Mauricio Duhalde Bertn Matrn

Se

puede denominar recin nacido o neonato al nio proveniente de una gestacin de 22 semanas o ms; desde que es separado del organismo de la madre hasta que cumple 28 das de vida extrauterina.

Al recin nacido se le puede clasificar segn peso de nacimiento y segn edad gestacional. Segn edad gestacional el recin nacido puede ser:
- De pretermino o prematuro 0 37 o menos semanas. - De termino entre las 38 y 42 semanas. - De post termino 42 y ms semanas

Segn peso el recin nacido se clasifica en:

PEG= Pequeo para la edad gestacional, bajo percentil 10 de curva de crecimiento. AEG= Adecuado para la edad gestacional, entre percentil 10 y 90. GEG= Grande para la edad gestacional, sobre percentil 90.

Curva de Crecimiento Intrauterino datos combinados Hospital Stero del Ro Universidad Catlica: Integra datos de Curva de Juez para mayor de 32 semanas con los del H. Stero del Ro para prematuros menores de 32 en una sola curva hasta las 41 semanas.

Las principales caractersticas anatomofisiologicas del neonato se desprenden del examen fsico general y segmentario de este mismo: Pero antes de eso es necesario recibirlo adecuadamente.

El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente, el cual lleva a modificaciones dinmicas que ocurren en esta transicin, dada la rpida transformacin que acompaa a estos ajustes fisiolgicos muchas veces resulta difcil diferenciar los signos de enfermedad respecto de lo normal.

El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida:
la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital

Todo recin nacido (RN) sano o enfermo, maduro o inmaduro, tiene que pasar por un proceso de transicin para subsistir y adaptarse bien a la vida extrauterina. Con el fin de disminuir la morbimortalidad en este perodo se hace necesaria la deteccin precoz de los recin nacidos potencialmente en riesgo durante este momento de la vida.

Los estmulos del parto se refuerzan con el alud de nuevos cambios que el nio encuentra inmediatamente despus de salir del medio intrauterino hacia un nuevo ambiente donde el medio es el aire, las temperaturas son inestables, los estmulos sensoriales son mayores y constantes, y las funciones fisiolgicas de la respiracin y la nutricin estn a su cargo

A medida que el trabajo de parto avanza, el medio qumico experimenta un cambio progresivo y esto aporta una serie de sensaciones para el feto a las cuales debe irse adaptando.

Una de las maneras de disminuir positivamente todo el estrs producto del parto y todos los cambios que esto trae en el RN es a travs del fomento del apego temprano. Para ello se coloca al RN sobre el abdomen materno para que establezcan un primer contacto e idealmente se inicie de manera precoz la lactancia materna (de apego hablaremos al final)

Control de la termorregulacin.
El mantener un ambiente trmico adecuado es uno de los aspectos importantes en el cuidado neonatal, ya que esto influye en la sobrevida y crecimiento de los RN; los neonatos a trmino tienen limitadas habilidades para producir calor cuando son expuestos a un ambiente fro, particularmente en las primeras doce horas de vida.

Maniobras en cuna calefaccionada de procedimientos. Se recibe y envuelve al nio con mantilla estril y tibia, trasladarlo a cuna de procedimientos donde se seca vigorosamente y luego se cambia la mantilla por otra, seca y tibia.

Sistema de puntuacin diseado por la Dra. Virginia Apgar en 1953 y que evala 5 parmetros con una valoracin de 0 a 2 puntos cada uno:
Frecuencia respiratoria Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color

El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuacin al primer minuto evala el nivel de tolerancia del recin nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento La puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del recin nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperacin.

Ligadura de cordn. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica. Se inyecta en muslo, 1 mg. de vitamina K Profilaxis de las infecciones oculares. Aspiracin de contenido gstrico. Control de la temperatura. Examen fsico para valorar estado de salud y descartar malformaciones evidentes. Identificacin.

Antropometra del RN.

Se pesa, se mide la talla, el permetro ceflico y torcico.

Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido, junto a su madre, o en una unidad de neonatologa de menor o mayor complejidad. El nio debe volver con su madre en el perodo de tiempo ms breve posible, idealmente dentro de la primera hora de vida.

Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular. Es frecuente la presencia de secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad

En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones en la boca, ocasionalmente puede vomitar Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta variacion en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos externos con taquicardia transitoria

Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras horas requiere un control frecuente El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alimentacin natural: Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento.

Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados.

Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos.

En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas a las cuales se les ha llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades.

La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y llegue las extremidades, debe consultar para que sea evaluada y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia

Tanto la posicin y tono muscular del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos.

Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin.

En los primeros das, es un hecho fisiolgico que se produzca una prdida de peso dentro de cierto margen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apresurarse a iniciar lactancia artificial antes de tiempo

El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda.

Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillenta. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin.

Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos.

En Chile se realiza vacunacin BCG (tuberculosis) a todo recin nacido y se realiza un examen de screening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

Antropometra:
Peso vara entre los 2500grs y los 4000grs con un promedio normal de 3250grs. Talla: vara entre los 48 cms. Y los 52 cms. Con un promedio normal de 50 cms. Permetro craneano: 35 cms en promedio. Permetro torxico: 33.5 cm en promedio.

Postura y Actividad Tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin del reflejo tnico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contra laterales en flexin.

Usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que desaparece despus de varios das. El tejido subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, que en el RN de post trmino es ms marcada. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutneo.

Es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el nio de trmino usualmente est sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues.

Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante.

Mancha Monglica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patolgico.

Hemangiomas planos: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello.

Es un trastorno benigno y transitorio tpico de recin nacidos sanos. Su etiologa es desconocida. Es una erupcin caracteristica en la superficie de la piel. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece cerca de la semana. No tiene significado patolgico.

Forma y tamao:

Es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea.
Tambin denominadas molleras, son las separaciones que, se observan, como parte del desarrollo normal, entre los huesos del crneo de un beb Alrededor de los 12 a 18 meses de vida se fusionan, y as permanecern durante toda la vida adulta de un ser humano.

Fontanelas:

La fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depresible cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menos de 1 cm. Un tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.

Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso. Debe diferenciarse de los cefalohematomas.

Se caracteriza por estar a tensin y no sobrepasar las suturas entre los huesos. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recin nacido. Pueden contener gran cantidad de sangre, lo que produce riesgos de anemia y potencial hiperbilirrubinemia. En ocasiones se acompaa de fracturas del crneo.

Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. Tambin cuando el nio esta tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de abrirle los ojos a un recin nacido que est llorando. El iris es habitualmente de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales, esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales

Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar algun grado de dificultad respiratoria por si hay atresia de coanas. Es frecuente observar pequeos puntos amarillos en el dorso de la nariz que se denominan milium sebceo. Corresponde a glndulas sebceas. Es un fenmeno normal.

Boca: Los labios son rojos Las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar es frecuente observar las llamadas Perlas de Ebstein en la lnea media y que son pequeas ppulas blanquecinas de + 1 mm de dimetro. No tienen significado patolgico

Odos: Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Cuello Es corto y simtrico. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asinclitismo).

Trax: La frecuencia respiratoria es de alrededor de 30 a 60 por minuto. Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. La fractura de clavcula es el traumatismo obsttrico seo ms frecuente en el recin nacido y siempre se debe descartar especialmente en los nios GEG. Parece estar ms en relacin con el elevado peso del RN que una mala prctica obsttrica

Esta se detecta por dolor a la palpacin, aumento de volumen o discontinuidad en el hueso y a veces un clic al movilizar la clavcula. El tratamiento habitual es la inmovilizacin del brazo por unos das Ndulo mamario: Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin. Corazn: Frecuencias cardacas bajo 90 y sobre 195 / minuto deben estudiarse.

Abdomen
Su forma es globulosa de vientre prominente. Los rganos abdominales son fcilmente palpables.

Ombligo y cordn umbilical:

El cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 - 5 das y cae entre el 7 y 10 da.

Ano y recto:
Permeable , eliminacin de meconio primeras 48 horas

Masculinos:
En el RN de trmino el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos.

Femeninos:
Hacia el trmino de la gestacin, los labios mayores cubren completamente a los menores y al cltoris. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina

Caderas:
Deben abducir en forma simtrica.

Extremidades:
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin.

Actitud general y tono muscular.

Debe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino. La respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.

Reflejo de Moro:
se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el RN abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto.

Prehensin palmar y plantar:

al aplicar presin en palmas y la planta del pie el RN flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie

Bsqueda:

El RN vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre. Movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete - dedo) dentro de ella.
Al sostener al RN desde el tronco e inclinando levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automtica.

Succin:

Marcha automtica:

Al alta de la madre de la maternidad (alrededor de 48 a 72 hrs.) se debe volver a efectuar un examen completo del recin nacido. Especial cuidado se debe poner en los siguientes aspectos que pueden haber variado: Presencia de ictericia. Refuerzo educativo a la madre. Otras alteraciones de la piel. Examen cardaco

Evaluacin del peso y lactancia. Reflujo alimentario, dificultades en la lactancia, deposiciones. Cordn umbilical. Signos de infeccin. Abdomen, caderas. Verificar concordancia con primer examen.

Actualmente est demostrado y aceptado que el tipo de vnculo afectivo que el nio desarrolla con su madre (seguro vs inseguro) contribuyen a formar su comportamiento y sus reacciones ante las diferentes situaciones sociales. Por consiguiente, numerosos esfuerzos se han desarrollado con el correr de los aos con el fin de comprender el proceso por el cual se forma esta relacin de apego. El vnculo afectivo madre-hijo se gesta desde el momento de la fecundacin.

De la manera como la madre asuma esta relacin depender, en gran medida, el adecuado desarrollo de su hijo. a teora del apego es una forma de conceptualizar la propensin de los seres humanos a formar vnculos afectivos fuertes con los dems y de extender las diversas maneras de expresar emociones de angustia, depresin, enfado cuando son abandonados o viven una separacin o prdida.

El apego es el vnculo afectivo que se infiere de una tendencia estable a buscar la proximidad, el contacto, etc. Ortiz Barn y Yarnoz Yaben (1993) sealan que "el apego es el lazo afectivo que se establece entre el nio y una figura especfica, que une a ambos en el espacio, perdura en el tiempo, se expresa en la tendencia estable a mantener la proximidad y cuya vertiente subjetiva es la sensacin de seguridad".

El trmino apego (bonding) es utilizado para describir un importante proceso que se produce inmediatamente despus del nacimiento y durante el cual la madre dirige su comportamiento de apego hacia su hijo. Este vnculo se facilita por el contacto piel a piel, y las miradas mutuas entre la madre y su recin nacido que ocurren durante el primer amamantamiento posterior al nacimiento (Klaus y Kennell 1976)

En los humanos, el contacto fsico inmediatamente despus del nacimiento, suele influir en esta relacin en forma sustancial. Dicho en pocas palabras, un acercamiento durante los primeros das, suele asegurar una mejor atencin y proteccin desde el principio y durante todo el largo perodo de cuidado infantil. El nio por su parte, identifica y prefiere el olor de su propia madre y no el de otra. Todo esto, parece indicar, que el contacto inmediato despus del parto, reduce la probabilidad de problemas posteriores de los padres y sus hijos.

De forma ms precisa, Klaus y Kennell (1976) formularon siete principios que son componentes cruciales en el proceso de apego: 1. Hay un perodo sensible dentro de los primeros minutos u horas de vida durante el cual es necesario que los padres estn en contacto ntimo con el nio para que su desarrollo ulterior sea ptimo. 2. Los padres poseen respuestas especficas de la especie, que se presentan cuando les entregan al nio por primera vez. 3. El proceso de apego es estructurado de tal forma que el padre y la madre solo establecen vnculo afectivo con un nio a la vez.

4. Durante el proceso de apego madre-hijo, es necesario que el nio responda a la madre, con ciertas seales tales como los movimientos del cuerpo o de los ojos. 5. Las personas que observan el proceso de nacimiento, adquieren un fuerte vnculo afectivo con el nio. 6. Para ciertos adultos, es dificil vivir simultneamente el proceso de apego y de desapego, es decir apegarse a un beb mientras que la vida del otro est en grave peligro.

7. Ciertos acontecimientos que suceden inmediatamente despus del nacimiento, tienen efectos perdurables. Por ejemplo, Los primeros das de ansiedad a propsito de un desorden temporal, podran provocar inquietud de larga duracin que pondra en riesgo la orientacin del desarrollo del nio.

Muchas Gracias.