Sbado do Interno

IPO Lisboa 15 Dezembro 2012

Tumores Peditricos

Sarcoma de Ewing do seio maxilar - caso clnico Joana Gonalves 1 Vasco Louro 1 Ivone Ribeiro 1 Sofia Conde 2 1 - Interno em Formao Especfica de Radioterapia, IPO Porto 2 - Assistente Hospitalar em Radioterapia, IPO Porto
Servio de Radioterapia Dir. Servio: Dra. Helena Pereira

Caso clnico
Menino, 7 anos Etnia cigana Pais consanguneos (primos 2 grau)

Antecedentes patolgicos:
Cries dentrias mltiplas, sem seguimento odontolgico. Sem internamentos ou cirurgias prvias. Sem alergias medicamentosas conhecidas. Negadas doenas heredo-familiares conhecidas.

Caso clnico
Assintomtico at Junho 2011

tumefaco na regio maxilar superior esquerda no dolorosa sem sinais inflamatrios com aumento progressivo sem outras queixas associadas Interpretado como abcesso dentrio/celulite da face, tendo sido instituda antibioterapia e corticoterapia - sem melhoria do quadro clnico. 6 meses - aumento progressivo da tumefaco, estomatorragia, desvio com m ocluso da arcada superior e dificuldade respiratria. Iniciou estudo:

Caso clnico
3 Janeiro 2012: TC face tumor osteoltico empurrando a dentio e com grmen dentrio perifrico junto ao pavimento da rbita, ocupando todo o seio maxilar e desviando a parede nasal.

Caso clnico
1 Fevereiro 2012: Enviado nossa instituio para completar investigao etiolgica e continuao de cuidados. Bom estado geral. Lansky 100% Tumefaco na regio maxilar superior esquerda, dura, aderente aos planos profundos, no dolorosa, sem sinais inflamatrios ou flutuao, com cerca de 6 cm de maior dimetro. Desvio acentuado da regio vestibular e da dentio localizada na arcada superior (incisivos e pr-molares esquerdos). Respirao ruidosa, de predomnio bucal, sem SDR.

Caso clnico
6 Fevereiro 2012:

Rx face Rx trax sem alteraes. CO hiperfixao no maxilar superior esquerdo

Hemograma N, BQ ligeiro da FA, restante N.

Caso clnico
7 Fevereiro 2012: Bipsia incisional Sarcoma de Ewing/PNET (positividade para CD99 + estudo gentico - translocao envolvendo a banda cromossmica do gene EWSR1 (22q12)) 15 Fevereiro 2012: PET/CT massa destrutiva do seio maxilar superior esquerdo, sem outras alteraes.

27 Fevereiro 2012: Mielograma e bipsia ssea - Medula ssea normocelular, sem sinais de envolvimento neoplsico.

6 Maro 2012: TC trax sem leses secundrias.

Caso clnico
28 Fevereiro 2012: Iniciou tratamento segundo o protocolo EuroEwing induo 6xVIDE vincristina, ifosfamida, doxorrubicina, etoposido).

99

(QT

Caso clnico
29 Maro 2012: RM maxilo-facial (avaliao ps 2 ciclos de QT) - Interessando a arcada alveolar superior esquerda persiste uma leso expansiva, com volume: 3,5 x 3,2 x 3,1 cm (exame anterior: 3,6 x 4,4 x 3,4 cm).

Caso clnico
10 Maio 2012: RM

maxilo-facial (avaliao ps 4 ciclos de QT):

ligeira reduo das dimenses 2,9 x 2,9 x 2,6 cm de dimetros (exame anterior: 3,5 x 3,2 x 3,1 cm).

Caso clnico
30 Maio 2012: Consulta Multidisciplinar foi proposto para:

Radioterapia concomitante com Quimioterapia, a partir do 7 ciclo. (ORL considerou a cirurgia exequvel mas muito mutilante)

De acordo com o protocolo Euro-Ewing 99, a partir do 7 ciclo, inicia esquema de QT com VAI vincristina, actinomicina D, ifosfamida.

Caso clnico
9 Julho 2012: PET/CT (avaliao ps 6 ciclos QT):

discreta captao de 18F-FDG na poro lateral de leso envolvendo o bordo alveolar esquerdo do maxilar, em relao com persistncia tumoral mas com evidente melhoria imagiolgica.

Caso clnico
3 Julho 2012 - 1 consulta RT: Bom estado geral. Lansky 100%.

Tumefaco a nvel do maxilar esquerdo, dura, com extenso asa do nariz esquerda at base da rbita. Ligeiro abaulamento do palato duro esquerda.
Sem adenopatias palpveis.

Caso clnico
Planeamento RT:
TC planeamento: decbito dorsal, com mscara de imobilizao, com 3 pontos de fixao, com suporte de joelhos.

Registo de imagens: TC Planeamento // PET/CT (pr e ps 6 VIDE)

Caso clnico
Planeamento RT:
Delineao de volumes: CTV1: extenso da doena pr-QT + 2 cm margem (modificado, tendo em conta as barreiras anatmicas bem definidas e no invadidas pela doena, ex: olho, quiasma) CTV2: GTV (doena residual ps-QT) + 2 cm PTV = CTV + 5 mm rgos de risco (OAR): cristalinos, rbitas, nervos pticos, quiasma, tronco cerebral, ouvido, crebro, hipfise, partidas, medula espinhal. PRV = OAR + 2 mm

Caso clnico
10 Julho 2012 a 21 Agosto 2012 RT concomitante a partir do 7 ciclo de QT (VAI):

PTV1: 45 Gy em 25 fr, 5 semanas (1,8 Gy/fr) PTV2: 10,8 Gy em 6 fr, 1 semana (1,8 Gy/fr) (dose total 55.8 Gy, 31 fr, 6 semanas) Tcnica: VMAT-RapidArc (2 arcos), fotes 6 MV

Caso clnico

Caso clnico
Toxicidade Aguda durante a RT/QT (CTCAE v3.0 ):

Leucopenia (grau 3) Mucosite (grau 3) Anemia com necessidade transfusional (grau 2) Eritema (pele e conjuntiva do olho esquerdo) (grau 2) Xerostomia (grau 2) Dor (face e cavidade oral com necessidade de opiides)

Caso clnico
6 Dezembro 2012: RM

maxilo-facial:

(reavaliao 3,5 meses ps RT, no final do protocolo QT - 8xVAI (total de 14 ciclos de QT))

volume da leso tumoral centrada na arcada alveolar superior esquerda - 2,5 x 2,2 x 2,2 cm; sugere tratar-se de tecido estril ps tratamentos. Inicial: 3,6 x 4,4 x 3,4 cm

Clinicamente: Sem evidncia de recidiva, sem alteraes da viso, audio ou xerostomia.

Sbado do Interno
IPO Lisboa 15 Dezembro 2012

Tumores Peditricos

Sarcoma de Ewing do seio maxilar - princpios tericos -

Distribuio dos tumores peditricos

Sarcoma Ewing = 2 neoplasia ssea mais comum a seguir ao osteossarcoma.

Sarcoma de Ewing - epidemiologia

200 novos casos/ano nos EUA; 1.5-2:1;

30% dos casos < 10 anos idade; 5% adultos jovens com > 20 anos; 40% na puberdade;
Raro na raa negra e asiticos.

Sarcoma de Ewing famlia de tumores

Sarcoma Ewing sseo (87%); Sarcoma Ewing extra-sseo (8%); PNET - peripheral primitive neuroectodermal tumor (5%);

Tumor de Askin (PNET da parede torcica);

Sarcoma Ewing atpico.

Sarcoma Ewing clnica

90% dor loco-regional (muitas vezes interpretada como dor do crescimento); 70% edema ou efeito de massa (uma massa distinta de tecidos moles pode ocorrer 1/3 casos); 25% limitao de movimentos; 15% sintomas neurolgicos dependendo do local afectado (compresso medular ou compresso nervosa perifrica); 10% febre (relacionada com o tamanho do tumor e leses metastticas ao diagnstico); Outros: perda de peso, mau estar geral

Sarcoma Ewing clnica

Laboratorialmente: Leucocitose (achado no especifico de tumor bulk ou doena extensa, est relacionada com aumento de risco para recorrncia); LDH pr-tratamento tem significado prognstico, relacionado com o tamanho do tumor.

Sarcoma de Ewing distribuio anatmica

Primary tumor sites in Ewings tumors. Data based on 1,426 patients from European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies trials. Abbreviation: BM, bone marrow

Sarcoma Ewing diagnstico e estadiamento

Estudo analtico; Radiografia; RM e/ou TC do tumor primrio: definio mais precisa do local e extenso da doena, relao com estruturas adjacentes (RM prefervel); TC torcica: avaliao de metstases pulmonares; CO: avaliao de metstases sseas; PET (FDG) (mais sensvel que CO para avaliao de metstases sseas, no sensvel para metstases pulmonares associar sempre o TC); Bipsia leso (clulas indiferenciadas, pequenas, redondas e azuis, PAS +, MIC2 (CD99)+, imunorreactividade para a vimentina e citoqueratinas,+/- marcadores neuronais NSE, S100, Leu-7); Bipsia de medula ssea; Estudo gentico:

86-90%

5-10%

Sarcoma Ewing factores de prognstico

Negativos:
Metastizao ao diagnstico Grande volume tumoral (> 200 ml) Localizao plvica/central do tumor primrio Idade > 17 anos LDH aumentado Cirurgia no exequvel

Positivos:
Tumores das extremidades distais Boa resposta QT.

Sarcoma de Ewing - tratamento

James Stephen Ewing (1866-1943) descreveu pela primeira vez em 1921:

Sarcoma Ewing - tratamento

Antes da era da QT menos de 10% dos doentes sobreviviam, apesar da grande radiossensibilidade destes tumores; Morriam cerca de 2 anos aps por doena metasttica, o que provou a necessidade de teraputica sistmica;

Uma abordagem multidisciplinar com QT, RT e cirurgia veio a traduzir-se num aumento da sobrevivncia de 50-65% na doena localizada e cerca de 35% na doena disseminada;

Sarcoma Ewing tratamento

Tratamento standard: QT de induo -> tratamento local -> QT adjuvante QT induo: Europa Vincristina + Ifosfamida + Doxorrubicina + Etoposido (VIDE Protocolo EuroEwing) EUA Vincristina + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Ifosfamida + Etoposido (VDC-IE) Tratamento local: Cirurgia completa (com preservao da funo) quando exequvel proporciona melhor controlo local que a RT (CESS-81 trial); Cirurgia intralesional seguida de RT apresenta um controlo local idntico a RT radical (CESS e ESCESS trials).

Sarcoma Ewing tratamento

Indicaes da RT:

RT radical para leses no ressecveis com margens livres (coluna, crnio) ou se cirurgia muito mutilante (plvis, cabea e pescoo) (CESS e EICSS trials);

RT pr-operatria para casos em que seja previsvel uma resseco com margens prximas (controlo local semelhante QT de induo seguida de cirurgia estudo EICESS-92)
RT ps-operatria

Sarcoma Ewing RT ps operatria

Sarcoma Ewing RT doses

Sem diferena entre fraccionamento convencional (1.8-2 Gy/fr) vs hiperfraccionamento (1.6 Gy, 2fr/dia).

Sarcoma Ewing RT volumes

Fase 1:
GTV 1: volume tumoral pr-QT CTV1: GTV1 + cicatriz + 2 cm

Fase 2 (boost):
GTV2: doena residual macroscpica ps-QT CTV2: GTV2 + 2 cm

Tcnica:
3DCRT-MLC preferencial Em casos seleccionados, IMRT, VMAT ou protes podero ser benficos

Sarcoma Ewing EFS

Doena localizada: 60-70% event- free survival aos 5 anos;

Doena metasttica: 20% event- free survival aos 5 anos.

Concluso
Dada a raridade destes tumores, os doentes devero ser preferencialmente introduzidos em ensaios clnicos;

No h estudos randomizados que comparem as diferentes modalidades de tratamentos locais;

A RT radical constitui um tratamento alternativo nos doentes com doena irressecvel ou cuja cirurgia seja mutilante.

Referncias
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition. Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition. Dunst J, Jurgens H, Sauer R, et al. Radiation therapy in Ewings sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32(4): 919-930. Dunst J, Sauer R, Burgers JM, et al. Radiation Therapy as local treatment in Ewings sarcoma. Results of the Cooperative Ewings Sarcoma Studies CESS 81 and CESS 86. Cancer. 1991;67(11): 2818-2825. S. Laskar, MD, I. Mallick, MD, T. Gupta, MD, and M.A. Muckaden, MD. Post-Operative Radiotherapy for Ewing Sarcoma: When, How and How Much? Pediatr Blood Cancer 2008;51:575-580.

Obrigada!