Valeria Molina Romn.

Presencia de divertculos que representan una anomala generalmente adquirida de la pared intestinal. falsos divertculos Los verdaderos divertculos:
origen congnito menos frecuentes localizacin: ID - IG

DIVERTICULOSIS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

En 1998

costes mdicos totales de $2,5 billones de en EEUU visitas mdicas

2759.705

(80%)

asintomticos

 Enfermedad comn en los pases industrializados Edad, en personas menores de 40 aos es inferior al 10%, aumentando hasta un 50-66% en individuos mayores de 80 aos Ms frecuente en pases desarrollados (EE.UU., Australia y Europa) hbitos dietticos occidentales No hay diferencias epidemiolgicas entre ambos sexos

EPIDEMIOLOGA
Diferencias geogrficas y raciales
Distribucin: occidental CI Asitica CD

Costes sanitarios 5ta enfermedad gastrointestinal en pases occidentales.

Tasa de mortalidad de 2,5 por cada 100.000 habitantes por ao. Posibles relaciones con otros factores.
mc

aspecto en acorden con un aumento de grosor de la capa muscular, con incremento de los pliegues mucosos y la presencia de los sculos caractersticos

En hileras, adyacentes a las tenias.

Tamao: 3 a 10mm de dimetro # : 1 a 100

Debilidad relativa de la pared muscular donde vasos rectos penetran en el msculo circular

Diverticulosis complicada con diverticulitis, absceso y/o inflamacin crnica activa, la apariencia macroscpica similar a enfermedad neoplsica, se requieren estudios histolgicos.

P. occ :CI, y hasta el 90%---C sigmoide y solo el 10% CD.

P. Asi :CD 75% , 25% C sigmoide.

La m. propia est engrosada sin alteraciones individuales de sus fibras , no hipertrofia ni hiperplasia. serosa normal.

D:formacin sacular mucosa que se apoya sobre el tejido graso de la subserosa. Contiene fibras aisladas de la muscularis mucosa, aumento en el nmero y tamao de los folculos linfoides.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Colgeno y fibras de elastina en las clulas musculares.

fuerza tensil y de la rigidez de la pared colnica por la formacin excesiva de enlaces cruzados entre las molculas de colgeno y por del depsito de elastina en forma contrada en las distintas capas de la pared--Tenias miocosis

cambios en la composicin de la m. extracelular alteracin de metaloproteinasas de matriz y de los inhibidores tisulares de estas enzimas remodelacin anmala de la pared intestinal.

Desarrollo precoz en Sx Marfan, Ehlers Danlos, Esclerodermia.

Alteracin de la motilidad colnica

Incremento de la actividad contrctil colnica y de la presin intraluminal Contraccin del msculo circular -segmentacin colnica -compartimentos vesicales y que provoca una elevada presin localizada Segmentacin: individuos con miocosis, el estrechamiento de la luz condiciona el sellado de los compartimentos y la hiperpresin favorecera la herniacin diverticular Aumento de la actividad excitatoria colinrgica frente a una disminucin de la actividad inhibitoria no adrenrgica no colinrgica NO tonicidad colnica

DietaBaja en fibra origina una disminucin del volumen fecal y un retraso del trnsito colnico

Aumento de la presin intraluminal generado por la segmentacin

Divertculos

Diverticulosis no complicada

Diverticulosis complicada

DIVERTICULOSIS ASINTOMTICA Hallazgo casual No est justificado realizar otros procedimientos diagnsticos ni seguimiento Ingesta de fibra insoluble procedente de frutas y vegetales (profilctico)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA SINTOMTICA Sntomas abdominales :

Dolor Meteorismo Distensin Alteracin del hbito defecatorio

Exploracin fsica no deben existir datos de afectacin sistmica, aunque se puede objetivar dolor en la fosa ilaca izquierda, sin signos defensa ni signos de irritacin peritoneal

 Diagnstico No atribuir una prueba + de sangre oculta fecal a la diverticulosis. EB: til. Evaluacin endoscpica-- funcin principal (Neo)) Tener precaucin en pacientes con diverticulosis probable o confirmada por el riesgo de perforar la pared de un divertculo inflamado. Dificultad: endoscopio peditrico. Divertculo invertido: evitar su reseccin.

 La fibra es el pilar del tratamiento de la EDNCS Dosis baja y que aumenten lentamente la dosis. Fibra apropiada (25-30 g) Agentes solubles formadores de masa fecal como el Plantago ovata Requiera laxantes en estos pacientes, son preferibles los osmticos a los estimulantes Tardan meses en mejorar Glucagn IV Espasmolticos y anticolinrgicos,

La administracin de antibiticos de amplio espectro no absorbibles, como la rifaximina, controversial.(Europa) Utilizacin por sobrecrecimiento bacteriano en la aparicin de los sntomas, mediante la produccin de gas y la provocacin de una respuesta inflamatoria de bajo grado. Antibiticos en pacientes que toman fibra de forma regular aumenta el % de esta que no es degradada por las bacterias colnicas, aumentando el volumen fecal y mejorando el tiempo de trnsito.

Generalmente no se considera la intervencin quirrgica.

DIVERTICULOSIS COMPLICADA
Diverticulitis perforacin de 1 nico divertculo Flemn localizado diverticulitis no complicada Diverticulitis complicada se refiere a casos asociados a abscesos, perforacin libre con peritonitis, fstula, obstruccin o hemorragia.

Patogenia

Ocupacin del divertculo por fecalito

Abrasin mecnica de la mucosa diverticular

Respuesta inflamatoria, (inicio crnica y de bajo grado) con hiperplasia linfoide, (y post aguda y activa)

Peritonitis bacteriana o fecal franca mortal e infrecuente

Microperforacin y a la formacin de un absceso periclico.

Proliferacin bacteriana y la aparicin de isquemia diverticular.

Absceso periclico confinado I

Absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)II

Peritonitis generalizada por rotura de un absceso periclico o plvico III

Peritonitis fecal por perforacin libre de un divertculo (c comunic a la luz colnica) IV

Cuadro de abdomen agudo con dolor (CII), aunque un sigmoide redundante podra producir dolor suprapbico o en el lado derecho Intermitente y constante anorexia, nuseas y vmitos sensibilidad localizada, puede haber defensa y sensibilidad al rebote Masa palpable cilndrica y sensible disminucin de los ruidos intestinales Fiebre Shock disuria

 El recuento leucocitario suele estar elevado, con desviacin a la izquierda. Apoyo en pruebas de imagen, sobre todo en caso de manifestaciones atpicas, deterioro clnico, falta de respuesta al tratamiento mdico o sospecha de complicaciones. Radiografa simple de trax y abdomen
Neumoperitoneo dilatacin de asas reas con densidad de partes blandas

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
En la diverticulitis del CI, se debe En la diverticulitis de CD, el pensar en: diagnstico diferencial incluye: Carcinoma colorrectal. Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn. Adenitis mesentrica Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn Colitis isqumica. Carcinoma cecal Colitis pseudomembranosa. Colecistitis Colitis infecciosa. Ulcera pptica perforada Pancreatitis. Pancreatitis Pielonefritis. Omentitis Embarazo ectpico. Tiflitis autoinmune Enfermedad inflamatoria plvica. Diverticulitis de Meckel Torsin quiste ovrico. Pielonefritis Embarazo ectpico Enfermedad inflamatoria plvica Torsin quiste ovrico.

 La ecografa abdominal (accesible) engrosamiento hipoecognico segmentario de la pared del colon halo hiperecognico presencia de colecciones o masas periclicas Mujeres: patologa genital sensibilidad y especificidad (80%) Dificultad para detectar abscesos entre las asas, abscesos llenos de aire y complicaciones de la enfermedad en zonas posteriores del abdomen difciles de visualizar.

Mtodo de imagen de eleccin por su seguridad y relacin costeeficacia.

Contraste intravenoso y oral, permitiendo valorar la afectacin transmural, extraluminal y de rganos vecinos

TAC ABDOMINOPLVICA La presencia de divertculos con infiltracin de la grasa adyacente, engrosamiento de la pared colnica (> 4 mm) y la existencia de abscesos son criterios sugestivos de diverticulitis

Sensibilidad 98% y especificidad entre el 75-100%

 ENEMA BARITADO Con contraste hidrosoluble y a baja presin. Hallazgos inespecficos son el estrechamiento luminal o el desplazamiento del colon por una masa extraluminal.

colonoscopia Evitarse en fase aguda (riesgo de perforacin) Su uso restringido a excluir otros procesos tales como enfermedad inflamatoria, infecciones o isquemia. Se recomienda que a las 6 semanas de la resolucin del episodio agudo, si no ha sido necesario recurrir a la ciruga, se realice una exploracin del colon preferiblemente mediante colonoscopia completa o mediante rectosigmoidoscopia flexible y enema opaco Confirmar el diagnstico excluir otras patologas, fundamentalmente neoplasias malignas.

Manejo ambulatorio No fiebre ni afectacin del estado general, tolera la ingesta oral, no enfermedades asociadas graves ni inmunodepresin No hay peritonismo El tratamiento incluye : dieta lquida y antibioterapia que cubra microorganismos gramnegativos y anaerobios los grmenes ms frecuentes son E.coli, el gnero Streptococcus y Bacteroides frgilis (por ejemplo ciprofloxacino y metronidazol o amoxicilinaclavulnico) durante 7-10 das. Se evaluar la respuesta en 48-72 horas y si es favorable se reincorporar progresivamente una dieta normal.

Tto: Incluye dieta absoluta y lquidos IV para restaurar el volumen intravascular, equilibrar los electrolitos y garantizar el dbito urinario adecuado.

Antibioterapia IV los regmenes combinados recomendados incluyen cobertura de anaerobios con metronidazol o clindamicina y gramnegativos con un aminoglucsido, un monobactam o una cefalosporina de 3eraG.

Frmacos analgsicos, evitar opiceos porque aumentan la P. intracolnica (a excepcin de la meperidina).

Si se produce mejora en 2-4 das, puede pasarse a un tratamiento por va oral.

Ingreso Hospitalario

 Falta de respuesta debemos descartar complicaciones, replantear el diagnstico y efectuar una consulta quirrgica. El tratamiento quirrgico urgente pcte --estado sptico a pesar del tratamiento conservador. La recomendacin establecida es realizar ciruga tras el segundo episodio de diverticulitis. Recidiva tras un 1er E 1/3 y 2do E 1/3 Episodios recurrentes + graves y ms refractarios al tto. Tomar en cuenta la edad, comorbilidad, frecuencia y gravedad de los episodios y persistencia de los sntomas, por complicaciones que puede llegar al 15% en pacientes ancianos. La reseccin del seg. intestinal enfermo con anastomosis primaria (ms frecuente), habitualmente una intervencin en una sola fase. Se debe resecar todo el colon sigmoide (enfermedad izq.) El margen de reseccin distal debe ser el recto proximal y la anastomosis no debe tener tensin para reducir el riesgo de fuga anastomtica.

Abscesos ms frecuente perforacin contenida de un divertculo flemn localizado IIVsepsis muerte sospecharse en aquellos casos con afectacin sistmica importante, palpacin de masa firme abdominal dolorosa a la palpacin, fiebre persistente o leucocitosis, o ausencia de respuesta al tratamiento mdico. El diagnstico de confirmacin se realizar con la TAC o con la ecografa.

Abscesos Tratamiento
menores de 2 cm Resp. Al tto mdico. mayor tamao :inicialmente drenaje percutneo por ECO o TAC, Objetivo: controlar cuadro sptico y evitar la ciruga de urgencia. Intervencin semielectiva. Si tras el drenaje persiste una fstula a colon, ciruga precoz (1-2 sem); Si no hay fstula tras el drenaje intervencin en 6-12 sem. Tratamiento quirrgico si no es posible el drenaje o ineficaz.
En las ltimas dcadas abordajes quirrgicos preferidos la operacin de 2 fases (es decir, reseccin primaria del intestino enfermo con colostoma del extremo proximal y sobrecosido del mun distal operacin de Hartmann); y cada vez ms, el tratamiento con una nica operacin (es decir, reseccin y anastomosis primaria)

Peritonitis generalizada (III o IV)

P. purulenta--perforacin de un absceso P. fecaloidea --perforacin libre de un divertculo. Ambas elevada mortalidad (6 y 35%, respectivamente) Requieren ciruga urgente tras una adecuada estabilizacin. TC puede confirmar el dx. Inmediatamente antibiticos iv de amplio espectro, como cefalosporina de 2da o 3era generacin y metronidazol. Abscesos ms localizados las opciones quirrgicas son: Reseccin primaria : intervencin de Hartmann o anastomosis colorrectal primaria (1 fase) Reseccin secundaria; con una operacin inicial para crear una colostoma de derivacin y suturar la perforacin, si es posible, y en operaciones posteriores para resecar el colon enfermo y restaurar la continuidad intestinal.

Fstulas
Extensin o rotura de un absceso o flemn a un rgano adyacente. 2-12% de las diverticulitis. Colovesicales (65%), (relacin varn:mujer de 2:1 a 6:1). Clnicamente:infeccin urinaria, fecaluria o neumaturia. Colovaginales 25% Clnica: vaginitis o por la emisin de heces y gases por vagina. DX: TAC, enema baritado, cistoscopia, cistografa o colposcopia. Tratamiento es quirrgico, pero ya que algunas fstulas cerrarn espontneamente una vez se resuelva el proceso inflamatorio, solo debe realizarse en aquellos pacientes con persistencia de los sntomas tras 6 meses del episodio agudo.

Obstruccin
Durante el episodio agudo por:
edema parietal compresin debida a abscesos.

Suele responder al tratamiento mdico. Obstrucciones colnicas parciales, tambin obstrucciones de intestino delgado o pseudoobstruccin colnica aguda. La obstruccin puede ser:
Fibrosis periclica y parietal (episodios recurrentes)

Estenosis que se detectan mediante colonoscopia o enema opaco. Diferenciarla de una estenosis tumoral -toma de biopsias Rx: suele ser el de estenosis de mayor longitud y de contorno ms regular que las estenosis neoplsicas.

Se realizar ciruga si no se resuelve con tratamiento mdico o si no es posible excluir la presencia de un cncer. En aquellos casos sintomticos en los que se haya descartado la neoplasia puede ensayarse la dilatacin endoscpica y la colocacin de prtesis temporales.

Hemorragia diverticular
Las diverticulosis, las angiectasias (ectasias vasculares), las colitis, las neoplasias y las hemorroides son responsables de la mayora de casos de HDB La hemorragia diverticular es la causa ms frecuente de HDB significativa A 5%-10% AINES es un factor de riesgo . HDB brusca e indolora en forma de hematoquecia y/o rectorragia. Forma autolimitada, aunque pueden presentarse como hemorragia grave, sobre todo en las originadas en colon derecho. Aunque no est claramente establecido, se cree que se deben a la erosin de la arteria cercana a la luz diverticular por factor es traumticos locales. Cese espontneo 80 % de casos Recidiva 22%. La probabilidad de un 3er episodio es hasta del 50%.

Endoscopia, identificacin de otras causas de sangrado Realizacin de procedimientos teraputicos especficos Gammagrafa con hemates marcados y/o Arteriografa que tambin permite aplicar mtodos teraputicos. Pctes inestables -- reposicin del volumen y de hemoderivados. Exclusin de origen digestivo alto mediante lavado nasogstrico o endoscopia alta.

En pac. estables con sospecha de enfermedad diverticular prepararlos para colonoscopa, si no se encuentra diverticulosis se debe plantear otros dx alternativos; si se encuentran divertculos pero la hemorragia ha cesado y no se encuentran otras causas colnicas presumir hemorragia diverticular.

 La identificacin de hemorragia activa o reciente es evidente en el 10 al 20%. La identificacin de un punto sangrante permite aplicar un tto endoscpico : utilizacin de epinefrina sola o combinada con otros tratamientos como coagulacin con sonda trmica, coagulacin bipolar, endograpas, sellador de fibrina y ligadura con bandas, consigue la hemostasia de manera segura en pacientes con enfermedad diverticular. Si el tto endoscpico no es eficaz o duradero, la localizacin del punto sangrante facilita el tto dirigido con angiografa (embolizacin) o reseccin quirrgica segmentaria. Si hay h. activa pero sin que la colonoscopa permita localizar ni tratar el origen de la hemorragia-evaluar por gammagrafa, o una angiografa o una TC con contraste. Gammagrafa no permite la teraputica.

Grandes necesidades de transfusin

Indicaciones de Tto quirrgico: Inestabilidad hemodinmica que no responde a la reanimacin. Hemorragia repetida refractaria o no susceptible de tratamiento

Cuando sea necesaria la ciruga se prefiere una colectoma parcial a una subtotal.

El uso precoz de la tomografa computarizada en el manejo de la diverticulitis aguda

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 99. N. 6, pp. 320-324, 2007 J. Martn Arvalo, E. Garca-Granero, S. Garca Botello, E. Muoz, V. Cervera1, B. Flor Lorente y S. Lled Departamentos de Ciruga General y Digestiva y 1Radiologa. Unidad de Coloproctologa. Hospital Clnico de Valencia. Universidad de Valencia

 Objetivo: Pese a los buenos resultados de la TC para el diagnstico de la diverticulitis aguda esta tcnica no es utilizada habitualmente de forma precoz en urgencias para el diagnstico de esta patologa. Por tanto, el objetivo de este estudio fue valorar el uso precoz de la TC como herramienta diagnstica en la diverticulitis aguda, su uso en la estadificacin de la misma y su influencia en el manejo de los pacientes con diverticulitis complicada.

 Material y mtodos: Se realiz un estudio prospectivo de 102 pacientes con el diagnstico clnico de diverticulitis aguda de colon izquierdo, plazo de cuatro aos. (52 mujeres y 50 hombres) con una edad media de 59,4 (DS 14,96). Los pacientes fueron inicialmente divididos en tres grupos de acuerdo con parmetros clnicos diagnsticos: 1. Diverticulitis no complicada: incluye a los pacientes con diverticulitis o peridiverticulitis. 2.Diverticulitis complicada con signos de peritonitis local. 3. Diverticulitis complicada con signos de peritonitis generalizada. El tratamiento mdico conservador consisti en dieta absoluta y tratamiento antibitico endovenoso (metronidazol 500 mg/8 h/i.v. y tobramicina 5 mg/kg/24 h/i.v. o aztreonam 1 g/8 h/i.v.) durante 10 das. A todos los pacientes se les realiz una TC al ingreso o mximo a las 72 h de este. En los casos en los que exista una alta sospecha de fstula a rganos vecinos la TC en vaco fue sustituida por contraste hidrosoluble

Tabla I. Clasificacin de la diverticulitis aguda en funcin de la TC I. Diverticulitis no complicada: incluye los criterios de diagnstico de la diverticulitis II. Diverticulitis complicada con un absceso: IIa. Absceso < 3 cm IIb. Absceso > 3 cm III. Peritonitis difusa (purulenta o fecal) La ciruga se indic en aquellos pacientes con estadio IIb, en aquellas diverticulitis que no eran candidatas a drenaje por radiologa intervencionista por no tener acceso seguro o por tratarse de un absceso multiloculado y en los estadios III

Anlisis estadstico La valoracin estadstica se llev a cabo mediante el paquete informtico SPSS 11.5 para Windows (SPSS, Chicago). La valoracin de la asociacin entre variables de inters se realiz mediante test no paramtricos; utilizndose distintos test de acuerdo con el nmero de casos estudiados (test de Fisher, test de Chi al cuadrado con correccin de continuidad de Yates).

En esta serie, la TC tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 88,9% para el diagnstico de diverticulitis aguda con una tasa de falsos positivos del 2% y falsos negativos del 0%. Estadificacin de la diverticulitis e implicaciones en el tratamiento Una vez realizada la TC, se observ un cambio en el estadio inicial en 32 pacientes (38,1%) con una sobreestadificacin global del 25% y una infraestadificacin del 13,1%. En este sentido destaca un 60% de sobreestadificacin clnica en los estadios II y un 50% en lo estadios III. La reclasificacin o reestadificacin de los pacientes de acuerdo con los hallazgos en la TC tiene una consecuencia importante en la posible indicacin quirrgica.

CONCLUSIONES
En base a nuestros resultados, proponemos realizar la TC en urgencias a todos los pacientes con sospecha clnica de diverticulitis aguda para confirmar el diagnstico e identificar los casos leves susceptibles de tratamiento ambulatorio y aquellos pacientes con complicaciones precoces. La TC tuvo una sensibilidad del 100% y especificidad del 88,9%. La TC modifica la estadificacin clnica del episodio agudo en un 38,1% de los casos. Evita errores de sobreestadificacin clnica en un 25% y por tanto la ciruga innecesaria en muchos casos. Tambin evita errores de infraestadificacin en un 13% y el retraso de la ciruga o del drenaje percutneo.