Sunteți pe pagina 1din 34

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

• Risc major = sângerarea → poate pune în pericol viaţa


mamei
• Una dintre cauzele majore de mortalitate maternă prin
risc obstetrical direct
• La originea unui mare contingent de nou-născuţi
prematuri

• Definiţie
• Implantarea joasă a placentei, la nivelul segmentului
uterin inferior, înaintea prezentaţiei
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
B. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
• 0,5-0,8% USA; 4-8% placente jos inserate în sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen
• 1-2% România

2. FACTORI DE RISC
• marile multipare: 5%
• gestaţiile multiple
• vârsta maternă > 35 ani
• placenta praevia în antecedente: 4-8%
• sarcina multiplă
• uterul cicatriceal postcezariană, postmiomectomie
• fumatul
• întreruperile multiple de sarcină
• carenţe vitaminice
PLACENTA PRAEVIA

C. Etiopatogenie
• NU se cunoaşte un mecanism etiopatogenic coerent
care să explice implantarea joasă a placentei

• Una din ipoteze:

– decidua segmentului superior uterin = compromisă


(chiuretaje multiple, sinechii uterine, endometrite
cronice) → invazia trofoblastului placentar în zona
cea mai favorabilă a uterului (segmentul inferior)
PLACENTA PRAEVIA

D. Morfopatologie / Forme clinice


• În funcţie de raportul placentei cu orificiul cervical
intern (OCI)

Forme anatomo-clinice:
– Placenta jos inserată - marginea inferioară a
placentei < 6cm de OCI, fără a fi în contact direct cu
el
– Placenta praevia marginală - marginea inferioară a
placentei atinge OCI
– Placenta praevia parţial centrală - marginea
inferioară a placentei acoperă parţial OCI
– Placenta praevia centrală (totală) - marginea
inferioară a placentei acoperă în întregime OCI
PLACENTA PRAEVIA
D. Morfopatologie / Forme
clinice

Placenta Placenta praevia


jos marginală
inserată

Placenta praevia Placenta praevia


parţial centrală centrală (totală)
PLACENTA PRAEVIA

E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
• Caracteristic, sângerare în a 2-a jumătate a sarcinii în
absenţa contracţiilor uterine dureroase – sânge roşu,
coagulabil, ce survine fortuit, de obicei în a 2-a
jumătate a nopţii
• Uneori, contracţii dureroase
• Prima sângerare – autolimitată (de obicei)
• Sângerare abundentă → semnele şocului hipovolemic:
tahicardie, hipotensiune, astenie fizică, tegumente şi
mucoase reci, transpirate
• Examen cu valve: sângerare
• Tuşeul vaginal – în principiu – INTERZIS! Acceptat doar
în condiţiile unei săli de operaţie
PLACENTA PRAEVIA

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Hb, Ht, trombocite
• Timp Quick-Howell
• Fibrinogen
• Grup sanguin, Rh
• Analize biochimice uzuale - glicemie, uree, creatinină
• Amniocenteză - determinarea maturităţii pulmonare
fetale (L/S > 2)
• Ecografie - localizarea placentei, vârsta gestaţională,
prezentaţie, biometrie fetală, maturitate fetală
• RMN - acurateţe ↑ (scumpă)
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• DPPNI – hipertonie uterină, sindrom algic şocogen,
sângerare redusă, necoagulabilă, ecografie (hematom
retroplacentar)
• Vase praevia – HbF în sângele exteriorizat vaginal (Apt
Test: se hemolizează eritrocitele prin amestecul
sângelui recoltat cu apă distilată; supernatantul se
amestecă cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz → HbF ; culoare
galben-brună → Hb maternă)
• Coagulopatii de alte cauze
• Ameninţare de avort şi naştere prematură
• Soluţii de continuitate vaginale postcoitale şi
traumatice (pot fi excluse prin anamneza atentă şi
examenul cu valve)
PLACENTA PRAEVIA
F. Evoluţie / Complicaţii
1. MATERNE
– Avort
– Naştere prematură
– Distocii mecanice şi lipsă de angajare
– Hemoragii ante- si postpartum
– Ruptură prematură de membrane
– Prolaps de cordon ombilical
– Retenţie de placentă
– Placenta accreta

2. FETALE
– Prematuritate
– Asfixie
PLACENTA PRAEVIA

G. Conduită

1. PROFILAXIE
• Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura
calitatea endometrului: chiuretaje uterine pentru
întreruperi de sarcină, controalele instrumentale ale
cavităţii uterine în postpartum

• Profilaxia complicaţiei majore (hemoragia) - realizată


printr-o conduită corectă (descrisă mai jos)
PLACENTA PRAEVIA
G. Conduită
2. MĂSURI GENERALE
• Spitalizare până la naştere (ideal), într-un serviciu cu unitate
de reanimare nou-născuţi
- absenţa sângerarii, bunăstare fetală, supraveghere corectă
la domiciliu, posibilitatea transportului rapid la spital →
externare
• Sângerare activă moderată → repaus obligatoriu la pat
• În afara episoadelor de sângerare → activitate fizică ↓
• Amânarea naşterii cât mai aproape de termen
• Sângerare ↓ → tocoliza cu simpaticomimetice (maturizare
pulmonară fetală
• Monitorizarea gravidei şi fătului
Sângerări ↑ :
• 2 linii venoase cu soluţii cristaloide, macromoleculare, plasmă,
sânge sau derivaţi de sânge
• Tulburări de coagulare → plasmă, sânge proaspăt,
crioprecipitat (dacă fibrinogenul < 100 mg/dl), masă
trombocitară (Tr < 20 000/ml sau dacă Tr < 50 000/ml şi este
necesară intervenţie chirurgicală de urgenţă)
PLACENTA PRAEVIA

G. Conduită
3. MĂSURI CHIRURGICALE
• Operaţie cezariană
– Sângerare cu risc vital pentru mamă
– Asocierea placentei praevia cu prezentaţii distocice
– Placenta praevia centrală
– Asocierea placentei praevia cu alte condiţii distocice,
chiar minore
• Histerectomie totală de necesitate
– Imposibilitatea hemostazei în patul de inserţie
placentar
– aderenţe anormale ale placentei
– tulburări de coagulare
PLACENTA PRAEVIA

H. Prognostic
• Risc ↑ de naştere prematură
• Frecvent asociată cu hipotrofia fetală
• Incidenţa ↑ a atoniei uterine în postpartum
• Anemie în perioada de lehuzie
• Risc ↑ de placenta praevia cu aderenţe anormale la
viitoarele sarcini (15%)
DECOLAREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
(DPPNI)
DPPNI

• Unul dintre accidentele cele mai grave în evoluţia unei


sarcini, cu impact mare în mortalitatea şi morbiditatea
maternă şi fetală

• Definiţie
• Separarea placentei normal inserate de peretele uterin
înainte de expulzia fătului
• Sinonim: abruptio placentae
DPPNI
DPPNI
B. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
• 1/100-1/200 naşteri

2. FACTORI DE RISC
• HTA indusă sau preexistentă sarcinii
• Antecedente de DPPNI
• Fumat
• Etilism cronic
• Consum de droguri
• Carenţe vitaminice (în special, acid folic)
• Multiparitate
• Sarcină multiplă
• Cordon ombilical scurt
• Ruptură prematură a membranelor
DPPNI

C. Etiopatogenie
• Ruperea vaselor retroplacentare şi imposibilitatea
uterului de a se contracta eficient → NU hemostază →
hematom retroplacentar (volum variabil) → decolarea
progresivă a feţei placentare materne de patul uterin
• Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu următoarele
circumstanţe patologice :
– traumatismele abdominale din accidentele rutiere
sau violenţa domestică
– decompresia bruscă a uterului la evacuarea
polihidramniosului sau după expulzia primului făt din
sarcina gemelară
– consumul de droguri
– versiunea externă în aşezarea transversă
DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
• Mai multe clasificări anatomo-clinice, în funcţie de
volumul hematomului retroplacentar, starea fătului şi
starea clinică a mamei

Clasificarea Sher (grade) 


• Hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml
descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei
– Simptomatologie clinică nu prea evidentă
– Făt viu
• Hematom retroplacentar cu un volum de > 500 ml
– Simptomatologie clinică evidentă: stare de şoc a
gravidei
– Făt viu (în majoritatea cazurilor), dar cu semne de
suferinţă acută
DPPNI

D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice


• Hematomul retroplacentar sechestrează un volum
important de sânge – aprox. 30% din totalul DPPNI
– Tablou clinic impresionant: “uter de lemn” (sindrom
Couvelaire cu extensia leziunilor ischemice vasculare
la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe
abdominale)
– Şoc hipovolemic sever
– Făt mort
– 2 subtipuri:
• fără coagulare intravasculară diseminată
• cu coagulare intravasculară diseminată
• Localizarea hematomului în porţiunea centrală a
placentei, sub inserţia cordonului ombilical → moartea
fătului chiar la volum mic al hematomului (50-100 ml)
DPPNI
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
• Sângerare vaginală în a 2-a jumătate a sarcinii,
cantitativ variabilă, cu sânge negricios, necoagulabil
(pot surveni şi sângerări abundente cu sânge roşu,
coagulabil)
• Dureri ↑ ↑ lombo-abdominale
• Agitaţie psiho-motorie a gravidei
• Hipertonie uterină
• Contracţii uterine intense fără răspuns la tocoliză -
perioade scurte de relaxare incompletă / fără relaxare
(“uter de lemn”)
• Semne ale şocului hipovolemic (chiar în absenţa
sângerării vaginale) - sechestrarea la nivelul
hematomului retroplacentar a unui volum sanguin >
30% din volumul circulant al gravidei
• Suferinţa fetală acută
• BCF, MAF absente
• Tulburări de coagulare - echimoze, sângerare la locurile
DPPNI
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Hb, Ht - diagnosticul şi aprecierea severităţii anemiei
• Grup sanguin, Rh - probabilitatea necesităţii
transfuziilor de sânge
• Tr, fibrinogen, timpi Quick-Howell, monomeri de fibrină
- diagnosticul tulburărilor de coagulare
• Analize biochimice uzuale
• Testul Kleihauer-Betke - identificarea transfuziei făt-
mamă
• Testul Apt
• Ecografia – vizualizarea hematomului retroplacentar şi a
viabilităţii fetale, dacă starea clinică a gravidei permite
examinarea
DPPNI
DPPNI

E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Placenta praevia

• Ruptura uterină

• Ruptura de vase praevia

• Naşterea precipitată

• Soluţii de continuitate vaginală

• Apendicita acută

• Pielonefrita acută
DPPNI

F. Evoluţie / Complicaţii
1. FETALE
• Suferinţa fetală acută
• Moartea produsului de concepţie

2. MATERNE
• Şoc hemoragic - hemoragie exteriorizată sau, mai grav,
acumulare de sânge în cantitate ↑ în hematomul
retroplacentar
• Tulburări de coagulare: CID, urmată de fibrinoliză
secundară
• Apoplexia uterină
• Necroza ischemică a organelor la distanţă (IRA - 3%)
DPPNI
G. Conduită
1. PROFILAXIE
• Urmărirea corectă a gravidei pe toata durata sarcinii
• Tratamentul adecvat al HTA în sarcină (DPPNI =
complicaţie majoră a bolii hipertensive)

2. MĂSURI GENERALE
• Spitalizare
• Repaus la pat în decubit lateral stâng
• Oxigenoterapie
• Monitorizare maternă şi fetală
• Reechilibrare cardiocirculatorie intensivă cu soluţii
cristaloide, macromoleculare, sânge, derivaţi de sânge
şi crioprecipitat pentru a menţine Ht > 30% si diureza
orară > 30ml
• Hb, Ht, teste de coagulare - repetate la 1-2 ore
DPPNI
G. Conduită
3. NAŞTEREA
• DPPNI grad 1 Sher - naşterea poate decurge normal
• DPPNI grad 2 Sher - naştere urgentă prin operaţie
cezariană
• DPPNI grad 3 Sher - naşterea pe cale vaginală = opţiunea
optimă, dacă gravida este stabilă hemodinamic

4. MĂSURI CHIRURGICALE
• Operaţie cezariană - gravidă stabilă hemodinamic şi făt
viu sau dacă se deteriorează statusul hemodinamic şi
hemostatic al gravidei
• Histerectomie totală +/- anexectomie bilaterală -
apoplexia uterină, sângerare în postpartum sau apariţia
CID
DPPNI

H. Prognostic
• A 2-a cauză de mortalitate maternă prin risc obstetrical
direct

• Mortalitate fetală şi perinatală ↑ (0,5-1%, respectiv 30-


50%)

• Risc ↑ de prematuritate