ANATOMIA E HISTOLOGIA. La glndula tiroides es el rgano mas grande para la funcin endocrina. Pesa alrededor de 20gr.

Est localizada en el cuello a nivel del cartlago tiroides. Son dos lbulos unidos por un istmo.

Se encargan de producir T3 y T4.

Adems las clulas parafoliculares secretan Calcitonina.

Su origen es en la base de la lengua. Su descenso esta marcado por el conducto tirogloso.

Cada lbulo tiene apariencia de pera.

Su crecimiento hacia arriba est limitado por el msculo esternotiroideo pero hacia abajo no (Bocio retroesternal). Tiene relaciones con la trquea, esfago, cartida y yugular.

Tiene riego sanguneo abundante: Arteria tiroidea superior e Inferior, y arteria ima.
El flujo sanguneo es de 5cc/gr/min. Glndula paratiroides detrs de los lbulos superior y medio. Nervios larngeos recurrentes, por detrs del tiroides.

Histologia: varios folculos de tamaos diversos que

contienen en su interior material llamado coloide.

Rodeados de una sola capa de epitelio tiroideo.

Las clulas foliculares sintetizan Tg

La sntesis de T4 y T3 se presenta dentro de la Tg en la interfase clula-coloide. Numerosos microvellos se proyectan hacia la luz endocitosis de Tg hidroliza liberacin de hormonas tiroideas. La Tiroxina es el ppal producto de secrecin del Tiroides(80-100 ug diarios) y slo se produce en esta glndula.

T3 slo se produce en un 20%, el resto es por conversin perifrica de T4.

La vida media de tiroxina es de una semana y su almacenamiento

es de 800ug. La vida media de T3 es de un da y su reserva es de 50ug. Esto hace que el uso de T4 sea mas apropiado como tto restitutivo. El Hipertiroidismo y ejercicio vigoroso acortan la vida media de

hormonas tiroideas.

Tiroglobulina:
Es una protena grande con 5496 AA Peso molecular de 660.000. El gen de la Tiroglobulina contiene casi 5500 nucletidos codifi cadores del monmero pre-tiroglobulina. En el Aparato de Golgi, los dmeros de Tg se incorporan a vesculas exociticas +membrana basal liberacin de Tg luz folicular yodacin almacena en coloide

Peroxidasa tiroidea:
Es una glicoprotena unida a membrana.
Peso molecular de 102000. Media la oxidacin de los iones de iodo e incorporacin en la Tirosina de la Tg. Se sintetiza en el RER. En la interfase clula-coloide Tg. TSH estimula la sntesis de ella. yodacin y hormognesis en la

Sintesis extratiroidea de Hormona:

- La mayor parte de T3 se produce x desyodacin de T4.

-Este proceso ocurre por las Desyodasas: a)Tipo I q en el Hipotiroidismo y se inhibe por el Pro piltiouracilo y esteroides. b) Tipo II que tiene actividad en el SNC, Hipfisis, placenta y tejido adiposo. c)Tipo III: que forma T3 a partir de T4.

Transporte de Hormonas Tiroideas: Las Hormonas tiroideas se encuentran unidas a protenas transportadoras: -Globulina fijadora de tiroxina (TBG) - Prealbumina fijadora de tiroxina (TBPA) o transtirretina - Albmina.

yodo

Yoduro (tubo digestivo)

Captacin y [ ] tiroidea 5-30% oxidacin organificacion

Excrecin renal 30cc/min

Peroxidasa tiroidea +tirosina (Tiroglobulina).

MIT+DIT
Endocitosis

T4
secrecin

(Gota de coloide) + lisosomas

T3

Fagolisosomas

Proteolisis de Tg
T4

REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA

-Eje Hipotlamo-Hipofisis- tiroides

- Desyodasas hipofisaria y perifrica que modifican los efectos de T4 y T3. -Autorregulacin propia en relacin al aporte de I -Estimulacin o inhibicin x Autoanticuerpos contra el receptor de TSH.

Efectos fisiolgicos de Hormonas tiroideas:

-En el desarrollo fetal

11 semanas de gestacin.

- Consumo de O2 y produccin de calor x estimulacin de la Na K ATPasa en los tejidos. Las [ ] de superdixodismutasa superxido. radical libre

-Estimula la transcripcin de la cadena pesada alfa de miosina e inhibe la beta, mejorando la contractilidad cardaca.

-Efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos:

a) La transcripcin de ATPasa de Ca en el Reticulo sarcoplsmico b) altera las isoformas de genes de Na-K ATPasa. c) los receptores adrenrgicos y [ ] de protena G.

-Efectos simpticos: el nmero de receptores beta adrenrgicos en corazn y msculo esqueltico, adiposo y linfocitos. los receptores alfa adrenrgicos del miocardio.

-Efectos pulmonares: -Mantienen los flujos hipxico e hipercpnico en el centro respiratorio. -Efectos hematopoyticos: - de produccin de eritropoyetina. - el contenido de 2,3-difosfoglicerato en los GR en la disociacin del O2 de la Hb su disponibilidad para los tejidos.

Efectos en el esqueleto:

- De recambio seo, la reabsorcin sea y en menor grado la formacin de hueso.

Efectos neuromusculares: En el Hipertiroidismo hay del recambio de protenas y prdida de tejido muscular o miopata. de la velocidad de contraccin y relajacin muscular hiperreflexia. Esenciales para el desarrollo del SNC

En lipidos y carbohidratos: -El Hipertiroidismo la gluconeognesis y glucoge nolisis heptica, - La absorcin de glucosa en intestino exacerba Diabetes sacarina. - La sntesis y degradacin de colesterol. -La liplisis liberando AG y glicerol. -Efectos endocrinos: - el recambio metablico del cortisol, de prolactina. -Alteran la fertilidad

Ocurre cuando los tejidos se exponen a cantidades excesivas de

Hormona tiroidea

cambios metablicos especficos alt. en la funcin de rganos

Mas fcte: Enfermedad de Graves (60-90%).

Adenoma txico. Bocio multinodular txico. Diversos tipos de Tiroiditis.

Afeccin multisistmica, autoiunmune, caracterizada x: - Hiperplasia con hiperfuncin (Tirotoxicosis) - Oftalmopata infiltrativa - Mixedema pretibial

Es de aparicin frecuente: 0,8% en mujeres, indetectable en va rones. Difundida en todas las reas geogrficas. Puede aparecer a cualquier edad (3ra 4ta dcada). Despus de los 45, la relacin es slo de 3:1 a favor de la mujer. Antes de los 8 es tan fcte en las nias como en los nios.

Linfocitos B Inmunoglobulinas

Se unen y activan

Reaccin Ag-Ac

Receptor de TSH (sitio antignico TSI-) Enfermedades autoinmunitarias

Graves - Hipertiroidismo

Hashimoto- Hipotiroidismo

Factores desencadenantes Produccin de anticuerpos

CONTRA

Receptor de TSH

Defecto especifico del Ag (gentico) en la funcin de los linf T supresores

Citocinas especificas Infeccin viral

Clonacin y persistencia de clulas Tfacil.

Clulas tiroideas

HLA-DR
Receptor de TSH con Ag extrao Estimulacin de clulas B Fragmentos de TSH Linfocitos T

Ac receptor de TSH

Ac antireceptor de TSH

Linfocitos B

Glndula agrandamiento difuso, con de su vascularidad. Parnquima presenta hipertrofia, hiperplasia Clulas foliculares > altura
Infiltracin linfocitica. Atrofia muscular, degeneracin de fibras. Hipertrofia cardiaca Necrosis heptica focal. Disminucin de la densidad sea. Perdida de pelo. tejido retrorbitario (Linfocitos, mastocitos, clulas plsmaticas, cido hialurnico

Nerviosismo, dificultad para controlar las emociones, habla con rapidez , no puede sentarse y permanecer quieta. Problemas para interactuar con otras personas. Sentimientos de intolerancia, transpiracin excesiva, palpitaciones, debilidad muscular, evacuaciones fctes, perdida de peso.
Oligomenorrea, amenorrea. Piel hmeda y caliente, aterciopelada suave. Cabello delgado y escaso, onicolisis.

Ginecomastia, temblor fino en manos, hiperreflexia.

Taquicardia sinusal, estrechamiento de la presin del pulso, aumento de la presin sistlica. Latido cardiaco vigoroso, pericardio hiperactivo. 1er ruido aumentado, 3er ruido y soplo sistlico. Fibrilacin auricular.

Debilidad y atrofia muscular.

Elevacin de la Fosfatasa alcalina, aumento de la bilirrubina directa, anemia leve y neutropenia moderada. Acidosis tubular renal Nefritis x complejos inmunes.

En pacientes mayores: Pcte aptico, los signos cardiov, la debilidad y perdida de peso son mas notorios. Arritmias refractarias. ICC sin explicacin. Inicio o agravacin de Angina

Agrandamiento tiroideo difuso y simtrico. A veces hay ndulos Presencia de soplo en la misma. Oftalmopata infiltrativa (20-40%): lagrimeo fcil, fotofobia, sensacin de arena en los ojos, diplopa, dism de la agudeza visual.
Edema periorbitario y quemosis, retraccin palpebral, restriccin de los movimientos oculares, alt de la mirada hacia arriba.

Proptosis, queratitis, lceras cornales.

Defectos en los campos visuales.

Signos tpicos de Tirotoxicosis. Manifestaciones autoinmunitarias (Oftalmopatia). T3,T4, ausencia TSH.

Propiltiuracilo Metimazol Carbamizol Yodo radiactivo Tto quirrgico

Propranolol: Taquicardia importante.

Crisis tiro-txica

Preparacin para ciruga.

HIPOTIROIDISMO

Sndrome clnico con disminucin de hormonas tiroideas y por tanto lenificacin generalizada de los procesos metablicos.

En lactantes y preescolares causa disminucin importante del crecimiento y desarrollo: Retardo mental.

En el adulto genera deposito de glucosaminoglicanos en los espacios intercelulares, produciendo el Mixedema.

Etiologa e incidencia.

Se clasifica en 1ro, 2rio, 3rio y resistencia perifrica a la accin de las hormonas tiroideas.

1ro: Tiroiditis de Hashimoto: con bocio Atrofia tiroidea idiopatica Tto con yodo radioactivo Tiroidectoma subtotal x Enfermedad de Graves Consumo excesivo de yodo. Tiroiditis subaguda.

2rio: Adenoma hipofisiario. Destruccin hipofisiaria.

3ria: Disfuncin hipotalamica (rara).

La incidencia varia segn los factores geogrficos y ambientales = yodo de la dieta = ingestin de bociogenos = caractersticas genticas de la poblacin = distribucin por edades.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Es de inicio insidioso.
Intolerancia al frio, Hipotermia Astenia con disminucion del apetito Peso normal o aumentado por retencion de agua y sal. Voz ronca y aspera por infiltrado mucoide de la lengua y La laringe. Tiroides casi nunca se palpa.

Piel y faneras: Tumefaccin de la piel Mixedema (no deja fovea). Se manifiesta en cara, nuca, dorso de manos y pies.

Piel dura seca y escamosa , plida y amarillenta por la anemia, vasoconstriccin cutnea y carotinemia.

Disminucin de secrecin de glndulas sebceas y sudorparas. Cabello, cejas pestaas se vuelven secos, gruesos y frgiles.

Aparato cardiovascular: Deterioro en la contraccin muscular, bradicardia y disminucin del gasto cardiaco. ECG revela bajo voltaje. Crecimiento cardiaco por edema intersticial, edema miofibrilar y dilatacin de VI, pero a menudo por Derrame Pericardico.

Rara vez hay ICC y edema pulmonar.

En angina, el hipotiroidismo protege.

Pulmonar y GI: Respiraciones lentas y superficiales

Deterioro en la respuesta de ventilacin a la hipercapnia o a hipoxia.

La Insuficiencia respiratoria es problema en el coma por mixedema. El peristaltismo intestinal es muy lento, estreimiento crnico, impactacion fecal o leo.

Renal, hematolgico: Disminucin del ndice FG, intoxicacin hdrica Anemia por: Disminucin de la sntesis de Hb por deficiencia de tiroxina. Deficiencia de hierro

Deficiencia de folato
Deficiencia de Vitamina B12, anemia perniciosa.

SNC y neuromuscular:

Calambres musculares, parestesias y debilidad muscular.

Fatiga crnica, letargia Incapacidad para concentrarse.

Depresin grave
Agitacin extrema.

DIAGNOSTICO

T4 disminuida y TSH aumentada : Hipotiroidismo primario.

T4 baja, TSH normal o baja: Hipotiroidismo secundario. Prueba de TRH: Resp. Excesiva. H. 1rio Resp. Normal: Lesin hipotalamica Sin resp: Lesin hipofisiaria.

TRATAMIENTO

Levotiroxina

Causa mas fcte de hipersensibilidad y dolor tiroideo intenso.

Se presenta en 5% de todas las enfermedades tiroideas.. Predomina en mujeres de 40-50 a. Guarda relacin con HLA-B35. Se presenta post- infeccin viral. Titulo altos de Ac antimicrosmicos, antitiroglobulina, antirecep tor TSH en el 10-20%.

Hay destruccin de la arquitectura folicular, presencia de histiocitos.

Se presenta 1-3 semanas post-infeccin viral. Dolor intenso en el rea tiroidea, irradiado al odo y se agrava con la deglucin. Sntomas generales: malestar, anorexia, fiebre. A la palpacin: glndula dolorosa y crecida. VSG > de 100mm/h. RAI disminuido.

T4 libre-TSH: variable.

Causa mas fcte de enfermedad autoinmunitaria.

Es mas fcte en mujeres (3ro-5to decenio de la vida).

Predisposicin gentica: de incidencia familiar y asociado con HLA-B8 Presencia de Ac-antiperoxidasa y antitiroglobulina. Infiltracin linfocitica que destruye la arq. Folicular. Mltiples linfocitos: distingue la enfermedad.

ETIOLOGIA

Es una enfermedad autoinmunitaria organoespecfica: Asociacin con otras enfermedades autoinmunitarias

en diversos miembros de una misma familia

Presencia de Ac antitiroideos Infiltrados linfoplasmocitarios Elevada frecuencia de los haplotipos HLADR3,4 Y 5

Lo mas fcte es el crecimiento tiroideo: Bocio eutiroideo (75%). 20% se presenta como Hipotiroidismo. 5% hay Hipertiroidismo: Hashitoxicosis. Presencia de Ac contra TSH y Ac bloqueadores de receptor de TSH. Indolora a la palpacin con crecimiento simtrico, liso Consistencia firme y elstica

queales.

A veces se palpa un solo lbulo o ndulo duro.

DIAGNOSTICO

= Historia clnica. = T4 libre normal = TSH aumentada( Hipotiroidismo subclnico). = Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina en 97-100% de los pacientes. = Gammagrafia normal. Luego da aspecto moteado.

Evoluciona hacia Hipotiroidismo.

Tratamiento.

Levotiroxina.

Ciruga solo si produce efecto compresivo o se sospecha malignidad.

BOCIOS NODULARES TOXICOS

1.- ADENOMA TOXICO: Es la presencia de un ndulo tiroideo nico, con captacin, con

autonoma funcional y que inhibe el resto del tejido tiroideo.

El ndulo produce exceso de hormona tiroidea. Tambin es conocido como Ndulo Txico o Ndulo txico de Plummer. Predomina en mujeres.

Etiologa: El Adenoma txico es mas frecuente en las zonas con dficit de yodo. Anatoma patolgica: Es una lesin nodular nica con una cpsula fina e individualizada. Parnquima homogneo.

Pueden haber otros ndulos mas pequeos.

Manifestaciones clnicas:

Es un ndulo de pequeo a mediano tamao, indoloro, de consistencia firme. Nunca hay oftalmopata infiltrativa ni mixedema pretibial. Predominan los sntomas cardiovasculares (Taquicardia y FA)

Diagnstico: Se palpa un ndulo. A la cintilografa hay Hipercaptacin, TSH inhibida y T3 yT4 aumentadas.

2.- BOCIO MULTINODULAR TOXICO:

Es el Hipertiroidismo que aparece en la fase nodular del bocio Simple cuando uno o mas ndulos se hacen calientes, es decir Hiperfuncionantes. Representa el 6% de los Hipertiroidismos. Predomina en mujeres.( mayores de 50 anos).

Anatoma patolgica:
Hay mltiple ndulos con caracteristicas de frios y calientes. Los foliculos estn repletos de coloide. Las clulas foliculares poseen ncleo normal y escaso citoplasma. Infiltrados linfoides focales.

Manifestaciones clnicas: Hay moderada prdida de peso. Hay aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor moderado. Hay casi siempre taquicardia que se acompaa de FA, El bocio llega a ser importante, la glndula llega a pesar 150 gr,. Los ndulos son firmes o duros. No hay soplo parenquimatoso.

Diagnstico: Clnica de hipertiroidismo Captacin irregular muy heterogneo. Ac antireceptor de la TSH.

Clasificacin:
1.-Papilar: es el mas frecuente. Se presenta entre los 50 y 60 anos y mas en mujeres, Con antecedentes de radiacin cervical. Es bien diferenciado. Hace metstasis precoz a los ganglios cervicales. Con los anos invade estructuras vecinas y mt a distancia.

Hay presencia de calcificaciones(cuerpos de psamoma).

2.- Folicular: Representa el 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides, Predomina en la mujer. Aparece sobre los 50 anos. Es tpico donde hay bocio endmico.

La radiacin cervical es poco frecuente.

Se propaga por va hematgena (Pulmn y hueso). El ndulo es indoloro. Se palpan adenopatas cervicales entre 4 y 6%.

3.- Anaplsico:

Representa el 2-14% de las neoplasias malignas del toroides.

Es de gran malignidad. Predomina en la mujer. Es ptreo e invade estructuras vecinas. Sus clulas son atpicas, con abundante mitosis y reas de necrosis, Hay con rapidez invasin ganglionar y mt. Produce disfona, disnea y disfagia. Masa de consistencia ptrea, muy adherida.

4.- Medular: Procede de las clulas parafoliculares tiroideas, Representa entre el 5 y 10% de los carcinomas tiroideos.

Puede aparecer a cualquier edad.

Es mas frecuente en la mujer. Las clulas suelen fijar Ac contra la cromogranina y calcitonina. Son uno o mas ndulos firmes, indoloros, de crecimiento lento. Fros a la gammagrafa.

Se acompaan de adenopatias cervicales. El hallazgo inicial es de mt a pulmn, higado o hueso. Hasta el 13% presenta diarrea. Hay aumento de Calcitonina como marcador sensible y especfico

NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS, Deben medir por lo menos 1cm de dimetro. Se presentan en el 6% de las mujeres y 1,5% de los hombres. La lesin benigna mas frecuente es el Adenoma tiroideo (Encapsulado compuesto de clulas foliculares) Hay adenomas papilares, foliculares, de clulas de Hurtle. La mayora son eutiroideos. El 85-90% de los ndulos son frios o no funcionales y el 20% De stos son malignos

Ndulo tiroideo
Aspiracin con aguja fina
Ndulo dominante con otros ndulos,ant de radiacin ionizante

Benigno

Neoplasia hipercelular folicular

Maligno

Tratar con T4 Aspirar de nvo en 1-2 anos

Ciruga

Ciruga

Gammagrafia
Ndulo caliente Ndulo frio

observar

Ciruga