OBESIDAD INFANTIL ALTERACIONES METABOLICAS

Q.F. MARIA DEL CARMEN MEZA LC. NUTRICION ROSA UGAZ

Mecanismos y factores determinantes de las complicaciones metablicas asociadas a la obesidad

 La mayor parte de las complicaciones metablicas y cardiovasculares de la obesidad estn estrechamente relacionadas con la presencia de hiperinsulinemia y de resistencia a la insulina. Se estima que aproximadamente el 55% de la variabilidad de la sensibilidad a la insulina en los nios est determinada por el contenido de tejido adiposo tras ajustar por edad, sexo, raza y estadio pubera l. La resistencia a la insulina se caracteriza por la ausencia, en los tejidos perifricos diana, de una respuesta normal a la accin de dicha hormona. La insulinorresistencia tiene como mecanismo compensador la hiperproduccin de insulina (hiperinsulinismo), estado que puede ser compatible con una glucemia normal.

 Slo cuando la hiperinsulinemia compensadora resulte insuficiente para mantener la homeostasis, aparecer intolerancia a la glucosa y posteriormente diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina a nivel celular ocurre en mltiples tejidos y resulta en un incremento de la liberacin de glucosa de origen heptico y una captacin disminuida a nivel muscular y del tejido graso. El mecanismo fisiopatolgico por el que la obesidad induce resistencia a la insulina no es bien conocido, aunque parece ser multifactorial. Se han propuesto diferentes mecanismos patognicos:

 Desde una disminucin efectiva del nmero de receptores de insulina a defectos del receptor de la insulina o en la sealizacin intracelular posreceptor, Al incremento de los cidos grasos circulantes que interfieren con la captacin de glucosa a nivel perifrico, A la disminucin efectiva del nmero de mitocondrias y/o a su disfuncin en el tejido muscular y, Por ltimo, al incremento del depsito de grasa visceral, siendo ste el principal factor independiente de riesgo en el desarrollo de estados de resistencia a la insulina tanto en nios como adultos..

 En el transcurso de los ltimos aos se ha puesto de relieve la capacidad del tejido adiposo y en especial el depositado a nivel visceral, para producir una gran variedad de molculas multifuncionales, denominadas colectivamente adipocitoquinas, que ejercen un papel muy destacado en la regulacin del metabolismo y la homeostasis energtica del organismo, y parecen ser piezas claves en el desarrollo de los estados de resistencia a la insulina por su capacidad para modular los efectos de la insulina a nivel del receptor o posreceptor.

 La adiponectina es una hormona proteica de sntesis prcticamente adipocitaria con importantes efectos antidiabticos y antiaterognicos en humanos y mamferos. Sus niveles circulantes estn reducidos en la obesidad, estados de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, as como en la enfermedad cardiovascular y la hipertensin. Su accin antidiabtica y de mejora de sensibilidad a la insulina se explica en gran parte por sus efectos en el metabolismo heptico y muscular. Inhibe la gluconeognesis heptica, aumenta la captacin y la utilizacin de la glucosa por el msculo esqueltico y favorece la reduccin del depsito de triglicridos en hgado y msculo, ya que estimula la oxidacin de cidos grasos y suprime la lipognesis. En nios y adolescentes, la adiponectina es un excelente factor predictivo de la sensibilidad a la insulina, con independencia del grado de adiposidad, de tal forma que la reduccin de los niveles de esta citocina se ha implicado como mecanismo patognico de la resistencia a la insulina y del SM.

 El tejido adiposo es tambin fuente de otras citocinas con importante actividad proinflamatoria, como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina-6, amiloide srico A, resistina e inhibidor del activador del plasmingeno, entre otras. Estas molculas participan muy activamente en la modulacin de la inflamacin crnica de baja intensidad que acompaa a la obesidad y tambin parecen intervenir activamente en el desarrollo de la resistencia a la insulina. Tambin se ha observado la existencia de una relacin muy estrecha entre el desarrollo de resistencia a la insulina y las concentraciones de leptinay de la protena transportadora de retinol en nios y adolescentes obesos.

 En los nios obesos existe un cambio en la secrecin de AK: disminuye la adiponectina y la leptina aumenta, ambas alteraciones (sobre todo la primera) pueden ser los mediadores iniciales de la RI. La leptina se sintetiza fundamentalmente en el tejido adiposo subcutneo, su nivel se correlaciona con los depsitos grasos, ya que aumenta con el ndice de masa corporal (IMC) y la masa grasa, y disminuye con el ayuno. Se considera la principal hormona liporreguladora para una correcta homeostasis lipdica intracelular. Su principal funcin es informar al SNC de la cantidad de grasa corporal, de manera que la ingesta, el metabolismo y la fisiologa endocrina se adapten al estado nutricional.

 Asimismo, recientemente se ha podido comprobar que las alteraciones en el patrn de la distribucin corporal de la grasa (subcutnea y visceral) o su depsito en localizaciones no habituales, como en el hgado y en el msculo, son factores determinantes en el desarrollo de la resistencia a la insulina en nios y adolescentes. La regulacin y la funcin metablica del tejido adiposo visceral son muy distintas del tejido adiposo subcutneo y se caracterizan por su mayor sensibilidad a estmulos betaadrenrgicos, lo que determina una alta actividad lipoltica con incremento de la liberacin de cidos grasos y glicerol, que son transportados directamente por el eje portal al hgado. El mecanismo en virtud del cual el tejido adiposo visceral causa resistencia a la insulina se atribuye a los cidos grasos libres que interfieren con la actividad de la insulina en sus tejidos diana.

 Adems, el incremento del depsito de grasa a nivel visceral tambin se ha relacionado con un perfil metablico ms aterognico en la infancia y con la disminucin efectiva de las concentraciones de adiponectina, incluso cuando se comparan entre individuos con un grado de adiposidad similar3. La sobreoferta de cidos grasos libres que traspasan el filtro heptico favorecen su distribucin y depsito en otros tejidos, pero muy especialmente a nivel del espacio miocelular del msculo esqueltico, donde se ha comprobado que su acumulacin est estrechamente relacionada con la disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. El depsito de material lipdico en este espacio est ya presente en las fases iniciales del desarrollo de la obesidad infantil aunque debe subrayarse que ni los nios y adolescentes con mayor grado de adiposidad ni aquellos que muestran una menor sensibilidad a la accin de la insulina presentan de forma invariable un mayor contenido de grasa a este nivel.

 Se ha podido comprobar que los hijos de los padres con diabetes tipo 2 tienen un menor contenido de mitocondrias en el tejido muscular esqueltico y que sta podra ser la causa subyacente del incremento del depsito de grasa observado en estos sujetos De esta forma, se ha especulado con la posibilidad de que, al menos en parte, el depsito de lpidos en este espacio puede estar determinado genticamente, y que los sujetos obesos con esta predisposicin alcancen un mayor acmulo de grasa a nivel muscular y que desarrollen, por tanto, estados de resistencia a la insulina de mayor severidad que los sujetos obesos sin predisposicin gentica que presentan un comportamiento metablico mucho ms benigno.

 En los nios obesos, la nutricin puede ser un factor adicional favorecedor del desarrollo de estados de resistencia a la insulina. Diferentes estudios de base experimental en modelos animales y clnicos en humanos ponen de relieve que tanto las dietas hipercalricas como aquellas con un elevado contenido de grasa y carbohidratos y con un bajo aporte de fibra favorecen el desarrollo de resistencia a la insulina.

Trastornos del metabolismo de la glucosa en los nios obesos

En poblaciones peditricas obesas la existencia de estados de resistencia a la insulina pueden ser el punto de partida para el desarrollo posterior de diabetes tipo 2 y/o SM, habindose definido recientemente la prediabetes tipo 2 en el adolescente obeso. En un estudio diseado con objeto de conocer la causa subyacente de la intolerancia a la glucosa en los nios y adolescentes obesos, se puso de manifiesto que los sujetos con intolerancia a la glucosa eran significativamente ms insulinorresistentes que los individuos con tolerancia normal a la glucosa, a pesar de que el grado de adiposidad era similar en ambos grupos.

 Las diferencias observadas en la sensibilidad a la insulina en estas poblaciones pudieron atribuirse finalmente a las diferencias observadas en el patrn de distribucin del contenido graso corporal. Los adolescentes con intolerancia a la glucosa mostraron mayor depsito de grasa intramiocelular en comparacin con los adolescentes obesos sin intolerancia a la glucosa, lo que de nuevo resalta la importancia que tiene el patrn de la distribucin de la grasa corporal como mecanismo patognico de desarrollo de la resistencia a la insulina y de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono en los nios y adolescentes obesos.

Obesidad y sndrome metablico en nios y adolescentes

El SM ha sido definido como la asociacin de varios factores de riesgo precursores de enfermedad cardiovascular arteriosclertica y de diabetes tipo 2 en el adulto. Aunque la existencia del SM puede demostrarse en la edad peditrica; no existen unos criterios claramente definidos para su diagnstico. Dado que cada uno de los factores involucrados tiene la tendencia de mantenerse a lo largo de la infancia y adolescencia hasta llegar al periodo adulto, se ha propuesto extrapolar criterios de adultos a los nios, ajustando los correspondientes valores peditricos para edad y sexo.

 Esta ausencia de uniformidad de criterios para definir el SM en la infancia y la adolescencia justifica la amplia variabilidad comunicada en la prevalencia de SM en la edad peditrica que puede oscilar entre el 3 y el 14% en funcin de la definicin utilizada. No obstante, se ha comprobado que el 80% de los nios y adolescentes con SM son obesos y que la prevalencia de SM en poblaciones peditricas afectadas de sobrepeso es del 6% y que puede variar entre el 20 y el 40% para las que presentan obesidad, estando esta prevalencia directamente relacionada con el grado de obesidad.

 Como comentamos en el apartado anterior, en la actualidad est bien establecido que la asociacin de la obesidad con el SM y el riesgo cardiovascular no depende exclusivamente del grado de obesidad, sino que se encuentra muy estrechamente relacionado con el patrn corporal de distribucin grasa y con el contenido de grasa abdominal (adiposidad central). Por este motivo, recientemente la Asociacin Americana de Cardiologa y la Federacin Internacional de Diabetes recomiendan estimar indirectamente su contenido mediante la medicin del permetro de la cintura en aquellos pacientes peditricos y adolescentes con riesgo de insulinorresistencia e incluirla como criterio imprescindible para diagnosticar el SM en la edad peditrica, ya que el IMC es un indicador poco sensible para evaluar la distribucin grasa y que la sensibilidad a la insulina en los nios y adolescentes obesos y con un IMC similar se encuentra significativamente ms reducida en aquellos que tienen un mayor contenido de grasa visceral .

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DEL SM

La prevalencia en pases occidentales vara del 15 al 25% de la poblacin general, aunque existe gran variabilidad al no haberse aceptado una definicin universal. El III National Health and Nutrition Examination Survey (NAHNES) 1988-1994, estudi la prevalencia del SM en 2.340 adolescentes americanos entre 12 y 19 aos. Se diagnostic SM en: el 4,2% (6,1% de los varones y 2,1% de las mujeres); el 28,7% en los obesos; el 6,8% de los chicos con sobrepeso y el 0,1% de los chicos con un IMC < p85. Estas prevalencias han aumentado de forma paralela a la obesidad y han alcanzado el 50% en adolescentes con obesidad grave. Con los nuevos criterios de la IDF para adolescentes, la prevalencia de SM en el estudio NAHNES es del 9,4% en los nios y del 9,7% en las nias. En Europa, la prevalencia de SM en nios es variable, desde un 33% en el Reino Unido y un 27% en Turqua, hasta un 9% en Hungra. En Espaa se ha encontrado una prevalencia de SM del 18% (utilizando los criterios de Cook et al) y de RI del 35% en nios con obesidad moderada entre 4 y 18 aos2

RELACION ENTRE SM Y ECV

El SM triplica el riesgo de cardiopata coronaria o enfermedad cerebrovascular. El impacto que el SM tiene en la poblacin adulta sobre la ECV y muerte no se manifiesta en la edad peditrica, aunque el proceso patolgico y los factores de riesgo se inicien en ella. Como las alteraciones metablicas tienden a persistir en el tiempo (tracking), hay una alta probabilidad de que los nios obesos se conviertan en adultos obesos con dislipemia, por lo que tienen especial riesgo de aterognesis y de ECV. Se estima que el 77% de los nios obesos sern adultos obesos y, es probable, que la persistencia de los factores de riesgo de ECV a lo largo de la infancia sea la que confiera dicho riesgo, ms que la misma obesidad. Estudios realizados en cohortes amplias de individuos24 observan que a mayor IMC en la infancia mayor riesgo de enfermedad coronaria en el adulto; riesgo que aumenta con la edad del nio y que es mayor en nios que en nias. Aunque no se ha podido establecer puntos de corte del IMC a partir de los cuales haya un aumento brusco del riesgo.

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Hasta hace pocos aos era excepcional en la etapa infantil y adolescente. Pero con el incremento de la obesidad, la prevalencia de la DM2 ha aumentado, sobre todo en la pubertad. El riesgo de desarrollar DM2 aumenta con la duracin e intensidad de la obesidad. Aunque todos los obesos tengan algn grado de RI, no todos desarrollan ITG. Actualmente no se conocen totalmente los factores que influyen. Existe una fuerte predisposicin familiar y en un futuro prximo, los marcadores genticos podrn ayudar a identificar a los hijos de padres diabticos con mayor riesgo de desarrollar diabetes

ALTERACIONES LIPIDICAS EN LA OBESIDAD

Forman parte de los criterios del SM y de los factores de RCV. La dislipemia en los nios obesos se caracteriza por lo siguiente: aumento de TG, del colesterol total, del LDL y de la apolipoprotena B, con disminucin de HDL y de la ApoA-1. Pero la trada ms importante incluida en las definiciones de SM en la infancia incluye: aumento de TG, de partculas LDL (especialmente las densas y pequeas) y descenso de HDL. Varios estudios longitudinales encontraron que estos tres parmetros eran los ms fiables para predecir el RCV en el adulto joven, adems de la HTA y la obesidad. Estudios recientes han evaluado el grosor de la cartida por ultrasonidos en 879 nios de 3 a 18 aos, hasta los 24-39 aos y encontraron que el perfil de apolipoprotenas B y A1 (ApoB/ ApoA1 elevado) predice mejor los daos aterognicos que el nivel de HDL y LDL. Pero Frontini et al al analizar los datos del estudio Bogalusa, concluyen que la capacidad de previsin del RCV de las apolipoprotenas es inferior a la determinacin del colesterol no HDL, que incluye las LDL, VLDL y las lipoprotenas de densidad intermedia; de confirmarse, esto abaratara el cribado de dislipemia

HTA en la obesidad
Numerosos estudios han confirmado la asociacin entre obesidad y HTA, lo que forma parte de los criterios del SM y de los factores de RCV. El hiperinsulinismo favorece la HTA por varios mecanismos: depsito de lpidos en las arterias, hipertrofia de la ntima del endotelio, vasoconstriccin por estimulacin del sistema simptico y retencin renal de sodio. Diferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que el riesgo de mantener los percentiles de PA desde la infancia a la edad adulta es alto. Pero existen mltiples mecanismos ambientales y genticos que influyen en el desarrollo de la HTA, por lo que es difcil valorar en qu medida la obesidad y/o la hiperinsulinemia influyen en su gnesis. La HTA es reversible con la prdida de peso.

Enfermedad grasa del hgado no alcohlico

Se sospecha cuando se detectan alteraciones bioqumicas hepticas y cambios en las pruebas de imagen sugerentes de depsito anormal de grasa. La obesidad es su principal causa y se est convirtiendo en una de las hepatopatas ms frecuentes. Al ser un diagnstico histolgico es difcil conocer su prevalencia real. En un estudio americano de fallecidos accidentalmente entre 2 y 19 aos se diagnostic en el 9,6%. Segn el peso, presentaron afectacin heptica el 5% de los nios con peso normal, el 16% de los que tenan sobrepeso y el 38% de los nios obesos.

SM y retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)

La fase ms dinmica de crecimiento humano ocurre prenatalmente y cualquier insulto en este perodo afecta al crecimiento longitudinal, lo que puede tener repercusiones permanentes, que generalmente solo ocurren en nios con crecimiento rpido postnatal. Los individuos con RCIU tienen RI y si postnatalmente hay un aumento rpido de peso y talla, se produce un dficit de captacin de glucosa muscular, hiperinsulinismo y un aumento compensador de adipocitos (acumulo de grasa central).

 A los 8 aos el grado de RI y la proporcin de grasa abdominal en nios con sobrepeso y antecedente de RCIU es el doble que en nios con peso adecuado para la edad gestacional y con el mismo IMC. Las nias con antecedente RCIU y recuperacin postnatal rpida tambin presentan una adrenarquia fisiolgica ms exagerada y una prevalencia alta de disfuncin ovulatoria e hiperandrogenismo ovrico subclnico (sndrome de ovario poliqustico), alteraciones asociadas a aumento de la grasa abdominal (sin obesidad), hiperinsulinismo y aumento de sulfato de dehidroepiandrosterona (marcador de la secrecin de andrgenos suprarrenales); alteraciones que son reversibles con los sensibilizantes de la insulina, como la metformina.

I. Antecedentes de padres o familiares de primer grado de una o ms de las siguientes patologas: Diabetes mellitus tipo 2, independientemente de la edad de presentacin Hipertensin arterial sistmica, independientemente de la edad de presentacin.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR COMPLICACIONES METABOLICAS

 Enfermedad hipertensiva, durante el embarazo. Enfermedad isqumica del miocardio en varones menores de 55 aos o mujeres menores de 60 aos. Enfermedad vascular cerebral en varones menores de 55 aos o mujeres menores de 60 aos.

 Sndrome de ovarios poliqusticos. Hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia Hiperuricemia II. Presencia de acantosis nigricans en la parte posterior e inferior del cuello, independientemente de que sta se presente tambien en axilas, ingles y otras localizaciones anatmicas.

III. Presin arterial en decbito por arriba de la centila 90 para la edad. IV. Circunferencia de cintura mayor a 90 cm, determinndola a nivel de la cicatriz umbilical. V. ndice de masa corporal superior a la centila 97 para la edad.

SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS SNDROMES O ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO QUE PRESENTAN OBESIDAD

Sndrome de Aistrom-Hallgren. Autosmico recesivo, Obesidad , degeneracin retiniana con ceguera en la niez, sordera neurosensorial, diabetes mellitus, testculos pequeos en varones y nefropata progresiva en adultos. Sndrome de Carpenter. Obesidad, braquicefalia con craneoestenosis, facies peculiar con desplazamiento lateral de los ngulos internos y exoftalmia, puente nasal aplanado, implantacin baja de orejas, paladar ojival, retraso mental etc.

 Sndrome de Cohn. Se manifiesta al promediar la niez, con obesidad del tronco, hipotona y debilidad muscular persistentes, retraso mental leve, mandbula pequeo etc. Sndrome de Cushing. Obesidad del tronco, hipertensin, intolerancia a la glucosa, hirsutismo, amenorrea, faces de luna llena, giba, estras, tendencia a la fatiga.

 Hiperinsulinemia (por tumor pancretico secretor de insulina, hipersecrecin por clulas pancreticas beta o por lesin hipotlamica). Obesidad progresiva con hiperfagia, talla normal o excesiva y signos y sntomas de hipoglucemia. Sndrome de Turner. Baja talla, tendencia a la obesidad, disgenesia ovrica, pecho ancho con tetillas muy separadas, orejas prominentes, etc

 Sindrome de Prader-Wili .Obesidad, hipotona, y trastornos de la alimentacin en la lactancia, hiperfagia en la niez y la adolescencia, retraso madutativo, retraso mental , etc. Sndrome Laurence-Moon-Biedl. . Autosmico recesivo, obesidad del tronco, retinitis pigmentosa con disminucin progresiva de la agudeza visual, retraso mental, anomalas digitales.

 En definitiva, el estudio sistemtico de la presencia de complicaciones metablicas (estados de resistencia a la insulina y/o SM) debe efectuarse de forma rutinaria en los nios y adolescentes obesos con objeto de identificar aquellos sujetos con mayor susceptibilidad y riesgo para presentar en etapas relativamente tempranas de la vida adulta diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular precoz. La identificacin de estos trastornos metablicos en los nios y adolescentes obesos debe promover la adopcin, en primera instancia, de medidas enrgicas dirigidas fundamentalmente hacia la modificacin de sus hbitos nutricionales y estilos de vida.

Recomendaciones teraputicas
El objetivo del tratamiento no es el SM en s mismo, sino el de cada uno de sus componentes (factores de RCV). El SM no predice un mayor riesgo de futuras complicaciones que el que predice individualmente cada uno de sus componentes. Es importante implicar a la familia y proporcionar informacin sobre la obesidad, sus complicaciones y cmo debe ser el tratamiento. Se utilizan tratamientos psicolgicos cognitivo-conductuales, para ayudar a modificar los hbitos alimentarios y de actividad fsica.

 La alimentacin tiene como objetivo mejorar la sensibilidad a la insulina y prevenir o corregir las alteraciones metablicas y CV. Debe ser equilibrada con un 50% de hidratos de carbono, un 30% de grasas y un 20% de protenas. Distribuir las comidas en tres comidas principales y dos secundarias (media maana y merienda).

 Los alimentos con ndice glucmico bajo mejoran la sensibilidad a la insulina y las alteraciones de los lpidos proporcionan ms fibra, mayor sensacin de saciedad y disminuyen la ingesta. Las protenas deben ser de alto valor biolgico, y las grasas incluir AG esenciales y vitaminas liposolubles. La actividad fsica tiene como objetivo mejorar la sensibilidad a la insulina, disminuir la lipognesis, aumentar el gasto de energa y la prdida de peso. Hay que cambiar los hbitos del nio y que la actividad fsica sea parte de su vida diaria: paseos (ir al colegio andando o subir escaleras), participar en deportes escolares y actividades deportivas el fin de semana. Debe individualizarse y buscar la actividad que ms le guste y que le motive.