El virus de la hepatitis B

(VHB) constituye una causa frecuente de enfermedades hepticas agudas y crnicas y es capaz de desarrollar, a travs de su integracin en el genoma del hepatocito, un hepatocarcinoma.
La infeccin por el VHB,

representa un problema sanitario importante y obliga a intervenciones teraputicas para evitar la progresin de la enfermedad heptica.

 Descubierto en 1965 por

Blumberg, Es un virus de forma esfrica de 42 nm de dimetro con dos zonas, una interna de 27 nm denominada ncleo o core, donde se encuentra el genoma, y una ms externa de composicin lipoproteica. El VHB es un virus DNA y se clasifica dentro del orden de los pararetrovirus, gnero Hepadnavirus, en el grupo que infecta exclusivamente a los mamferos,

La replicacin viral se inicia con la adherencia del virus al hepatocito por medio de la protena Pre-S1

Tras penetrar en la clula, el DNA se convierte en DNA cerrado circular e inicia la replicacin, completndose la cadena incompleta que se transcribe a RNA pregenmico y sintetizndose a travs de la transcriptasa inversa una nueva cadena negativa de DNA viral para posteriormente generarse la positiva.

 Fatiga

Prdida del apetito

Nuseas Ictericia (tono amarillo en la piel y los ojos) Orina oscura Dolor en el hgado Dolores musculares Cansancio

Disminucin del apetito (anorexia)

Ictericia o coloracin amarillenta de la piel

 Relaciones sexuales: Probablemente la forma ms

frecuente de contagio en Chile. La transmisin puede ser travs de relaciones tanto hetero como homosexuales.

Transfusiones de sangre: Actualmente es una forma de

transmisin prcticamente inexistente debido a los exmenes practicados rutinariamente a la sangre que es empleada para transfusiones.

 Transmisin perinatal: Consiste en la transmisin del virus

de la hepatitis B de la madre al hijo, habitualmente cercano al momento del parto. Es una importante va de contagio en pases de alta prevalencia como China.

Drogas inyectables: El uso de jeringas y/o agujas

contaminadas es una importante va de contagio. Tatuajes, perforaciones o piercing realizadas con material no desechable.

 Contacto cercano: La infeccin puede producirse si sangre

de una persona infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos, boca, genitales) o con pequeas heridas de otra persona. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un cortaas.

Procedimientos mdicos: El virus de la hepatitis B puede

transmitirse por instrumentos contaminados durante procedimientos mdicos invasivos como cirugas si no se aplican las precauciones necesarias.

 El genoma del virus est formado por una molcula de

ADN circular, pequea y parcialmente de doble hlice.

La cadena larga, denominada L(-), tiene un tamao de,

aproximadamente, 3,2 Kb, con lo extremos 5y 3 fijos, formando un crculo casi continuo.
La cadena corta, o S(+), tiene una longitud variable,

pudiendo ser hasta un 50% ms corta que la L(-), con un extremo 5fijo y un extremo 3libre y variable.

 La estructura circular del genoma est asegurada por

las regiones de cohesin (220 nucletidos), situadas en los extremos 5' de cada cadena.
En esta regin existe una secuencia de 11 nucletidos

que se repite directamente en el otro extremo de la regin de cohesin.

Estas secuencias repetidas, denominadas DR1 para la

situada en la cadena L(-), y DR2 para S(+), se encuentran implicadas en la replicacin e integracin del genoma del virus en los hepatocitos.

 En la cadena L (-) se han identificado 4 regiones

abiertas de transcripcin (ORF), conservadas entre los diferentes subtipos del VHB, que representan genes codificantes.
El virus incrementa su capacidad codificante al existir

un solapamiento importante entre los distintos ORF.

La totalidad del genoma que codifica a Pre-S1, Pre-S2 y

al gen S se solapa con la regin P, que a su vez solapa parcialmente la regin X y al gen C- Pre-C.

El VHB presenta una elevada variabilidad genmica (10% de su secuencia nucleotdica). Se han descrito mutaciones en todas sus regiones gnicas, que afectan no slo a la evolucin clnica de la infeccin por VHB y a la respuesta teraputica, sino que tienen consecuencias importantes desde el punto de vista diagnstico (patrones serolgicos atpicos), preventivo (reformulacin de la vacuna) y epidemiolgico (transmisin vertical/horizontal de las variantes).

 Carman et al (1989) comunic el hallazgo de cepas del

VHB que presentaban una mutacin puntual (codn 1896) en la regin Pre-C del genoma que impide la transcripcin de las secuencias Pre-C y C, y la sntesis de antgeno HBe. Estudios posteriores demuestran que la mutacin Pre-C no es selectiva en cuanto al lugar. Pueden presentarse mutaciones en distintos codones de la secuencia Pre-C con las mismas consecuencias. Adems, estas variantes se generan por seleccin inmunolgica en el individuo infectado. Este tipo de variante se detecta, con frecuencia, en los pacientes con hepatitis B crnica activa resistente al tratamiento con interfern, con anticuerpos anti-HBe y bajos niveles de ADN vrico circulante. Tambin se asocia a carcinoma hepatocelular y hepatitis fulminante.

 Son cepas del VHB incapaces de expresar el determinante antignico

comn a del HBsAg, escapando a la repuesta inmune inducida por la vacuna del VHB. Se caracterizan por presentar una mutacin en el gen S, que se traduce en cambios en los aminocidos de la protena de superficie (HBsAg) que, a su vez, origina una alteracin de los eptopos inmunodominantes del determinante a que impide su reconocimiento con anticuerpos monoclonales especficos. Se han descrito variantes de escape por mutaciones en los codones 126, 129, 133, 141, 144 y 145 del gen del HBsAg con fracaso de la inmunoprofilaxis en recin nacidos de madres portadoras HBsAg.

Es posible no diagnosticar la infeccin por variantes de escape del VHB

cuando se utilizan mtodos de diagnstico serolgico basados exclusivamente en anticuerpos monoclonales frente al determinante a del HBsAg. Adems, la posibilidad de transmisin parenteral/sexual de estas variantes defectivas implica una reformulacin de la vacuna que incluya el HBsAg recombinante mutado.

 Generalmente localizadas en los codones 130 y 131 del

dicho gen, con frecuencia asociadas a mutaciones en la regin promotora del core. La infeccin por cepas VHB con mutaciones en el gen X cursa con ausencia de marcadores serolgicos de infeccin por VHB; se asocia, con frecuencia, a carcinoma hepatocelular y hepatitis fulminante. El diagnstico requiere siempre tcnicas de amplificacin genmica de dicho gen (PCR).

Se caracteriza, desde el punto de vista serolgico, por reactividad aislada al HBsAg sin seroconversin anti-HBc y ausencia de HBeAg. Transitoriamente, pueden detectarse anticuerpos anti-HBs con niveles bajos de HBsAg y ADN vrico. El diagnstico de la infeccin por VHB tipo 2 implica incrementar la sensibilidad de los mtodos de deteccin actuales del HBsAg, mediante ensayos que introduzcan anticuerpos policlonales y monoclonales especficos de la regin Pre S-2 de subtipo d, o bien mediante tcnicas de PCR del gen S. El origen del tipo 2 del VHB parece estar originado en la aparicin de mutaciones en el gen X (regulador de la replicacin) que ocasiona que el virus se replique y exprese de forma insuficiente, siendo incapaz de estimular una respuesta inmune adecuada.

 Originados por mutaciones en el gen S del VHB. Se han descrito dos situaciones:

a) coexistencia de determinantes antignicos mutuamente excluyentes en el suero de un mismo paciente (coinfeccin o reinfeccin por cepas VHB de distinto subtipo) b) ausencia de expresin de los determinantes de subtipo.

 La mutacin ms importante ha sido descrita por

Liang et al (1990), con mltiples variaciones en la estructura genmica que da lugar a una infeccin por el VHB que no expresa ningn antgeno viral, se ha descrito otra mutacin que afecta a la protena S, en la posicin 145, y que condiciona una forma viral frente a la cual los anticuerpos inducidos por la vacunacin no protegen al individuo vacunado.

Comparacin de las diferentes tcnicas de deteccin del DNA del VHB.

Sensibilidad Mtodo Volumen muestra pg/ml copias/ml

Linealidad (copias/ml)

CV (%)

bDNA, Bayer

10 l

2,1

7x105 2x10

7x105-5x109

6-15

Hibridacin, Digene

30 l

0,5

1,4x105

2x105-1x109

10-15

1,4x105
5x10

1,4x105-1,7x109
5x10-5,7x106

Hibridacin lquida, Abbott PCR-Amplicor, Roche Molecular beacons

1 ml 50 l 10-50 l

1,6 0,001

4,5x105 4x10 <50

5x105-1x107 4x10-1x1010 50-1x109

12-22 14-24 5-10

Conceptualmente se trata de enfermos que muestran un perfil serolgico de hepatitis B resuelta o con ausencia de marcadores de VHB, en los que se detecta la presencia de DNA-VHB integrado o libre en suero o hgado, o en ambos, aunque con ms frecuencia en hgado slo. La explicacin de la infeccin oculta por VHB sin expresar serolgicamente el HBsAg puede deberse a dos mecanismos: uno es que ciertos reordenamientos del genoma del virus dan lugar a cambios en las protenas S que las hace indetectables con las tcnicas comerciales, y la segunda posibilidad, mucho ms frecuente, es que sin existir cambios en el genoma hay una supresin de la replicacin y de la expresin de ste que determina la ausencia de marcadores serolgicos.

El VHB no es un virus citoptico y su capacidad de lesin est condicionada por una respuesta inmunolgica, bsicamente a travs de la inmunidad celular, que es capaz de eliminar las clulas infectadas y bloquear la infeccin de nuevas clulas. La eliminacin de las partculas vrales intracelulares no depende slo de una actividad citoltica especfica sino tambin de la supresin de la actividad viral por factores solubles como el TNF-a y el interfern-b liberados por clulas T.

 Se expresa este cuadro con manifestaciones clnicas y

biolgicas de una hepatitis aguda, con o sin elevacin de la bilirrubina. El cuadro es clnicamente mucho ms expresivo en adultos que en los nios y no presenta ninguna caracterstica clnica ni biolgica especial que lo diferencie de otras hepatitis agudas virales o txicas.

Constituye la patologa ms grave y se caracteriza por los siguientes criterios definidos por la AASL (Lok et al, 2001): a) HBsAg positivo superior a 6 meses, b) DNA-VHB >105 copias/ml, c) elevacin de las transaminasas de forma persistente o intermitente, y d) biopsia heptica demostrando actividad necroinflamatoria (ndice de Knodell > 4; criterio opcional). La figura 1 muestra un algoritmo de evaluacin de la hepatitis crnica.

Las caractersticas clnicas de estos enfermos no son diferentes de las hepatitis crnicas de otras etiologas y son tanto ms intensas cuando mayor lesin histolgica existe. Se distinguen segn la situacin del sistema antgeno/anticuerpo dos tipos:

 Hepatitis crnica B HBeAg positiva: se caracteriza, adems de

por la positividad del HBeAg, por unos niveles de replicacin relativamente constantesarrollan anti-HBe pero mantienen un nivel replicativo viral fluctuante, citlisis y lesin histolgicamente activa.

Hepatitis crnica B HBeAg negativo: constituyen un grupo de

enfermos que renen las caractersticas de toda hepatitis crnica B pero que no expresan en suero el HBeAg por haberse producido la infeccin por el VHB cuya mutacin impide la sntesis del HBeAg.

La evolucin de ambos tipos de hepatitis crnica es hacia la cirrosis con una frecuencia anual entre el 2 y el 5,4%. Son factores determinantes de riesgo de evolucin a cirrosis los siguientes:

 Replicacin viral positiva. Genotipo C.

HBeAg negativo.
Coinfeccin por virus de las hepatitis D (VHD), C

(VHC), y por el VIH.

 Mayor edad en el momento del diagnstico. Sexo masculino.

Estadio de fibrosis en el momento del diagnstico.

Brotes de histolisis. Ingesta de alcohol o frmacos hepatotxicos.

Definiciones de trminos clnicos empleados en la infeccin por el VHB.

Hepatitis crnica Portador asintomtico Hepatitis B resuelta Reactivacin aguda

Enfermedad necroinflamatoria causada por la infeccin persistente por el VHB que se subdivide en HBeAg positiva y HBeAg negativa. Infeccin persistente por el VHB sin enfermedad necroinflamatoria

Infeccin previa del VHB, sin evidencia virolgica, bioqumica o histolgica de infeccin activa o enfermedad heptica.
Elevaciones transitoria de transaminasas (>10 veces el lmite superior de la normalidad y >2 veces el valor basal) Reaparicin de actividad necroinflamatoria heptica en un portador asintomtico o que tena una hepatitis B resuelta Desaparicin del HBeAg en una persona previamente positiva para el HBeAg Negativizacin del HBeAg y deteccin de anti-HBe en un individuo previamente positivo para HBeAg y asociado a DNAVHB <105 copias/ml Reaparicin del HBeAg en una persona previamente HBeAg

Reactivacin crnica
Aclaramiento del HBeAg Seroconversin de HBeAg Reversin del HBeAg

 La vacuna empleada desde 1981 contiene fracciones purificadas de

HBsAg que originalmente proceda de portadores crnicos del VHB y, actualmente, se obtiene por tcnicas de ingeniera gentica a partir de sntesis en levaduras o clulas de mamferos que sintetizan la protena S y, en algunas vacunas, tambin la pre-S1 y pre-S2. una reduccin del 50% para los nios.

La cantidad a emplear como dosis de vacunacin es de 20 g, con

Se administran generalmente tres dosis, una inicial y otras dos al

mes y a los 6 meses de la primera, respectivamente. La eficacia de la vacuna se establece por la presencia de niveles de anti-HBs superiores a 10 UI.

Estos niveles se obtienen en el 90% de los adultos vacunados con

buen estado inmunitario y edades inferiores a 40 aos

Las personas vacunadas pueden ser infectados por el VHB a pesar de presentar niveles de anti-HBs elevados cuando entran en contacto con un VHB con la mutacin descrita por Carman et al (1989), ya que este virus escapa a la proteccin de la vacuna pero esta posibilidad terica es globalmente muy reducida y no existe un mtodo de profilaxis eficaz frente a esta eventualidad.

Frmacos utilizados para el tratamiento de la hepatitis B crnica.

Interfern -a

Lamivudina

Adefovir

Va administracin Efectos secundarios Contraindicaciones

Subcutnea Elevados Numerosas

Oral Mnimos Escasas 20% al ao 60% a los 4 aos

Oral Nefrotoxicidad a dosis altas Escasas Excepcional <1% al ao

Resistencia al frmaco Ninguna

Coste

Alto

Bajo

Intermedio