SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

PRINCIPIILE GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

abdomenul acut chirurgical = urgenele chirurgicale abdominale; abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele abdominale acute din care bolnavul este salvat numai prin intervenie chirurgical efectuat n timp util (variabil de la o afeciune la alta);

*** nu se ateapt instarea tabloului clinic complet (cnd diagnosticul poate fi tardiv), semnele de debut pot sugera natura dramei abdominale recent instalat;

diagnosticul abdomenului acut chirurgical cuprinde 2 etape: diagnosticul pozitiv de abdomen acut chirurgical (decisiv pentru supravieuirea bolnavului i pentru intervenia chirurgical); diagnosticul etiologic al abdomenului acut chirurgical (important dar nu hotrtor);

de stabilirea stabilirea precoce a diagnosticului depinde: urgena interveniei; alegerea cii de acces; pregtirea preoperatorie; ansele de supravieuire a bolnavului;

SINDROAMELE CARE POT DETERMINA ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. Sindromul de iritaie peritoneal; 2. Sindromul ocluziv; 3. Sindromul de torsiune a organelor normale sau a tumorilor; 4. Sindromul abdominal supraacut; 5. Abdomenul acut de origine vascular; 6. Abdomenul acut traumatic;

DUREREA ABDOMINAL

simptomul central, comun i precoce al tuturor sindroamelor abdominale acute; caracteristicile durerii pot sugera cauza abdomenului acut: debutul; intensitatea; sediul iradierea; reacia individual la durere;

*** nu se dau antialgice, opiacee nainte de a avea o opinie asupra diagnosticului;

afeciuni medicale (nu necesit tratament chirurgical):

afeciuni toracice; infarctul miocardic (faa diafragmatic); pneumonie bazal; pericardita; pleurezia diafrgmatic; colicile abdominale (biliar, renal, saturnin); - durerile utero-ovariene; - enterocolita acut; - enterovirozele, febra tifoid, alte viroze;

afeciuni chirurgicale: - ileus: mecanic sau paralitic; - apendicit; - peritonit generalizat; - pancreatit; - ulcer gastric/duodenal, gastrit; - diverticulit; - hernii strangulate; - infarct mezenteric; - anevrism aortic rupt: - ruptur de splin, ficat, rinichi, - boal Crohn, colit ulceroas; - la copil: invaginaia, torsiunea testicular, hernia strangulat.

prezena cicatricilor, peristaltismului intestinal; examenul orificiilor herniare; aprarea muscular sau contractura; tueul rectal i tactul vaginal; puncia abdominal; examenul radiologic; investigaii simple sau speciale de laborator;

EXAMENUL OBIECTIV

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL: contractura abdominal; SINDROMUL OCLUZIV: oprirea tranzitului pentru fecale i gaze; SINDROMUL HEMORAGIC: semne de oc hemoragic cu anemie acut; SINDROMUL DE TORSIUNE DE ORGANE: tumor abdominal palpabil; SINDROMUL ABDOMINAL SUPRAACUT: oc cu tendin la decompensare;

SEMNE CARACTERISTICE

alte simptome clinice care nsoesc durerea:

- greaa, vrsturile, hematemeza, melena, ciclul menstrual,tranzitul intestinal;

simptomatologia clinic poate fi: - estompat de:

vrst; timpul scurs de la debut pn la examinare;

- intricat n:

sindroamele mixte (perforaie + hemoragie); sindroamele complexe (politraumatismele asociaz i leziuni extraabdominale);

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Peritonita = reacia inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, de origine infecioas sau nu;
Diagnosticul confirmat intraoperator sau prin puncia abdominal (lichid purulent, false membrane);

CLASIFICARE
ETIOPATOGENIC 1. PERITONITE PRIMARE (5%) infecii bacteriene difuze cu pstrarea integritii tractusului gastrointestinal i care apar n absena interveniilor chirurgicale sau a traumatismelor; *** P. pneumocic, streptococic, gonococic, granulomatoas, periodic, la cirotic, din sindromul nefrotic;

2. PERITONITE SECUNDARE (90%)

Produse de multiplii germeni cu origine enteral prin distrugerea tractului gastroIntestinal.

- P. prin perforaia viscerelor abdominale; - P. prin necroza peretelui intestinal; - P. postraumatic (traumatisme abdominale nchise sau deschise); - P. postoperatorii; - P. iatrogene; - Pelviperitonite; - P. secundare septicemiilor cu streptococ sau pneumococ;

3. PERITONITE TERIARE 4. ABCESELE INTRAABDOMINALE (peritonite localizate) - A. subfrenic: - drept: - suprahepatic; - subhepatic; - stng; - A. bursei omentale; - A. mezoceliace; - A. pelvine;

Durerea; Vrsturile: alimentare, bilioase, fecaloide; Oprirea tranzitului pentru fecale i gaze; Sughiul; Febra (38-39-400 C); Pulsul rapid (concordant cu febra); TA (normal, scade la instalarea ocului); Dispneea i respiraia superficial; Alterarea strii generale n raport cu vechimea peritonitei; Poziia antalgic (coco de puc);

CLINICA

INSPECIA PALPAREA

SEMNELE OBIECTIVE

*** aprarea muscular; contractura; *** manevra Blumberg; *** hiperestezia cutanat;

PERCUIA

*** semnul clopoelului;

ASCULTAIA TACTUL VAGINAL I RECTAL (strigtul

Douglas-ului);

1. perforaia gastroduodenal
cancer, volvulus); alitiazic);

ETIOLOGIA P. SECUNDARE
(ulcer,

2. P. biliar

(colecistita acut litiazic sau

3. ruptura abces hepatic sau splenic 4. perforaia intestinului subire (volvulus,

bride, boala Crohn, infarct intestinal, enterita necrozant, ulcere, diverticuli, tumori, febr tifoid, hernii strangulate);

5. P. apendicular

6. perforaia colonului

(perforaii in situ sau diastatic, sigmoidita, cancerul, colitele inflamatorii ischemice i parazitare, volvulusul, fecaloame);

7. P. genitale (salpingie, ovarite); 8. ruptura cilor urinare i a vezicii urinare; 9. P. posttraumatice; 10. P. iatrogene (endoscopie, radiologie); 11. P. postoperatorii (fistule anastomotice);

OCLUZIILE INTESTINALE
Sindroame clinice caracterizate prin ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze.

CLASIFICARE

D.p.d.v. etiologic: 1. ocluzii dinamice sau funcionale: - paralitice (inhibarea contraciei musculare
netede);

- spastice (spasmul musculaturii intestinale); 2. ocluzii mecanice sau organice: - obstrucie (obstacol intestinal, fr tulburri
circulatorii);

- strangulare

(obstacol cu tulburri circulatorii);

D.p.d.v. topografic: 1. nalte (localizate pe pilor, duoden, intestinul

subire);

2. joase (localizate pe intestinul gros); D.p.d.v clinico-evolutiv: 1. acute (debut brusc, evoluie rapid i grav); 2. subacute (debut insidios, evoluie lent); 3. cronice (instalare lent, evoluie ndelungat);

D.p.d.v. al tulburrilor vasculare ale intestinului: 1. neischemiante (fr interesare

vascular a zonei afectate; ocluzia funcional sau prin obstrucie);

vascular; ocluzia prin strangulare);

2. ischemiante (cu afectarea teritoriului

D.p.d.v chirurgical: 1. primitive ( survin la bolnavi neoperai); 2. secundare (postoperator precoce sau
tardiv);

(intervenii chirurgicale, traumatisme, medicamente); debutul (brusc = strangulare, insidios, colici abdominale, subocluzie, scdere ponderal = obstrucie); durere (brusc, mai puin violent, surd, localizat iniial apoi generalizat n tot abdomenul); vrsturi (precoce sau tardive);

anamneza

CLINICA

oprirea tranzitului pentru fecale i gaze (precoce sau tardive);

distensia abdominal; examenul local (I.P.P.A.); TR, TV; semne generale:

- debut: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune, febr, frisoane; - evolutiv: tegumente i mucoase uscate, facies hipocatric, senzaie de sete, oligurie, pliu cutanat lene sau persistent, hipotonia globilor oculari, apatie, astenie, adinamie, febr, puls filiform, tensiunea arterial scade, respiraia superficial;

examenele de laborator: Examenele radiologice:

- HLG; - ureea, creatinemia;

PARACLINICA

- radiografia abdominal simpl (imagini hidroaerice); - clisma baritat; - ecografia abdominal; - CT; - radioscopia gastro-duodenal, EDS, angiografia mezenteric;

PANCREATITA ACUT
Expresia anatomoclinic a sidromului acut de autodigestie pancreatic i peripancreatic.

Evoluia clinic este imprevizibil cu 10% deces.

CLINIC (Atlanta - 1992)

1. PA uoar (disfuncia de organe i sisteme este minimal i complet reversibil); 2. PA sever (formele asociate cu complicaii sistemice i colecii pancreatice i peripancreatice);

CLASIFICARE

HISTOPATOLOGIC
1. PA edematoas (edem gelatinos, citosteatonecroz); 2. PA necrotico-hemoragic (zone hemoragice, necrotice); 3. PA supurat (infectarea zonelor de necroz pancreatic i peripancreatic);

CLINICA

debut brusc, dup o mas copioas cu consum de alcool; Durerea Vrsturile Ileusul abdominal Diareea i hemoragia digestiv (H + M) Tulburrile respiratorii Icterul

examenele de laborator: *** hemograma, amilazele, lipazemia, tripsina, methemalbumina, calcemia, glicemia, bilirubinemia, uree, creatinemia. examenele imagistice: - echografia; - radiografia abdominal simpl, toracic; - CT; - colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP); - laparoscopia examenele de laborator: *** hemograma, amilazele, lipazemia, tripsina, methemalbumina, calcemia, glicemia, bilirubinemia, uree, creatinemia. examenele imagistice: - echografia; - radiografia abdominal simpl, toracic; - CT; - colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP); - laparoscopia;

PARACLINICA

EVALUAREA PROGNOSTIC

parametrii biologici (leucocite, glicemie, uree, calcemie, amilazele, lipaza, PaO2), vrsta, pulsul, TA, respiraia, temperatura, debitul urinar i metodele imagistice (ecografia, CT); monitorizare i stabilirea unor scoru, ri; Ranson, Glasgow, Imrie, SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) APACHE I, II, III (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation)