ACTUALITI N DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TOXOPLASMOZEI LA GRAVIDE

DR. MIHAELA POPESCU, SYNEVO BUCURETI

Toxoplasma gondii ciclu de via

Parazit protozoar intracelular
Poate infecta orice specie de mamifere sau psri

3 stadii de dezvoltare4:
Tahizoii infecia acut (invazie i replicare intracelular: muchi, inim, ficat, splin, ganglioni, ochi, SNC, placent) Bradizoii infecia latent (chiti tisulari) Sporozoii oochiti rezisteni din mediu, formai dup stadiul sexual al ciclului de via

Gazda definitiv pisica (familia Felidae)

n timpul infeciei acute excret n materiile fecale oochiti, care n condiii favorabile de mediu sporuleaz i devin infecioi

Toxoplasmoza - etiopatogenie
Exist 3 ci de transmitere a infeciei la om:
Expunerea la oochitii sporulai din materiile fecale uscate de pisic (cutii pentru animale, sol grdinrit, consum de fructe i legume nesplate sau ap nefiltrat) Consumul de carne infectat crud sau insuficient preparat (porc, oaie etc.) sau alimente care au venit n contact cu carnea infectat Transmiterea transplacentar

Gazd imunocompetent:
Infecie asimptomatic sau boal autolimitat pseudogripal, limfadenopatie laterocervical sau sindrom mononucleozic-like Chiti tisulari lateni

Toxoplasmoza - etiopatogenie
Gazd imunocompromis
(tratamente pentru boli maligne, infecie HIV, transplant, boli limfoproliferative) Reactivarea unei infecii latente, n special la nivelul SNC Infecie acut sever cu boal sistemic

Toxoplasmoza congenital
Infecie acut a mamei n timpul sarcinii (frecvent asimptomatic) sau reactivarea unei infecii latente la o gravid cu deficiene ale imunitii celulare2 (infecie HIV, LES n tratament cu corticosteroizi, boal Hodgkin) Infecia dobndit cu 2-3 luni anterior concepiei prezint foarte rar risc de afectare fetal2

Toxoplasmoza congenital

Infecie matern n primul trimestru de sarcin risc sczut de transmitere (10-25%), dar cu boal congenital sever sau moarte fetal Infecie n ultimul trimestru de sarcin risc de 60-90% de transmitere transplacentar, dar cu consecine clinice mai puin severe1;3 Exist 4 forme posibile de prezentare clinic5 Boal neonatal simptomatic triada clasic hidrocefalie, calcificri cerebrale, corioretinit Boal uoar pn la sever manifest in prima lun de via (incluznd hepatosplenomegalie, icter, rash, febr, limfadenopatie, microcefalie,convulsii, trombocitopenie etc.) Sechele ale unei infecii nediagnosticate aprute n copilrie sau adolescen (deficite senzoriale, ntrziere n dezvoltare, retard mental, leziuni SNC); pn la 80% dezvolt dizabiliti de nvare i anomalii oculare Infecie subclinic

Toxoplasmoza - epidemiologie
Cea mai rspndit zoonoz din lume: cel puin 500 milioane de oameni au anticorpi fa de T.gondii Mai frecvent n climate calde i altitudini joase Prevalena infeciei congenitale depinde de regiunea geografic Frana, Belgia, Norvegia 2-3 cazuri la 1000 nateri vii5 Statele Unite 1 la 10000 nateri vii5 Anglia si Scoia 3,4 la 100000 nateri vii n 2002-042 Incidena i calea de transmitere predominant difer n funcie de climat, practicile culturale i standardele de igien; exist o prevalen crescut n regiunile unde se practic consumul de carne crud5 deinerea de pisici ca animale de cas5

! Nu exist o corelaie statistic ntre infecia uman cu toxoplasma i

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Anticorpii IgG
Reprezint primul pas diagnostic De obicei apar dup 1-2 sptmni de la infecie, ating vrful la 1-2 luni, apoi scad n rate variabile i n general persist toat viaa1 Titrul nu se coreleaz cu severitatea bolii7 Testul coloraiei Sabin Feldman este un test de neutralizare sensibil i specific n care organisme vii sunt lizate n prezena complementului i anticorpilor anti-T.gondii IgG ai pacientului; este considerat gold standard pentru serodiagnostic3;7

! Un rezultat negativ exclude expunerea anterioar la T.gondii7

Excepii: pacieni hipogamaglobulinemici; n rare cazuri pot s nu fie nc detectai la 2-3 sptmni de la infecie; rare cazuri de corioretinit sau encefalit toxoplasmic la pacieni imunodeprimai7

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Titrul anticorpilor IgG i creterea nivelului acestuia n dinamic a constituit un factor important de decizie pentru infecia acut n trecut

Anticorpii IgM
Sunt detectai iniial la pacieni cu infecii contactate recent i n majoritatea cazurilor devin negativi n cteva luni7

! Un rezultat negativ exclude practic infecia recent (n ultimele 6 luni) la

un pacient imunocompetent1;4;5 Uneori pot fi observai n stadiul cronic al infeciei chiar pentru mai muli ani de la infecia acut fr nici o relevan clinic4;3;5;7 Valoare limitat n predicia momentului infeciei datorit variabilitii duratei rspunsurilor individuale, precum i a numeroaselor reacii fals pozitive (la 60% din gravidele la care se obine un rezultat IgM pozitiv nu se confirm infecia recent)6

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Pacienii cu IgM (+) i IgG (-) trebuie retestai la fiecare 2 sptmni pn la apariia seroconversiei sau excluderea unui rspuns IgM natural sau nespecific3 Serurile cu IgG (+) i IgM (+)/echivoc trebuie testate pentru aviditatea anticorpilor IgG sau trimise pentru confirmare la un laborator de referin2;4;5

Aviditatea anticorpilor IgG

Se bazeaz pe msurarea afinitii anticorpilor IgG specifici, sczut iniial dup contactul antigenic primar i care crete n sptmnile i lunile urmtoare; sunt utilizai reactivi care denatureaz proteine (ex.: ureea) pentru disocierea complexelor Ag-Ac, iar aviditatea este determinat din raportul dintre curbele titrurilor de Ac din proba tratat, respectiv netratat cu uree6;7

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Permite diferenierea ntre o infecie dobndit recent i o infecie veche pe o singur prob de ser6 Are cea mai mare valoare atunci cnd se obine o aviditate crescut, iar serul este obinut n fereastra de timp care exclude o infecie acut pentru o anumit metod, de obicei ntre 3-4 luni7

! O aviditate crescut n primele 12-16 sptmni de sarcin exclude

practic o infecie dobndit n timpul sarcinii3;6 n schimb anticorpii de aviditate sczut pot persista mai multe luni dup infecia acut, astfel nct o aviditate sczut sau echivoc nu trebuie interpretat ca diagnostic pentru o infecie recent i nu trebuie s constituie ultimul test naintea lurii unei decizii; n aceste cazuri sunt necesare teste de confirmare sau urmrirea n dinamic a titrurilor de Ac3

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Anticorpii IgA
Au aceai dinamic ca i Ac IgM, astfel sunt de mic ajutor pentru diagnosticul unei infecii acute la adult n schimb au sensibilitate mai mare dect Ac IgM pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale la ft i nou-nscut3;7

Anticorpii IgE
Sunt detectabili n infecia acut, congenital i n corioretinita toxoplasmic congenital, durata pozitivitii fiind mai mic dect pentru Ac IgM i IgA7

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Testul aglutinrii difereniale (AC/HS)
(efectuat n U.S. la TSL-PAMFRI)6;7 Utilizeaz 2 preparate antigenice care exprim determinani antigenici ntlnii precoce dup infecia acut (antigenul AC) sau n stadiile tardive ale infeciei (HS); raportul dintre titrurile Ac utiliznd Ag AC versus HS este interpretat ca pattern de reactivitate acut, echivoc, non-acut sau nonreactiv Un pattern acut poate persista pentru unul sau mai muli ani Util n diferenierea unei infecii acute de o infecie cronic, dar n combinaie cu un panel de alte teste

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Profilul serologic pentru toxoplasma
Include testul coloraiei SF, IgM ELISA dublu sandwich, IgA ELISA, IgE ELISA i testul AC/HS Diferenierea ntre o infecie recent dobndit i o infecie cronic4;7

Imunoblot si neoanticorpi
Diagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut utiliznd probe de ser de la mam i copil: demonstrarea sintezei active de Ac cu specificiti antigenice diferite de cele ale mamei; se efectueaz la natere, n a 2-a i/sau a 6-a sptmn de via3;7

PCR i RT-PCR
Detecteaz ADN-ul T.gondii n esuturi (cerebral) i fluide (lichid amniotic, snge, LCR, umoare vitroas i apoas, lavaj bronho-alveolar, urin)

Toxoplasmoza diagnostic de laborator

Diagnosticul toxoplasmozei congenitale, oculare, cerebrale i toxoplasmozei diseminate7 PCR din lichidul amniotic - sensibilitate de 64% i o valoare predictiv negativ de 87,8%, specificitate i valoare predictiv de 100% i n acelai timp cea mai sigur metod pentru diagnosticul infeciei fetale cu T.gondii5

Diagnosticul histologic
Demonstrarea prezenei tahizoiilor pe seciuni tisulare sau frotiuri din diferite fluide ale organismului +/- tehnica imunoperoxidazei (seruri antiT.gondii)7

Izolarea T.gondii din snge/fluide prin inoculare la oareci7

Screening-ul i diagnosticul toxoplasmozei n sarcin

Programe de screening pentru toxoplasma la toate femeile gravide ri cu prevalen crescut (Frana, Belgia, Austria) n Frana femeile seronegative sunt testate lunar n timpul sarcinii5 Royal College of Obstetricians and Gynaecologist din U.K. i American College of Obstetricians and Gynecologist nu recomand screening-ul universal Practica curent n U.S. sugereaz screening-ul matern dac se deceleaz anomalii fetale ecografice (hidrocefalie, anomalii anatomice ale SNC, restricie a creterii fetale, hidrops nonimun), precum i la gravidele cu infecie HIV i la femeile cu limfadenopatii cu serologie negativ pentru mononucleoz5 Testele screening pot avea rezultate fals pozitive/echivoce ce pot expune ftul la riscuri procedurale inutile, efecte secundare ale tratamentului i, n ultim instan, ntreruperea unei sarcini neinfectate4

Strategii (ghiduri) de diagnostic

Infecia matern confirmarea sau excluderea riscului pentru sarcin determinnd
dac infecia matern a fost dobndit naintea concepiei Este mama infectat? testare IgG IgG (-) msuri de precauie pentru evitarea infeciei n timpul sarcinii IgG (+) Este infecia recent? testare IgM IgM (-) nu exist risc pentru sarcin (dac proba este recoltat >6 luni de la concepie, necesit confirmare pe o prob anterioar) IgM (+) Estimarea momentului infeciei testarea aviditii Ac IgG i urmrirea n dinamic a nivelurilor de Ac IgG i IgM
Health

Protection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method

Strategii de diagnostic
Infecie anterioar concepiei sarcin fr risc Infecie dobndit postconcepie (confirmat) sarcin cu risc consilierea prinilor i
investigaii fetale

Infecia fetal - dac infecia fetal poate fi confirmat Exist probe fetale disponibile (lichid amniotic, snge fetal)?
Nu se consider tratamentul cu spiramicin pe durata sarcinii Da

Exist evidene de infecie fetal?

(PCR, semne clinice) Nu se consider tratamentul cu spiramicin pe durata sarcinii Da se ncepe tratament cu pirimetamin/sulfadiazin/acid folinic sau se consider ntreruperea sarcinii

Strategii de diagnostic
Infecia neonatal dac infecia fetal nu se confirm, infecia congenital
trebuie confirmat/exclus la nou-nscut Examen clinic i oftalmologic complet, ecografie cerebral Teste serologice din sngele de cordon n paralel cu probe materne IgG titru semnificativ crescut comparativ cu cel matern; imunoblot IgM, IgA diagnostice pentru infecia neonatal; prezente la 50-60% din copiii infectai congenital n prima lun (trebuie exclus contaminarea cu snge matern); detectai mai rar la copiii nscui din mame tratate3 Monitorizare serologic n primul an de via Dispariia IgG n primul an de via exclude infecia congenital (tratamentul poate duce la reducerea sau chiar dispariia Ac; rebound serologic dup ntreruperea tratamentului3) Detecia direct a parazitului prin culturi i PCR din lichidul amniotic i sngele de cordon

Diagnosticul naintea sarcinii/tratamente de infertilitate3

IgG Negativ IgM Negativ Pozitiv Aviditate IgG Pozitiv Negativ Nu se recomand

Urmrire
La fiecare 6-8s La fiecare 10-14z

Interpretare
Absena infeciei Seroconversie IgG infecie acut Absena seroconversiei (IgM nespecific) Infecie cronic

Recomandare pentru concepie

Posibil >6 luni Posibil Posibil

Pozitiv

Crescut
Echivoc/ sczut

Nu
La fiecare 10-14z

Infecie cronic
Cretere semnificativ a Ac IgG i IgM/IgA infecie acut Niveluri persistente/n scdere ale Ac

Imediat
>6 luni >3 luni >6 luni

Pozitiv (sczut)

Pozitiv (crescut)

Sczut

Cretere semnificativ a Ac IgG

Ghid pentru precizarea momentului infeciei primare n primul trimestru de sarcin i recomandri de tratament3
IgG
Negativ

IgM
Negativ Pozitiv

Aviditate IgG
-

Urmrire
La fiecare 6-8s La fiecare 10-14z

Interpretare
Absena infeciei Seroconversie IgG: infecie acut Absena seroconversiei (IgM nespecific)

Tratament
Nu Imediat Nerecomandat Nu Nerecomandat

Pozitiv

Negativ Pozitiv

Crescut

Nu se recomand Nu

Infecie cronic Infecie cronic

Echivoc/ sczut

La fiecare 10-14z

Cretere semnificativ a Ac infecie acut

Niveluri persistente/n scdere ale Ac

Imediat
Tratament cnd aviditatea este sczut# Imediat#

Pozitiv (sczut)

Pozitiv (crescut)

Sczut

Cretere semnificativ a Ac IgG infecie acut

Bibliografie
1. A.Many, G.Koren. Toxoplasmosis during pregnancy. Canadian Family Physician Jan, 2006; 52. 2. Health Potection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method. http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf sops.asp. 3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis possibilities and limitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445. 4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis. American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003). 5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316. 6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women: Experience in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001; 183:1248-53. 7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians. http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html

Laborator Synevo
Panel teste serologice pentru toxoplasma:
Anticorpi anti-toxoplasma IgG test cantitativ, tehnica ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) (VIDAS bioMrieux) Anticorpi anti-toxoplasma IgM Test calitativ imunoenzimatic cu detecie prin chemiluminiscen (capture) (Immulite 2000) Test calitativ ELFA (VIDAS bioMrieux) Aviditate anticorpi anti-toxoplasma IgG test calitativ, tehnica ELFA (VIDAS bioMrieux) Se calculeaz indexul de aviditate: 0.300 (aviditate crescut) - indic net o infecie dobndit n urm cu cel puin 4 luni 0.200 index de aviditate < 0.300 (aviditate intermediar) - nu permite diferenierea unei infecii recente de o infecie veche index de aviditate < 0.200 (aviditate sczut) - sugereaz o infecie recent

Rezultate Synevo
1872 pacieni, ian.-sept. 2007 F 18-40 ani = 1553 (~82%) F >=41 ani = 86 (~5%) B = 116 (~6%) 1-17 ani = 106 (~6%), 62 biei i 44 fete <1 an = 11 (<1 %), 5 biei i 6 fete

Pacieni testai
82%

1% 6% F 18-40 ani Brbai <1 an

6% 5% F >=41 ani 1-17 ani

Rezultate Synevo
627 pacieni au avut anti-Toxo IgG (+) o prevalen a infeciei cu T.gondii de 33,5% F 18-40 ani = 524 (~33,7%) F >=41 ani = 42 (~49%) B = 49 (~42%) 1-17 ani = 11 (~10%) <1 an = 1 (9 %) 2 pacieni au avut anti-Toxo IgG echivoc (un copil de 5 luni) 2 paciente au fost testate iniial anti-Toxo IgG (-), iar peste 2, respectiv 3 luni anti-Toxo IgG (+), cu niveluri foarte sczute ale Ac IgG, iar Ac IgM (-)

Rezultate Synevo
24 pacieni au avut anti-Toxo IgM (+) i anti-Toxo IgG (+) ~1,3% din toi pacienii testai i ~3,7% din pacienii cu IgG (+) F 18-40 ani = 20 (~83%) F >=41 ani = 1 (~4%) B = 3 (~13%) 5 paciente au fost testate n dinamic la 2 spt.-1 lun, la toate Ac. IgM meninndu-se pozitivi, iar Ac. IgG cu titruri persistente, una dintre paciente avnd serologie pozitiv pentru toxoplasma de 18 luni! 1 pacient a fost testat IgM (+) i IgG (-) 6 paciente, toate ntre 18-40 ani, au prezentat IgM echivoc i IgG (+)

Rezultate Synevo
33 teste de aviditate anticorpi anti-Toxo IgG, feb.-oct.2007 F 18-40 ani = 28 (~85%) F >=41 ani = 2 (~6%) B = 3 (~9%) Rezultate: Aviditate crescut = 24 cazuri (~73%) Aviditate intermediar + sczut = 9 cazuri (~27%), toate la F 18-40 ani 20 pacieni (~61%) au avut IgM din acelai ser, 11 fiind IgM (-), iar 9 (~27%) IgM (+), toate la F 18-40 ani Toi pacieii cu IgM (-) au avut aviditate crescut Din cele 9 paciente cu IgG (+) i IgM (+), 4 (~44%) au avut aviditate crescut, restul intermediar sau sczut

Cazuri clinice
F, 30 ani, sarcin 2 luni, cu 2 sarcini pierdute n antecedente la intervale de ~2 ani, serologie negativ pentru toxoplasma 6 iun., anti-Toxo IgG (+) = 270 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 9 iul., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 16 iul., aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.096 20 aug., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) Investigaii la Inst. M. Bal: tratament cu spiramicin 3 spt. (?), testri n dinamic, cu evoluie favorabil; monitorizare ecografic fr semne de afectare fetal F, 28 ani, sarcin 7-8 spt., fr antecedente semnificative 21 aug., anti-Toxo IgG (+) = 118 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) 19 sept., anti-Toxo IgG (+) = 138 UI/mL, anti-Toxo IgM (+) (rezultate similare obinute n alte 2 laboratoare)

Cazuri clinice
21 sept., aviditate Ac anti-Toxo IgG intermediar = 0.298 Cu un an n urm sejur n Frana; afirmativ la ntoarcerea n ar a prezentat un sindrom mononucleozic-like uor, cu limfadenopatie i febr Trimite analizele pentru interpretare n Frana, unde se consider c este vorba probabil de o infecie dobndit naintea concepiei, dar se decide tratament cu Spiramicin F, 20 ani, sarcin 13 spt., n urm cu 4 luni limfadenopatie submandibular i laterocervical, febr de cauz nedecelat 28 mai, anti-Toxo IgG (+) = 159 UI/mL, anti-Toxo IgM (+), aviditate Ac antiToxo IgG sczut = 0.162 (teste efectuate la un alt laborator cu 2 spt. n urm) Se consider infecie dobndit recent cu T.gondii i se decide ntreruperea sarcinii