HIPERTENSIN ARTERIAL

Ruth Martnez Lobeto Alfonso Villegas Rey Piedad Lerena Senz

Hipertensin Arterial
Concepto Medida Epidemiologa Clasificacin

Concepto de Tensin Arterial

PA = GC RVS

VS FC
Precarga Postcarga Contractilidad

Medida de la TA.
Normas bsicas de la SEH-LELHA.

El paciente debe encontrarse en reposo, al menos desde 5 minutos antes de la medida, y evitar realizar ejercicio fsico previo. La medida debe realizarse en un ambiente tranquilo. Evitar la toma de sustancias estimulantes (caf, tabaco) antes de la toma de la presin arterial. Se deben realizar como mnimo 2 medidas, y promediar.

Medida de la TA.
Consulta

clnica:

esfigmomanmetro de Hg aneroide aparatos semiautomticos

AMPA

MAPA

Medida de la TA.

Epidemiologa.
Distribucin porcentual de los niveles de PA y HTA en Espaa.

NORMOTENSIN PTIMA NORMAL N35-65 aos 60 aos 23,4 9,9 16,7 13,8 17 19,8

HTA CONTROLADA I 28,3 36,5 II 11,2 15,2 III 3,4 4,7

Epidemiologa.
1980 1990

%
1998
35

2002
35

Prevalencia

30

35

Conocimiento

40

50

60

65

Tratamiento en hipertensos conocidos

40 16

72 36

78 50

85 55

Tratamiento total

Control en hipertensos tratados

10 2

13 5

16 8

25

Control total

15

15%

HTA no conocidos o mal controlados

Clasificacin HTA

Etiolgica

Primaria Secundaria

Cuantificada

Normalidad Prehipertensin Hipertensin I Hipertensin II Hipertensin III

Clasificacin de la PA (Cuantificada)

HTA Esencial (primaria)

90 % de las HTA

DIAGNSTICO POR EXCLUSIN

HTA Secundaria

Renal

Parenquimatosa Vasculorrenal Tumores secretores de renina

Cardiaca

Coartacin Artica

Embarazo Frmacos: anticonceptivos, AINEs, corticoides,

EPO, ciclosporina, drogas

HTA Secundaria.

Endocrino metablica

Neurgena:

Adrenal
Sd Cushing Feocromocitoma Hiperaldosteronismo

Tiroides
Hipotiroidismo Hipertiroidismo

SAHOS Psicgena Encefalitis Tumor OH Sd. carcinoide

Otros.

Hiperparatiroidismo Acromegalia S.O.P.

Hipertensin Arterial
Riesgo Cardiovascular

HTA Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Tabaquismo

EVALUACION Y CONTROL

Morbimortalidad Cardiovascular Renal

Exposicin Factor de Riesgo

PACIENTE ALTO RIESGO

LESIN ESTRUCTURAL ASINTOMTICA

EVALUACIN

CLNICA CARDIOVASCULAR RENAL

Factores de Riesgo CV

Riesgo CV GLOBAL

Factores de Riesgo NO MODIFICABLE Factores de Riesgo MODIFICABLE

FR No Modificables

Edad
Varones > 55 aos Mujeres > 65 aos

Sexo Historia Familiar (1er Grado)

Varones < 55 aos Mujeres < 65 aos

FR Modificables

Tabaco
Dislipemia Obesidad Diabetes Mellitus

FR Emergentes

PCR elevada
Microalbuminuria Insuficiencia Renal

Mtodos y Tablas

Cualitativa: Cuantificar los factores de riesgo

Dan Mayor numero de pacientes a tratar

Cuantitativa: Cuantificacin de riesgo (Framingham)

No riesgo CV (si el coronario)

Sobreestimacin en poblaciones de bajo riesgo

Estratificacin Cualitativa
S 120-129 D 80-84 S 130-139 D 85-89 S 140-159 D 90-99 S 160-179 D 100 - 109 S > 180 D 110

Normal Normal Elevada

NO FR
Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado I
Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado II
Riesgo aadido moderado Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado III
Riesgo aadido elevado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado Riesgo aadido muy elevado

1 2 FR >3 FR LOD DM

EA

Estratificacin Cuantitativa

Framingham SCORE

Hipertensin Arterial
Atencin Primaria

OBJETIVOS

HTA persistente? Tratamiento beneficioso? Causa curable?

Otras enfermedades asociadas?

Otros factores de riesgo cardiovascular? Afectacin orgnica?

Historia Clnica Hipertenso

Enfermedad Actual
Anamnesis por Aparatos Antecedentes Familiares Antecedentes Personales

ENFERMEDAD ACTUAL
Antigedad Causa por la que se descubre Cifras mximas Tratamientos

Previos para HTA

Eficacia Reacciones Adversas

Actuales

EA: Consume
AINEs? Anticonceptivos Hormonales? Antidepresivos? Corticosteroides? Ciclosporina? Cremas/Pomadas mineralocorticoides? Descongestionantes Nasales? Eritropoyetina?

EA: Consume

Regaliz?
Drogas?

Derivados Anfetamnicos?

Anamnesis por Aparatos (AA)

Sistema Nervioso
Cardiovascular Renal

AA: Sntomas Neurolgicos

Cefalea

Vrtigos Inestabilidad Disminucin de la libido

Dficits focales temporales motores/sensitivos

AA: Sntomas
Cardiovasculares

Palpitaciones
Disnea, Fatigabilidad

Dolor precordial de esfuerzo Edemas maleolares

ICC

Claudicacin intermitente ] Arteriopata

perifrica

AA: Sntomas Renales

Proteinuria Hematuria Infecciones Urinarias Clicos de repeticin Nicturia Poliuria

Traumatismos Inicio agudo (jvenes o > 55 aos)

Antecedentes Personales

Estilo de Vida del Paciente

Tipo de dieta Ejercicio Fsico Habitual Consumo de Tabaco, Alcohol

Antecedentes Familiares
HTA = Enfermedad Familiar Causa 2 (Hereditarias)

Enfermedad poliqustica renal Displasia fibromuscular de la A. Renal Neurofibromatosis mltiple (feocromocitoma) Ca Medular de Tiroides +/- hiperparatiroidismo Exceso Mineralocorticoide

(defecto enzima hereditarios adrenales o gonadales)

Antecedentes Familiares
Diabetes Hipercolesterolemia

Enfermedad Cardiovascular Familiar

Varones < 55 aos Mujeres < 65 aos

H Familiar de enf CV (+) toma decisin tto

Exploracin Fsica

TA

Peso, Talla (IMC)

Permetro Abdominal

Permetro cintura
Varones < 102 Mujeres < 88

ndice Cintura Cadera

Varones < 0,9 Mujeres < 0,8

EF: Inspeccin General

Habitualmente NORMAL

La Hipertensin mata en silencio

Sd Cushing Hipotiroidismo Acromegalia Feocromocitoma

Neurofibromatosis Neuromas mucosos + Hbito Marfanoide

EF: Exploracin Cardaca

Latido de la Punta

> Intensidad Desplazado Izda o prolongado ] Hipertrofia Ventriculo Izdo

Soplos

Eyectivo audible en foco artico ] Hipertrofia Ventriculo Izdo 2 ruido acentuado + HTA Grave Regurgitacin artica Mesocrdico irradiado a regin Coartacin de Aorta interescapular

EF: Sistema Vascular

> Problemas Oclusivos Auscultacin

Carotdea, Artica, Renal, Femoral Soplo ] Lesin Estenosante

Soplo Lumbar / Epigstrico

] Estenosis A. Renal

EF: Abdomen
Aorta abdominal + Flancos (palpacin + auscultacin)

Soplo en Flanco Estenosis A. Renal

Masa

Pulstil Aneurisma Artico Flanco Riones poliqusticos,

Hidronefrosis, Tumor Renal, Feocromocitoma gran tamao (raro)

EF: Neurolgica
OBJETIVO

Detectar trastornos focales

Motores Sensitivos

Exploracin Neurolgica Completa

EF: Fondo de Ojo

Exploracin rutinaria y esencial en HTA

EF: Fondo de Ojo

4 GRADOS (Keith Wagener) 1.- Moderado estrechamiento o esclerosis de las arterias, Relacin arteriovenosa . 2.- Marcada esclerosis de arteriolas, exageracin del reflejo de la luz, cruces arteriovenosos, y estrechamientos localizados o generalizados. 3.- Estrechamiento y constriccin focal, edema retiniano, exudados y hemorragias. 4.- Estadio III + Edema de papila. Supervivencia 21%

Exploraciones Complementarias (EC)

Buscamos.

Otros factores de riesgo? Lesin de rgano diana?

Causa secundaria?

EC: Laboratorio

Perfil Lipdico

Recuento celular sanguneo Creatinina K+ Hiperuricemia Calcemia Prot. C Reactiva

Glucemia
Microalbuminuria

Examen Bsico de Orina

EC: Perfil Lipdico

OBLIGADO

Evala otros posibles factores de riesgo CV Colesterol Total > 250 mg/dl LDL > 155mg/dl HDL
Varones < 40 mg/dl Mujeres < 48 mg/dl

EC: Glucemia
DM + HTA

130 / 80
ESENCIAL: Bloqueo Renina - Angiotensina

EC: Microalbuminuria

OBLIGADO
Diabticos = marcador muy precoz dao renal
HTA

Marcador precoz de dao renal Correlacin con dao orgnico global Correlacin con complicaciones CV futuras

Otras Exploraciones

ECG
Ecocardiograma Ultrasonografa Carotdea RM

Sndrome Metablico

Frecuente en los pacientes hipertensos Relacionado con

Resistencia a la Insulina Complicaciones cardiovasculares

Necesidad de Abordaje INTEGRAL

Sndrome Metablico

Alteracin en distribucin de grasa corporal

Permetro de cintura

Alteracin metabolismo lipdico

TG >150 mg/dL Colesterol HDL TA > 130/85 mmHg

Alteracin metabolismo hidrocarbonado

Glucosa en Ayunas >110mg/dL

Criterios de derivacin y/o consulta especializada.

Necesidad de tratamiento urgente

HTA acelerada (grave con retinopata III-IV) HTA muy grave (>220/120) Emergencias hipertensivas

Sospecha de HTA 2

Datos clnicos o de laboratorio de sospecha Creatinina Proteinuria o hematuria HTA de aparicin brusca o empeoramiento rpido HTA resistente HTA en individuos jvenes

Criterios de derivacin y/o consulta especializada.

Dificultades terapeticas

Intolerancias mltiples Contraindicaciones Falta constante de cumplimiento

Otras situaciones

HTA de extrema variabilidad HTA de bata blanca HTA en el embarazo

Hipertensin Arterial
Medidas generales. Tratamiento no farmacolgico.

Terapetica. Aspectos generales

Objetivos de presin arterial:

Sujetos mayores de 18 aos

PA < 140/90 mmHg

Pacientes < 55 aos:

PA < 120/80 mmHg

Pacientes de alto riesgo, Diabetes Mellitus, enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular:
PA < 130/80 mmHg

Decisiones terapeticas
FR y enfermedad previa Sin otros FR
Normal PAS120-129 o PAD80-84 mmHg Normal-alta PAS130-139 o PAD 85-89 mmHg Grado 1 PAS140-160 o PAD 90-99 mmHg Grado 2 PAS160-179 o PAD100-109 mmHg Grado 3 PAS180 o PAD110 mmHg Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato

No intervencin

No intervencin

Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico
Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato

Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico
Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato

1 o 2 FR

Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico
Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico inmediato

3 o ms FR o afectacin rganos diana o diabetes

Trastornos clnicos asociados

Tratamiento no farmacolgico de la HTA.

Cambios en el estilo de vida que reducen la PA: Reduccin de peso Restriccin del consumo de sal Limitacin del consumo de alcohol Aumento de la actividad fsica Aumento del consumo de frutas y verduras Reduccin del consumo de grasa total y grasa saturada

Otras modificaciones dietticas:

Incremento del consumo de frutas y verduras. Consumo de productos lcticos desnatados. Reduccin del consumo de carnes rojas. El consumo de ajo o la utilizacin de suplementos de calcio, magnesio, potasio, hierbas medicinales, soja o fitosteroles no tienen una eficacia antihipertensiva probada. No es recomendable el ejercicio fsico isomtrico intenso dado su efecto presor. El abandono del tabaco es la medida ms eficaz en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

Hipertensin Arterial
Tratamiento farmacolgico.

Principios del tratamiento farmacolgico.

El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Comenzar con dosis baja del frmaco elegido. Planificar una reduccin gradual de la PA. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: ASOCIACIN. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24hs y que permitan la dosis nica diaria. Eleccin individualizada. Objetivo PA<140/90 mm Hg. Tratamiento indefinido.

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo.

Incumplimiento. Sobrecarga de volumen. Frmacos. Condiciones asociadas:

obesidad SAOS OH ansiedad dolor crnico

HTA 2

Frmacos antihipertensivos
Diurticos -bloqueantes Ca antagonistas IECAs ARAII - bloqueantes

Frmacos antihipertensivos.

Diurticos:
Tiazidas. Ahorradores de K Diurticos de Asa

Efectos 2 metablicos e impotencia IC, HTAs aislada, edad avanzada, OP.

B-Bloqueantes:
B1 no selectivos: propanolol nadolol timolol B1 selectivos: atenolol bisoprolol metoprolol - : labetalol carvedilol

Efectos 2: bradicardia astenia frialdad broncoconstriccin dislipemia intolerancia a la glucosa impotencia

CI, IC, taquiarritmias, migraa, hipertiroidismo, FA, temblor esencial.

Calcio antagonistas:
DHPs No DHPs

Efectos 2: edemas, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia. Estreimiento. HTAs aislada, edad avanzada, CI, arteriopata, FA.

IECAs y ARAII:

Efecto antihipertensivo y protector orgnico. Efectos 2: tos, edema angioneurtico, alteraciones cutneas, hiperpotasemia.

Contraindicados en estenosis de art. renal y en el embarazo.

bloqueantes:
Doxazosina Prazosina

Activos en metabolismo lipdico alterado y prostatismo. Efecto 2: hipotensin ortosttica

Combinaciones posibles de frmacos antihipertensivos.

Diurticos

Betabloqueantes

ARAII

Alfabloqueantes

Ca antagonistas

IECA

Caso Clnico
HTA en Atencin Primaria

Enfermedad Actual

Varn de 64 aos
167 69 mm.Hg. Se inici el control Diciembre de 1994 por anlisis rutinario con cifras de tensin de 170 100.

Enfermedad Actual

Cifra mxima sistlica 178 (73) (Noviembre 2004) Mxima diastlica de 100 (Diciembre 2004). Actualmente Medidas Higinico Dietticas + IECA (Enalapril 20 EFG 1-0-0), con buen cumplimiento Cifras actuales de 167 69. No recibe ningn otro tratamiento farmacolgico. (No AINEs, no antidepresivos, no corticosteroides, no
ciclosporina, no cremas/pomadas mineralocorticoides, no descongestionantes nasales, no eritropoyetina)

Anamnesis por Aparatos

Neurolgico: no cefalea, no vrtigos, no

inestabilidad, no disminucin de la libido, no dficits focales temporales motores / sensitivos.

Cardiovascular: no palpitaciones, no disnea, no

fatigabilidad, no dolor precordial de esfuerzo, no edemas, no claudicacin intermitente.

Renal: no hematuria, no infecciones urinarias, no

clicos, no nicturia, no poliuria, no traumatismos.

Antecedentes Personales.

El paciente refiere
caminar diariamente hacer dieta hipo sdica, aunque TA 162/70 y 167/69. Ha cogido peso en el ltimo mes.

No consume tabaco ni alcohol.

Antecedentes Familiares.

Madre muere a los 64 aos: ACVA + TA. No antecedentes de diabetes

No antecedentes de hipercolesterolemia

Exploracin fsica
TA: 167 69 Peso: 89 kg Talla: 1,65 m IMC: 33 Obesidad

Cintura: 105 Cadera: 117

ndice Cintura Cadera: 0,89

Exploracin fsica
Latido de la punta: Normal ACP: Normal. No soplos cardiacos ni

vasculares.

Abdomen: blando, depresible y sin soplos ni

megalias

Neurolgica: normal FAO: Grado II (estrechamientos localizados y cruces arteriovenosos)

Exploraciones Complementarias

Ultima analtica (Sept 05)

Glucemia 101; Colesterol Total 223.

Resto Normal (Creatinina 1.1) Potasio, cido

rico, calcio, hemograma, proteina C reactiva. Elemental y sedimento de orina: Normal, no microalbuminuria.

ECG: Noviembre de 2000, Normal.

Riesgo Cualitativo

TA: 167 69 mm.Hg. (Grado II)

64 aos (>65) Madre muri ECV 64 aos (<65)

Obesidad (IMC = 33)

Estratificacin Cualitativa
S 120-129 D 80-84 S 130-139 D 85-89 S 140-159 D 90-99 S 160-179 D 100 - 109 S > 180 D 110

Normal
NO FR 1 2 FR >3 FR LOD DM EA
Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado

Normal Elevada
Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado I
Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado II
Riesgo aadido moderado Riesgo aadido moderado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado

Grado III
Riesgo aadido elevado Riesgo aadido elevado Riesgo aadido muy elevado Riesgo aadido muy elevado

Riesgo Cuantitativo

SCORE

Framingham

Varn 64 aos No fumador Colesterol 223

Riesgo 5 9 % de ECV mortal en poblacin con bajo riesgo ECV

Varn 64 aos (+5) Colesterol 223 (+1) HDL: 45-49 (0) NO Diabetes (0) NO Fumador (0) TA = 167 69 (+3)

9 puntos = 20% RCV en 10 aos

Criterios de derivacin y/o consulta especializada.

Necesidad de tratamiento urgente

HTA acelerada (grave con retinopata III-IV) HTA muy grave (>220/120) Emergencias hipertensivas

Sospecha de HTA 2

Datos clnicos o de laboratorio de sospecha Creatinina Proteinuria o hematuria HTA de aparicin brusca o empeoramiento rpido HTA resistente HTA en individuos jvenes

Criterios de derivacin y/o consulta especializada.

Dificultades terapeticas

Intolerancias mltiples Contraindicaciones Falta constante de cumplimiento

Otras situaciones

HTA de extrema variabilidad HTA de bata blanca HTA en el embarazo

Plan

Insistir en la importancia de Medidas Higinico Dietticas Continuar tratamiento con IECA

Re-evaluar riesgo cardiovascular para revisin de tratamiento

Hipertensin Arterial
Atencin Especializada (Crisis hipertensiva).

Crisis hipertensiva
Emergencia

Riesgo vital

Tto. Urgente

Urgencia

Tto. conservador

Emergencia hipertensiva

Encefalopata hipertensiva. ACV (isqumico vs hemorrgico). Diseccin artica. Patologa coronaria o renal aguda. EAP. Eclampsia.
Crisis de feocromocitoma. IMAO, simpticomimticos Pre y postCX.

Tratamiento de la emergencia.
Hospitalizacin en U.C.I. Va parenteral. Frmaco ms utilizados:

B-bloqueantes ( labetalol) NTG, NTP IECA

Manejo de la urgencia hipertensiva

PAS >210 mm Hg o PAD >120 mm Hg
Reposo 5-10 min Comprobar Evaluar Destacar retinopata hipertensiva (III-IV KW)

CAPTOPRIL

ATENOLOL

NIFEDIPINO

Control de la PA Repetir frmaco Asociar frmaco

<210/120 Control ambulatorio

PA

>210/120 Hospitalizacin

Caso clnico

Varn de 20 aos que ingresa en Urgencias con crisis convulsiva tnico-clnica y cifras de TA de 200/115. Antecedentes personales: amigdalitis de repeticin. no realiza ningn tratamiento. sin alergias conocidas no fuma, bebedor espordico, niega consumo de cocana u otro tipo de drogas. Antecedentes familiares: S.I.

 Enfermedad

actual:

Refiere desde hace 1m cefalea holocraneal que aumenta con la tos y las maniobras de Valsalva, cede parcialmente con AINEs, y se asocia a nuseas, vmitos alimenticios y odinofagia.

A su llegada se objetivan cifras de tensin arterial de 200/115 mmHg.

Exploracin fsica:

T 37,3 C, p: 66 kg., t : 181 cm. IMC: 20.1 kg/m2.

TA 200/115.
Agitado y desorientado (estado postcrtico). AC: rtmico con soplo holosistlico II/VI. AR: normal. Abdomen normal, extremidades normales. F.O.: compatible con la normalidad.

Datos complementarios iniciales:

Hemograma: normal.

Bioqumica:
urea139 mg/dl creatinina 6 mg/dl I.R.severa

cido rico 13.6 mg/dl fsforo 6.8 mg/dl

Sedimento urinario:

protenas 2 g/da hemates 1420/microl

Otros datos complementarios

ECG: ritmo sinusal. No criterios de HVI.

Rx trax, TAC craneal, puncin lumbar, ecoCG y eco renal: Normales Analtica de txicos: Normal

En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tnico-clnica que se controla con diazepam intravenoso.

Mantiene gran agitacin e hipertensin arterial por lo que ingresa en UCI para su estabilizacin.

Durante su estancia en UCI no vuelve a tener crisis convulsivas, recuperando el nivel de conciencia y logrando un adecuado control de la tensin arterial, primero con nitroglicerina intravenosa y posteriormente con nifedipino, furosemida y enalapril.
Para la insuficiencia renal severa se coloca catter venoso central y se inicia hemodilisis.

Diagnstico diferencial:

Patologa cerebral Crisis hipertensiva y convulsiva por consumo de drogas.

Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopata hipertensiva.

Evolucin: Biopsia G.P.M. con depsitos de Ig A

Tratamiento: Bolos de metil-prednisolona y ciclofosfamida

intravenosa. Se suspendi el tratamiento inmunosupresor a los 3 meses y contino en programa de hemodilisis

crnica.
Recibi un trasplante renal 6 meses despus, actualmente normofuncionante.

 Diagnstico

definitivo:

HTA 2 a nefropata mesangial IgA con

I.R. progresiva asociada.

Emergencia hipertensiva que se ha

manifestado como encefalopata hipertensiva.

Hipertensin Arterial
Atencin Especializada (Cardiologa).

Complicaciones cardiacas:

Hipertrofia ventricular izquierda

Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca

Cardiopata hipertensiva
Sobrecarga hemodinmica

Edad
Sexo

sal, catecol

HVI
Disfuncin diastlica/sistlica

angioII

Isquemia Miocrdica

Arritmias ventriculares

INFARTO

I.C.

MUERTE SBITA

Fases evolutivas de cardiopata hipertensiva.

Grado HVI Clnica F.E. F.D. R.C.

I
II

0
+

0
0
Disnea 4 ruido
Disnea 3 ruido

N
N

III
IV

++
+++

Complicaciones vasculares:

Cerebrales:

E. Hipertensiva. Infarto cerebral. Aneurismas de Charcot-Bouchard.

Hemorragia cerebral Infartos lacunares

Perifricas

Hipertensin Arterial
Atencin Especializada (Nefrologa)

Caso clnico
o

Mujer de 62 aos con cifras elevadas de TA (205/90) AP; diagnosticada de DM1 en 1995 con mal control glucmico en tratamiento con ADO, HTA de larga evolucin mal controlada, ACVA en 1989 con hemiparesia ligera residual, claudicacin intermitente en 1999 y episodio de broncoespasmo severo con desaturacin. Fumadora de 20 cigarros/da desde hace 45 aos, no otros hbitos txicos.

Caso clnico

AF; sin inters EF; TA 205/90, FC 92 lpm, T 36,5 Ligera palidez, bien nutrida. A la auscultacin destaca un soplo abdominal. Anamnesis por aparatos; No refiere sntomas constitucionales ni fiebre. No cambios en el hbito intestinal. Refiere orinas ms escasas, sin cambios macroscpicos. Estudios complementarios; Arteriografa renal con imgenes estenticas. Angioresonancia en la que se ve arteria renal dcha con estenosis suboclusiva a 7mm del origen.

Caso clnico

En tratamiento habitual con:

Noctamid (lormetazepam) Enalapril 20 (1-0-0) Aldactone 100 (espironolactona) 0-1-0 Sutril 5 (torasemida) 1-0-1 Iscover (clopidogrel) 1-0-0 Carduran neo 8 (cloxazosina) 1-0-1 Metformina 850 (biguanidas) 1-0-1 Adalat oros 60 (nifedipino) 1-0-0

Arteriografa renal

Estenosis de las arterias renales.

HTA vasculorrenal

El estrechamiento de una arteria renal principal o de una de sus ramas en el 50% o ms es causa de HTA. Las dos causas principales son:

Estenosis ateromatosa: ms frecuente en varones de edad avanzada con HTA previa, diabetes y tabaquismo. Displasia fibromuscular: son engrosamientos fibrosos o fibromusculares que afectan la ntima, la media o la regin adventicia de la arteria, predominan en mujeres.

HTA vasculorrenal

Debe sospecharse ante:

HTA que se inicia antes de los 30 o despus de los 50 aos. HTA resistente al tratamiento con 3 frmacos siendo uno de ellos un diurtico. Respuesta hipotensora excesiva tras la administracin de IECA o antagonista angiotensina II. Presencia de un soplo abdominal periumbilical. HTA con hipopotasemia no inducida por diurticos. Asimetra renal descubierta casualmente. HTA acelerada o maligna.

HTA vasculorrenal

Diagnstico:
Renograma isotpico antes y despes de la administracin de captopril Eco-doppler de las arterias renales Angio-TAC o angioRMN Aortografa aortorenal

HTA vasculorrenal

Tratamiento:

Se basa en restablecer el flujo sanguneo mediante una intervencin quirrgica o angioplastia con o sin stent. La estenosis ateromatosa tiene peores resultados y recidiva con frecuencia. La complicacin ms grave es la rotura de la arteria que requiere ciruga inmediata. Desde el punto de vista mdico los frmacos ms aconsejables son los IECA, los antagonistas de la angiotensina II y los bloqueadores betaadrenrgicos.

Hipertensin Arterial
Atencin Especializada (Endocrinologa)

Caso clnico

Mujer de 66 aos que acude a su mdico de familia con palpitaciones, sudoracin y cefalea. AP; - Diagnosticada de migraas en 1990. - HTA de difcil control desde 1990. - Osteoporosis. - No hbitos txicos. - No intervenciones quirrgicas. - Nulpara. AF; -Madre: HTA de larga evolucin, fallecida a los 60 aos de infarto. -Padre: fallecido a los 55 de cncer de tiroides. -Hermanos: sin patologa relevante.

Caso clnico

Anamnesis por aparatos:

Refiere prdida de peso, palpitaciones de inicio brusco, sudoracin y cefalea bilateral, pulstil, de inicio rpido y de predominio matutino. No fiebre. Ansiedad, insomnio y sntomas depresivos. TA 160/100, FC 100 lpm, t 36,5 Normocoloreada, hidratada y perfundida. Sin hallazgos de inters.

Exploracin fsica:

Caso clnico

Estudios complementarios;
TAC abdominal en el que se observa una masa suprarrenal izq de 4,5 cm de dimetro. Gammagrafa MIBG I123 con intensa captacin patolgica en glndula suprarrenal izq, sugestiva de feocromocitoma

Gammagrafa suprarrenal MIBG

TAC abdominal

Caso clnico

Determinaciones de catecolaminas en orina;

Adrenalina 390,5 ug/T (0,0-18,0) Noradrenalina 5866 ug/T (15,0-80,0) Ac.vanilmandlico 100,3 mg/T (2,0-8,0)

La paciente est con un tratamiento actual de:

Solgol (nadolol) Tryptizol (amitriptilina) Noctamid (lormetazepam)

Feocromocitoma

Fisiopatologa y clnica:

Hay una excesiva liberacin de noradrenalina, responsable de la HTA. La liberacin brusca produce las tpicas crisis hipertensivas, mientras que la liberacin sostenida ocasiona una HTA mantenida. Los sntomas ms frecuentes son la cefalea, palpitaciones y diaforesis, pero tambin pueden ser asintomticos.

Feocromocitoma

Tratamiento:

Consiste en la exresis quirrgica. Antes de la intervencin debe realizarse un bloqueo adrenrgico con fenoxibenzamina para impedir las crisis hipertensivas asociadas a la induccin anestsica o a la manipulacin tumoral intraoperatoria. Se suele realizar por laparotoma para explorar toda la cavidad abdominal con la finalidad de descartar la presencia bilateral, multicntrica o metstasis. Si hay un buen diagnstico de localizacin previo, puede hacerse por lumbotoma o laparoscopia.

MUCHAS GRACIAS