacin del embarazo

NO Manejo segn edad gestacional

diagnstico
Dx de infeccin feto-amnitica

Clnicos y hemtolgicos

Lquido Amnitico

Mtodos No invasivos

Tardos Solo el 25%

Gold Standard

S=39% E=25%

Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma Proteina C Reactiva

Cultivo Tincin de Gram (+) Leucocitos Estearasa (+) Glucosa < 15mg% IL-6, 1 y 8 S=>95% MM-8 E=>95%

PNE PBF

Manejo cronolgico de la rpm

Edad gestacional De trmino > 37S Cerca del trmino 34-36S Pre-trmino 32-33s
Tocolticos (no hay consenso)

Manejo Parto mediante induccin Profilxis ABT contra St B hemoltico

Lejos del trmino 24-31s

Manejo expectante si no hay madurez pulmonar Profilxis ABT contra St B hemoltico Corticoides (no hay consenso) Antibiticos para tiempo latencia Consejo familiar y a la paciente Manejo expectante Induccin Profilxis ABT contra St B hemoltico (no) Corticoides (no)

Muy lejos del trmino < 24s

Abordaje y manejo

Edad Gestacional

Pruebas de Madurez 24s

Interrupcin Cmo?

34s
Induccin

Manejo expectante

32s

PRUEBAS DE MADURES FETAL

Prueba Fosfatidil glicerol Relacin lecitina/esfingomielina Densidad ptica Densidad de cuerpos lamelares

Interpretacin (+) 2:1 0.15 40,000

Sensibilidad 100 96 68 92

Especificidad 75 87 35 93

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Abordaje y manejo

Antibiticos

Corticosteroides

Manejo Expectante

Dx de Edad Gestacional

2,8-13%

Manejo
Gestaciones > 34 S

Misoprostol vs oxitocina
Parto en < 12 horas necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibitico.

1-Induccin del Parto (Misoprostol u Oxitocina)

2-Antibiticos (si RPM al parto >24h)
Ampicilina: 2 gramos IV luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas. Cefotaxima 1gr IV cada 12 horas.

Manejo expectante
Gestaciones <32w

Corticoesteroide
Cmo?

Antibitico

Utero-Inhibidor

Manejo expectante
Gestaciones <32s

Desestimar manejo expectante en:

Corioamnionitis clnica Infeccin intra-amnitica asintomtica Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs) Malformacin fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas Trabajo de parto

Manejo expectante
Gestaciones <32s

Vigilancia estricta Riesgos maternos:

Corioamnionitis clnica DPPNI

Vigilancia estricta Riesgos fetales:

Infeccin intrauterina Asfixia intrauterina (compresin de cordn, DPPNI) Trabajo de parto subclnico en presentacin distcica.

Manejo expectante
Corticoides
BETAMETASONA DEXAMETASONA > Efecto 25 veces 68% Heptico 4h 36-54h Renal

Relacin con la hidrocortisona

Unin a protenas plasmticas Metabolismo Vida media plasmtica Vida media biolgica Excrecin

> Efecto 4-6 veces 90% Heptico 5h 36-54h Renal

Efectos

Secrecin de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar mximo. Permeabilidad vascular. Aclaramiento del lquido del pulmn. Respuesta al surfactante.
Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > produccin de elastina y colgena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.

Dsis: 24mg IM

12mg IM da x dos dsis

6mg IM c/12h x 4 dsis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2008;13(4):181-5

Manejo expectante
Efectos secundarios de los corticoides

Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmn Susceptibilidad a infeccin Supresin suprarrenal.

Los posibles efectos secundarios en el feto son: diferenciacin celular involucin del timo infeccin neonatal disminucin de la divisin celular crecimiento fetal mielinizacin madurez neurolgica respuesta a las clulas T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.

Manejo expectante
Beneficios de los corticoides

En el manejo de la RPMP la administracin de corticoides es benfica.

significativamente los riegos de SDR, ECN y HIV en el neonato No riesgos de infeccin ni en la madre ni en el recin nacido.

Manejo expectante
Antibiticos Profilcticos: Cul usar?
Profilcticos: a todas las pacientes desde el ingreso Teraputicos: en presencia de infeccin intrauterina y/o corioamnionitis clnica Intraparto: para la prevencin de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B Prolonga el embarazo Reduce infeccin materna Reduce distress respiratorio Reduce enterocolitis necrotizante Reduce infeccin neonatal Reduce lesiones neurosonogrficas mayores Reduce enfermedad pulmonar crnica

Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 das

Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h Luego 250mg de Amoxicilina c/8h x 5 das

Manejo expectante
Antibiticos: Cules usar?

Ampicilina sulbactam Per.de Latencia (horas)

Ampicilina sola

Con ampicilinasulbactam se aumenta el perodo de latencia.

Hay menos morbilidad

No usar Amoxacilina+Acido clavulnico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.

Manejo expectante
Antibiticos Intraparto: Cul usar?

Se acaba con el nacimiento del feto Dosis de carga IV:

Penicilina 5000.000 Ampicilina 2 gr

Dosis cada 4 horas:

Penicilina 2000.000 Ampicilina 1 gr

Eritromicina 500 mg cada 6 h Clindamicina 900 mg cada 8 h

Manejo expectante
Uteroinhibicin

Se recomienda el uso de teroinhibidores En el 82% de los casos, prolongan la gestacin al menos por 48 horas: tiempo ste necesario para que los esteroides acten induciendo maduracin pulmonar fetal. Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.

ANTIBITICO

DOSIS
5 000 000u c/6hr IV + 180-240 mg/da IV
1gr c/6hr IV + 180240 mg/da IV

CORIOAMNIONITIS
Inducir el parto en forma activa sin importar edad gestacional

Penicilina sdica + gentamicina Ampicilina + gentamicina Clindamicina + Gentamicina Ceftriaxona + Clindamicina Fluconazol (Hongos) Eritromicina (Alergia a penicilina)

Iniciar antibitico de amplio espectro para infeccin

600-900 mg c/8hr IV + 180-240

mg/da IV
1gr c/12hr IV + 600900 mg c/8hr IV

400 mg/da IV 500mg c/6 hr IV

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Bibliografia
Salud Pblica Mx 1999; Vol. 31(3):288-297, INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO COMO FACTOR CAUSAL DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y DE PARTO PRETRMINO, Luca Yez-velasco M.C., M. En C., Rodolfo Gaticamarquina M.C., Jess Luis Salinas-velzquez M.C. Subesp. En Neonat., Juan Cortsparez M.C., Esp. En Inf.,Paula Figueroa-arredondo Q.B.P., M. En C., Ernesto Calderon-jaimes M.C Alan H. DeCherney , Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, Manual Moderno,2007,9 edicin, traducida de la 10 en ingls.

Obstetricia Y Medicina Materno-fetal, Cabero Roura, Luis (Editorial Mdica Panamericana S.A.)1 edicin (2007).
Salinas Portillo, H y Colaboradores. OBSTETRICIA.(2005). Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital clnico de Universidad de Chile. .pp 243-263 Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2008;13(4):181-5

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