Sunteți pe pagina 1din 49

Herniile i eventraiile diafragmatice

Prof. Univ. Dr. Dorel Firescu

Clasificarea herniilor diafragmatice


Hernii diafragmatice congenitale: Hernii congenitale cu comunicare liber pleuro-peritoneal Hernii congenitale cu sac Hernii congenitale hiatal

Hernii diafragmatice spontane


Hernia hiatal Hernia hiatal permanent Hernia hiatal intermitent Hernia prin orificiul Larrey Hernia prin orificiul splahnicului

Hernii diafragmatice postraumatice


Hernii diafragmatice prin plgi ale toracelui Hernii diafragmatice prin contuzii ale toracelui Hernii diafragmatice postraumatice rare Hernii diafragmatice postraumatice produse de coaste fracturate Hernii diafragmatice postraumatice de cauz iatrogen

Clasificarea eventraiilor diafragmatice

Eventraiile
congenitale dobndite totale pariale

Hernii congenitale cu comunicare liber pleuro-peritoneal este caracterzat printr-o insuficient dezvoltare intrauterin a muchiului diafragm; se realizeaz o comunicare larg ntre torace i abdomen; organele abdominale invadeaz toracele;

apare o insuficien respiratorie care poate fi: incompatibil cu viaa toate viscerele abdominale sunt migrate n torace => mor la natere; din cei care supravieuiesc mor n prima lun 80%; este o urgen chirurgical major;

Hernii congenitale cu sac

este mai degrab o relaxare; segmentar a diafragmului realiznd un diverticul diafragmatic; nu exist un defect structural evident; acest divericul va constitui sacul care nvelete organele herniate;

Herniile congenitale hiatale

considerate de unii ca urmare a unui brahiesofag; ali autori le consider hernii gastrice prin hiatusul esofagian;

Hernii diafragmatice spontane Hernia hiatal poate s fie: permanent


- este hernia adevrat - se produce prin hiatusul esofagian

Intermitent
Hernia prin orificiul Larrey Hernia prin orificiul splahnicului

Hernii diafragmatice posttraumatice Hernie diafragmatic prin plgi ale toracelui


agenii vulnerani pot fi arme albe sau proiectil; este prin definiie toracoabdominal ; orificiul de intrare poate fi la distan de leziunea diafragmatic; se asocieaz frecvent cu leziuni ale altor viscere toracoabdominale;

datorit diferenei de presiune dintre cavitatea abdominal i cea toracic viscerele abdominale pot fi aspirate n torace hernie diafragmatic;
n cazul rupturilor mari viscerele abdominale ptrund de la nceput n cavitatea toracic;

Herniile diafragmatice prin contuzii ale

toracelui

sunt urmarea unor traumatisme toracice sau toraco-abdominale nchise; se produc mai frecvent ca urmare a creterii brute a presiunii intraabdominale cu explozia diafragmului; viscerele abdominale ptrund instantaneu n cuca toracic;

Hernii diafragmatice posttraumatice

rare

prin fracturi costale; de cauz iatrogen;

Eventraia diafragmatic este definit ca ascensionare permanent a unui hemidiafragm cu pstrarea continuitii acestuia i a inseriei sale normale; mai este denumit relaxare, distensie, dilataie, atrofie diafragmatic; are o frecven redus; poate fi: - congenital, - ctigat;

Anatomopatologic pot fi:


totale, mai ales n stnga cnd hemidiafragmul poate ajunge la coasta a doua; pariale sau sectoriale, cnd delimitarea dintre torace i abdomen este fcut de cele dou seroase: peritoneal i pleural;

Simptomatologie
mpletesc semne digestive, respiratorii i cardiace; nici unul dintre semne nu este patognomonic; diagnosticul este radiologic, cu substan de contrast, radiografia toracoabdominal simpl i radiografia dup pneumoperitoneu (semnul Kienbok) cnd aerul nu migreaz n pleur;

Tratamentul
este exclusiv chirurgical numai pentru eventraiile mari cu disfuncii cardiorespiratorii importante procedee chirurgicale: plicatura diafragmului excizia cupolei cu sutura n pelerin frenoplastia

Herniile hiatale
sunt o varietate a herniilor diafragmatice; orificiul de herniere este reprezentat de hiatusul esofagian; organul herniat n torace este stomacul;

Noiuni de anatomie
Ostiul esofagian al diafragmului este : locul prin care esofagul alunec liber, transdiafragmatic, dinspre cutia toracic n cavitatea abdominal; limitat de cei doi pilieri drept i stng ai diafragmului; pilierul drept nconjoar esofagul ca o cravat; permite un spaiu ntre esofag i inel de grosimea unui deget de adult;

Structura anatomic a hiatusului esofagian i elementele anatomice adiacente

esofagul terminal are: o poriune supradiafragmatic dilatat = ampula epifrenic o strmtoare la nivelul hiatusului diafragmatic, o poriune abdominal ce se termin n stomac prin orificiul cardial,

orificiul cardial prezint: - un unghi nchis ascuit = unghiul Hiss; - corespunde valvulei lui Gubaroff; Orificiul cardial: - este fixat subdiafragmatic de: membrana Laimer-Bertheli; ligamentul frenogastric; parscondensa a ligamentului gastrohepatic (micul epiplon);

rolul esenial al cardiei este de a mpiedicarea refluxului coninutului gastric n esofag la care particip: valvula lui Gubaroff; unghiul lui Hiss; efectul de sfincter al cardiei (mai mult sfincter funcional dect anatomic); aciunea de lassou a pilierilor diafragmatici care trag esofagul n jos, n spate i la dreapta;

exist n general trei tipuri de hernii hiatale :

Hernii hiatale prin alunecare:


sunt cele mai frecvente; caracteristic: - orificiul cardial (jonciunea esogastric) herniaz supradiafragmatic intratoracic prin hiatusul esofagian; - unghiul Hiss dispare; - apare refluxul gastroesofagian i - sacul hernial-parial prezent-pe o mic poriune a stomacului;

Hernia hiatal paraesofagian = hernia

prin derulare sau rostogolire, n care: herniaz n torace doar fundul stomacului; cardia rmnnd n poziie normal intraabdominal; este hernia hiatal cu sac de hernie; situat n lungul marginii stngi a aesofagului. acest tip de hernie este mult mai rar.

Hernia hiatal mixt


-fornixul, jonciunea esogastric i o bun parte din stomac ascensioneaz n mediastin

Clinic Durerea este:


epigastric sau retrosternal; iradiat: - cranial la baza gtului; - interscapular; declanat de poziie - flexia anterioar a toracelui=semnul iretului;

Pirozisul :
este exprimarea clinic a refluxului esofagian de lichid acid gastric; este declanat sau accentuat de presa abdominal; Se mai pot asocia:

Regurgitaiile; Sughiul; Eructaiile;

Tulburri cardiovasculare i neurovegetative crize constnd n:


tahicardie; bradicardie; palpitaii; dureri precordiale;

Examene paraclinice

Examenul radiologic cu substan de

contrast: evidenieaz hernia n poziia Trendelenburg; cu sau fr compresiune abdominal; pentru stabilirea tipului de hernie sunt eseniale: poziionarea cardiei;

prezena sau absena refluxului esofagian; prezena sau absena leziunilor asociate de tipul: - ulcer gastric; - ulcer duodenal; - ulcer peptic esofagian;

Examenul endoscopic
nu este indispensabil; dar cnd este posibil este util; vizualizeaz: ulceraiile esofagiene; refluxul gastroesofagian; poriunea de stomac herniat;

Complicaiile herniei hiatale

Esofagita peptic
mai frecvent ntlnit la herniile prin alunecare datorit refluxului esofagian abundent.

Anemia
determinat de hemoragiile oculte; este prezent n 25% din cazuri; este de tip hipocrom microcitar; reacioneaz bine la tratamentul cu fier;

Hemoragiile digestive
sunt mai rar ntlnite; sunt exprimate prin hematemez i melen;

Strangularea herniei
se ntlnete mai ales n herniile paraesofagiene; reprezint o urgen chirurgical;

Complicaiile respiratorii
apar n herniile hiatale mari cu compresiune pe arborele respirator.

Forme clinice
dup vrst se descrie: hernia hiatal a sugarului i nou nscutului
apare ca urmare a unui defect de fixare a: - esofagului abdominal; - cardiei; - marii tuberoziti a stomacului; hernia hiatal a btrnului determinat de hipotrofia diafragmului;

herniile hiatale asociat cu afeciuni digestive:


ulcer gastroduodenal; litiaz biliar; diverticuloz colic;

herniile hiatale post traumatice


mai frecvente dup traumatisme chirurgicale: vagotomii; rezecii esogastrice; operaia Heller;

Tratament

a. medical: combaterea iritaiei mucoasei esofagiene prin:


pansamente gastrice; antihistaminice; carbonate de calciu; calmarea strii de anxietate la bolnavii nevrotici prin: administrarea de sedative;

regimul igieno-dietetic cu: evitarea condimentelor; evitarea alcoolului; odihn n poziie semi-eznd;

corectarea tulburrilor asociate: bronit, hipotiroidie, obezitate;

b. tratamentul chirurgical este indicat:


n cazurile de eec al tratamentului medical sau n asocieri lezionale de tipul: -ulcer; -litiaz biliar; herniile complicate;

are ca obiective reducerea herniei hiatale; calibrarea hiatusului esofagian; refacerea continenei cardiei;

des utilizate sunt : procedeul Lortat Jacob calibrarea hiatusului esofagian cu dou trei fire retroesofagian la cei doi pilieri; refacerea unghiului Hiss; gastropexia tuberozitar la partea fibroas a hemidiafragmului stng;

se descriu mai multe procedee, cele mai

procedeul Nissen = fundoplicatura marii tuberoziti gastrice: tehnica iniial const n manonarea esofagului abdominal cu fornixul gastric; aceast tehnic a suferit multe modificri de-a lungul timpului;

principiile de baz ale fundoplicaturii sunt bine definite i constau n: - repoziionarea fr tensiune a esofagului inferior la cel puin 2 cm sub diafragm; - utilizarea fundusului gastric n scopul fundoplicaturii cu: - realizarea unei rezistene echilibrate, ntre fora propulsiv esofagian de revenire intratoracic i bariera reprezentat de fundoplicatur;

exist dou tipuri de fundoplicaturi Nissen: - fundoplicatura Nissen Rossetti; - fundoplicatura "short floppy Nissen; aceste operaii sunt efectuate cu mult succes utiliznd chirurgia miniinvaziv, celioscopic