Sunteți pe pagina 1din 59

AVORTUL

SARCINA ECTOPICĂ

Conf. Univ. Dr. Vlad TICA


AVORTUL

1932 - “Frida and the abortion”


Frida Kahlo (1907-1954)
AVORTUL
 Cauză de deces matern majoră în România
 Complicaţiile la distanţă ale avortului → cauze importante
de infertilitate

A. Definiţie
 Separarea şi expulzarea totală sau parţială a produsului
de concepţie şi a anexelor sale în afara uterului, înaintea
obţinerii viabilităţii produsului de concepţie
 Limita superioară până la care se consideră avort = 28 SA
(20-22 SA - USA)
 Greutate fetală < 500 g; talie < 25 cm
AVORTUL

B. Epidemiologie
1. INCIDENŢĂ
 30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan
 10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan
 mai frecvent la extremele varstei reproductive: < 15 ani
sau > 35 ani
AVORTUL
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
 Malformaţii uterine
 Antecedente de avort spontan
 Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(riscul de avort spontan ↑ de 100x)
 Etilismul
 Toxicomania
 Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)
 Infecţii bacteriene şi virale
AVORTUL
C. Etiopatogenie
 O mare parte - etiologie necunoscută
 Cauze - multiple:
 Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
 Hipofuncţia de corp galben

 Disfuncţii endocrine

 Insuficienţa cervico-istmică - cauza majoră de avort


tardiv
 Malformaţii uterine

 Infecţii sistemice

 Insuficienţa placentară

 Traumatisme intense fizice si psihice

 Intervenţii intrauterine terapeutice sau criminale

 Factori imunologici
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
 AVORT SPONTAN
 Ameninţare de avort - stare reversibilă - produsul de
concepţie este în stare bună intrauterin
 Iminenţă de avort - stare morbidă, cu potenţial
reversibil - sarcina în totalitate în cavitatea uterină
 Avort în curs de efectuare - potenţial ↓ de
reversibilitate - produs de concepţie pe cale de
expulzare
 Avort incomplet - produs de concepţie parţial expulzat
(resturi ovulare în cavitatea uterină)
 Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii
= “avorturi menstruale”
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

Ameninţ Iminenţă
are de avort
de avort

Avort în curs Avort


de efectuare incomplet
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
 AVORT INDUS - evacuarea cavităţii uterine prin metode
medicale şi chirurgicale
 AVORT COMPLICAT INFECŢIOS - procesul infecţios
implică produsul de concepţie şi organele genitale
interne
 AVORT SEPTIC - diseminarea agenţilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
 AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre
empirice
 AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVĂ) - 3 / mai multe
avorturi spontane consecutive
AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
 Sângerare vaginală
 Dureri lombo-abdominale
 Contracţii uterine
 Dilataţie cervicală
 Membrane rupte
 Febră (avort complicat infecţios)
 Semnele şocului hipovolemic (avort cu sângerare
abundentă)
AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 HCG urinar (dg. prezumtiv de sarcină)
 β-hCG plasmatic în dinamică (dg. de SIU în evoluţie)
 Hb, Ht (anemia posthemoragică)
 Uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
 Culturi endocervicale
 Citologie vaginală (index cariopicnotic 20% → insuficienţă
progesteronică)
 Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU în evoluţie
 Ecografia - confirmă existenţa SIU şi a viabilităţii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizează SIU
la 5 SA
AVORTUL
 Imagini ecografice

Avort incomplet

Avort habitual

Avort incomplet
AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
 Simptomatologia avortului (în diferite forme clinice):

Contracţii Dilataţia Potenţial


Forma clinică Sângerare
uterine colului reversibil
Ameninţare de avort + +/- - ++

Iminenţă de avort ++ ++ +/- +


Avort în curs de
+++ ++ + +/-
efectuare
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
AVORTUL
AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Sarcină extrauterină (SEU)
 ecografia endovaginală: sac gestaţional intrauterin
 β-HCG plasmatic se dublează la 2 zile în SIU în evoluţie

 absenţa evidenţierii sacului gestaţional intrauterin prin


ecografie endovaginală la un titru de β-HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU până la proba contrarie
 Polipi cervicali
 Cancer cervical
 Endometrită hemoragică
 Boală trofoblastică gestaţională
 Dismenoree
AVORTUL
F. Evoluţie / Complicaţii
 Ameninţarea / iminenţa de avort → avort (chiar în
condiţiile unei terapii corecte)
 Complicaţii imediate
 Sângerarea abundentă

 Şocul hipovolemic

 Complicaţii tardive
 Retenţia de ţesut ovular

 Infecţia – endometrită / BIP

 Infertilitatea

 Sensibilizarea Rh - cu cât vârsta de gestaţie la


care survine avortul este mai mare
AVORTUL

G. Conduită
1. PROFILAXIE
 Evitarea efortului fizic intens şi a stressului
 Regim igieno-dietetic echilibrat
 Educaţia şi pregătirea gravidei pentru sarcină
AVORTUL

G. Conduită

2. MĂSURI GENERALE
a) Ameninţarea / iminenţa de avort
 Spitalizarea NU este obligatorie
 Repaus la pat
 Evitarea contactelor sexuale
 Recoltarea analizelor uzuale de sarcină
AVORTUL
G. Conduită
2. MĂSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
 Spitalizare
 Sângerare abundentă → reechilibrare hemodinamică -
soluţii macromoleculare / sânge / preparate de sânge
 Antibioterapie
 Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
 Imunoglobulina anti-D - gravidă Rh (-) incompatibilă cu
partenerul în sistemul Rh (300 μg în primele 72 h de la
avort)
AVORTUL

G. Conduită

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - în general, prima


alegere în cazul ameninţării / iminenţei de avort:
 Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
 Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
 Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol)
AVORTUL

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

 Avort incomplet / iminent (mai ales însoţit de


sângerare abundentă)
 dilatare şi chiuretaj uterin de urgenţă
 Incompetenţa cervico-istmică (cauză de boală
abortivă)
 corecţie prin cerclaj al colului uterin
AVORTUL

H. Prognostic
 Bun (tratament corect instituit)
 Avortul – locul I în cauzele de mortalitate maternă
prin: hemoragie, şoc infecţios şi tulburări de
coagulare
 Risc ↑ de avorturi ulterioare
 Pot apărea complicaţii ale chiuretajului: perforaţie,
sângerare sau infecţie
SARCINA ECTOPICĂ
SARCINA ECTOPICĂ

 Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale

 Infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive

 Progresele înregistrate în diagnosticul precoce


(ecografia vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în
dinamică ale β -HCG seric şi laparoscopia) → depistarea
patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o
conduită cu prognostic net ↑
SARCINA ECTOPICĂ

A.
Definiţie

?
SARCINA ECTOPICĂ

A. Definiţie
 Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara
endometrului cavităţii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDENŢĂ
 16,8‰ din toate sarcinile în USA
 1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie
pauperă
 ~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani
 Sarcina ectopică tubară - 98% dintre localizările ectopice
SARCINA ECTOPICĂ
SARCINA ECTOPICĂ

B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
 antecedente de boală inflamatorie pelvină
 chirurgie tubară si uterină
 aderenţe pelvine
 sarcină ectopică anterioară
 dispozitive intrauterine (DIU)
 tehnici de reproducere asistată
SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
 Fiziopatologia sarcinii tubare implică:
 Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat
tubar, a funcţionalităţii tunicii musculare şi crearea
unor căi false
 ↓ lumenului tubar (sub acţiunea factorilor etiologici)
→ jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterină
 Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralaterală, cu ↑ exagerată a dimensiunilor
zigotului, pentru pasajul tubar
SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
 Factorii etiologici sunt:
 BIP
 Endometrioza
 Chirurgia plastică a trompei
 Sindromul aderenţial pelvin
 Fibromul uterin cornuar
 Tumorile tubare
 Tumorile pelvine
SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIANĂ
 Fecundarea ovocitului în folicul (sarcina ovariană
primitivă)
 Avort tubar cu implantare secundară a sacului
gestaţional pe suprafaţa ovariană

3. SARCINA ABDOMINALĂ
 Avort tubar cu inplantarea secundară a oului pe
peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas
şi al mezenterului
 Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
 Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICALĂ
 Sinechii uterine
 Fibrom uterin
 Uter septat
 DIU
 Atrofie endometrială

5. SARCINA INTRALIGAMENTARĂ
 Ruptură tubară cu implantare secundară a oului între
foiţele ligamentului larg
SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
 Sarcina tubară implică în mod inegal segmentele trompei
 ampulară (55%)

 istmică (25%)

 pavilionară (17%)

 interstiţială (2%)

 Avortul tubar - caracteristic localizării pavilionare


 Sarcina istmică → inundaţie peritoneală frecventă
 Invazia trofoblastului intr-o structură anatomică
inadecvată nidaţiei → ruptura peretelui tubar
 Evoluţia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dacă localizarea
este istmică)
SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
 Indiferent de localizarea ectopică a sarcinii, endometrul
suferă transformarea deciduală
 Biopsia endometrială - atipii Arias-Stella (atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopică)
 Caracteristic = lipsa ţesutului trofoblastic în produsul de
chiuretaj
 Sarcina ovariană şi cervicală - certificate de ex. HP dacă
invazia trofoblastică are loc în ţesutul specific fiecărui
organ (stroma ovariană sau mucoasa endocervicală)
 Sarcina abdominală poate evolua până la vârste avansate
de gestaţie, chiar până la termen
Majoritatea feţilor - plurimalformaţi
SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
a) Sarcina tubară
 Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in
umărul drept
 Amenoreee, urmată de sângerare vaginală ↓ cantitativ,
brun-negricioasă
 Disconfort abdominal
 Tenesme rectale
 Formaţiune anexială dureroasă
 T.V. - tensiunea şi bombarea fundului de sac Douglas
 Semnele şocului hipovolemic - sarcina tubară cu
hemoperitoneu
SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
b) Sarcina ovariană
 Dureri şi crampe abdominale
 Formaţiune pelvină dureroasă
 Amenoree, urmată de sângerare vaginală ↓
 Şoc hipovolemic (după ruptură)
SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominală
 Simptome digestive accentuate
 Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale
 MAF intense şi dureroase
 Aşezare transversă a fătului în abdomenul matern
 Col uterin fără modificări de sarcină
 Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale prin fundurile de
sac vaginale
SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervicală
 ↑ vol. cervixului, disproporţionat faţă de corpul uterin
 Aspect de “butoiaş” a porţiunii intravaginale a colului,
de coloraţie violacee
 Herniere parţială a oului în afara orificiului cervical
extern
 Sângerare vaginală continuă şi abundentă după o
perioadă variabilă de amenoree

e) Sarcina intraligamentară
 Formaţiune pelvină unilaterală dureroasă
SARCINA ECTOPICĂ

Semnul CULLEN
SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 Test de sarcină urinar
 Β-hCG seric urmărit în dinamică
 Sarcina ectopică - nivelul seric se dublează la fiecare
2-3 zile
 Analize hematologice şi biochimice uzuale
 Grup sanguin, Rh
SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
 Ecografia endovaginală – dg. pozitiv de sarcina
ectopica - doar 6% din cazuri - sac gestational in afara
cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
cardiacă
Semne ecografice indirecte (dg. de sarcina ectopică):
 cavitate uterină fără conţinut
 endometru gros (> 14mm), decidualizat
 conţinut lichidian în Douglas

 Culdocenteza - identifică hemoperitoneul


 Biopsia endometrială (atipii Arias-Stella)
 Laparoscopia - cea mai buna metodă de dg. →
vizualizarea şi rezolvarea chirurgicală minim invazivă a
sarcinii ectopice
SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
 Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, în funcţie
de:
 localizare

 severitate / complicaţii (+ hemoperitoneu, şoc

hemoragic)
s-a discutat anterior
SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică tubară


SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică cornuală Sarcină ectopică cervicală


SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică abdominală – 28 SA


SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Avort - ecografic: conţinut semnificativ endocavitar


Salpingită - TIS (–)
 Tumori ovariene - aspect ecografic şi TIS (–)
 Apendicită - simptomatologie digestivă mai zgomotoasă
 Nodul fibromatos pediculat - TIS (–)
 Endometriom - TIS (–)
 Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sângerare ↓ şi chiar test de sarcină fals (+) → b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
 Avort în 2 timpi - canal cervical permeabil
 Colică renală - dureri în loja renală
 Colecistită acută - greţuri şi vărsături bilioase
SARCINA ECTOPICĂ

F. Evoluţie / Complicaţii
 O parte din sarcinile tubare se opresc spontan în
evoluţie şi sunt resorbite
 Invazia peretelui tubar până la seroasă → efracţie cu
sângerare în cavitatea abdominală → sarcină ectopică
tubară ruptă cu hemoperitoneu
 Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din
trompă în cavitatea abdominală (avort tubar) şi chiar să
se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcină
ovariană secundară) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcină abdominală)
 Sângerare ↓ prin ostiumul tubar → hematocel pelvin (se
poate suprainfecta în timp)
SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
1. PROFILAXIE
 Tratamentul corect şi precoce al BIP

2. MĂSURI GENERALE
 Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se
spitalizează
 Repaus fizic
 În funcţie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluţii
cristaloide, macromoleculare şi sânge sau derivate de
sânge
SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
 Methotrexat - sarcina tubara necomplicată, retenţia
placentei după sarcina abdominală, pacientă stabilă
hemodinamic
 Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. – max. 4 doze
 Criterii de administrare :
 Sarcină ectopică neruptă cu Φ < 4 cm
 Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml
 Absenţa efectelor secundare de aplazie medulară

 Monitorizare în dinamică a nivelului seric al β-hCG


(eficienţa tratamentului demonstrată prin ↓ progresivă a
titrului, până la negativare)
 Ecografia endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea
evoluţiei sub tratament medical
SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
 Sancţiune chirugicală – în caz de:
 Eşec al terapiei medicamentoase

 Hemoragie acută la nivelul sarcinii după tratamentul


cu methotrexat
 Sarcina ectopică complicată

 Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecţie în


tratamentul sarcinii ectopice tubare, în condiţiile unei
paciente stabile hemodinamic
 Laparotomia - rezervată cazurilor instabile hemodinamic
SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică stângă Sarcină ectopică dreaptă


SARCINA ECTOPICĂ
 Laparoscopia
SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
a) Intervenţii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubară
 Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
 Salpingectomie parţială cu neosalpingostomie
 Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervicală
 Chiuretaj al endocervixului şi cerclaj multiplu etajat de
hemostază
 Chiuretaj al endocervixului şi balonaşul sondei Foley în
endocol pentru hemostază
 Ligatura aa. hipogastrice
SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE
b) Intervenţii chirurgicale radicale
 Salpingectomia totală - sarcina tubară
 Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovariană
 Histerectomia totală - sarcina cervicală
SARCINA ECTOPICĂ
SARCINA ECTOPICĂ
SARCINA ECTOPICĂ
H. Prognostic
 Ruptura sarcinii ectopice (şocul hipovolemic datorat
hemoperitoneului) → decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)
 Infertilitatea - 40% din cazuri
 Risc de recurenţă = 12% sarcină ectopică la gestaţia
următoare
 Risc ↑ de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
 Dg. precoce al sarcinii ectopice îmbunătăţeşte
prognosticul vital (rata mortalităţii a ↓ în ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) şi funcţional al femeii