Sunteți pe pagina 1din 39

SARCINA MULTIPLĂ

(GEMELARĂ)
SARCINA MULTIPLĂ

• Eveniment biologic necaracteristic speciei umane,


datorită ciclului gonadic monoovulator

• Organismul matern - nepregătit să asigure dezvoltarea,


naşterea şi creşterea mai multor feţi → sarcina multiplă
= risc ↑ → complicaţii în timpul gestaţiei, naşterii şi
perioadei de nutriţie lactotrofe

• În general, din 10 sarcini multiple obţinute spontan:


 3 → avort
 6 → naştere prematurǎ
 1 → naştere la termen
SARCINA MULTIPLĂ

• Definiţie
• Sarcina multiplă = dezvoltarea simultană a 2 sau mai
mulţi produşi de concepţie în punga gestatorie

B. Clasificare / Etiopatogenie
1. ETIOLOGICĂ
• Sarcina multiplă poate fi obţinută:
– natural
– prin procedee de reproducere asistată

• Cu excepţia incidenţei şi a etiologiei, nu existǎ


deosebiri majore între cele 2 tipuri
SARCINA MULTIPLĂ
SARCINA MULTIPLĂ

2. SARCINA GEMELARĂ = varietate particulară a


sarcinii multiple
- poate fi:

• Dizigotă
– ovule diferite, fecundate de câte un spermatozoid (2
ovule + 2 spermatozoizi)
– Fecundarea poate avea loc în cursul aceluiaşi raport
sexual sau în momente diferite (± parteneri diferiţi)
ale aceluiaşi ciclu menstrual = superfecundaţie
– Cariotipul - particular fiecărui produs de concepţie
SARCINA GEMELARĂ

b) Monozigotă – origine într-un singur ovocit fecundat


de un singur spermatozoid → la un moment dat se
divide în 2 ouă distincte
- Produşii de concepţie rezultaţi = identici genetic

Varietăţi anatomo-clinice:
• Bicorială, biamniotică – scindare în primele 72h de la
fecundaţie, prin dedublarea blastomerelor
- Sarcina este, anatomic, identică celei dizigote
2. Monocorială, biamniotică – diviziunea se produce în
stadiul de morulă - zilele 4-8
- dedublarea interesează butonul embrionar şi
amniosul, corionul fiind unic
SARCINA GEMELARĂ

• Monocorială, monoamniotică – scindare după


gastrulaţie, în zilele 8-12, numai la nivelul plăcii
embrionare (corionul şi amniosul fiind constituite)
- cel mai mare potenţial teratogen
• Monocorială, monoamniotică cu gemeni
conjugaţi – scindare după zilele 12-14 de la
fecundaţie, la nivelul discului embrionar
- este incompletă → gemeni conjugaţi sau malformaţi
(monştri dubli) - alipiţi într-o anumită regiune cu
pierderea totală sau segmentară a individualităţii:
– toracopagi - alipire în regiunea toracică (cel mai
frecvent)
– pigopagi - alipire în regiunea sacrală
– craniopagi - alipire în regiunea craniană
– xifopagi - alipire în regiunea xifoidiană
– cefalotoracopagi
SARCINA GEMELARĂ MONOZIGOTĂ
Formarea diferitelor tipuri anatomo-clinice:
GEMENI CONJUGAŢI
- toracopagi

- pigopagi
GEMENI CONJUGAŢI
- craniopagi

craniopagus parasiticus

- xifopagi
SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
• Sarcina gemelară: 1/80 – 1/90 din naşteri (1,2-1,6%)
- frecvenţa sarcinii multiple diagnosticate ecografic în
trimestrul I = 2X > faţă de cea observată la naştere
(avortul unui singur produs de concepţie sau moartea
intrauterină cu resorbţia unui ou în timp ce produsul de
concepţie rămas îşi continuă dezvoltarea)
– Sarcina gemelară dizigotă: 70-75% din totalul
sarcinilor gemelare
– Sarcina gemelară monozigotă: 1/250 naşteri:
• Bicorială, biamniotică: 30%
• Monocorială, biamniotică: 70%
• Monocorială, monoamniotică: 1-2%
SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
b) Frecvenţa sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) - ↓
geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):
– Sarcina gemelară - 1/85 naşteri = 1,17%
– Sarcină triplă - 1/852 naşteri = 0,023%
– Sarcina cvadriplă - 1/853 naşteri
– Sarcina cvintuplă - 1/854 naşteri
SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
2. FACTORI FAVORIZANŢI
• Pentru sarcina gemelară dizigotă:
– Rasa: neagră > caucaziană > asiatică 1/80 - 1/100 -1
/150)
– Ereditatea (sarcini multiple, în special pe linie
maternă)
– Vârsta maternă > 35 ani
– Paritatea maternă > 7
– Talia mare a mamei
– Tratamentul pentru sterilitate şi infertilitate (în
special prin stimularea ovulaţiei)
– Contraceptivele orale în prima lună după
întreruperea lor (prin ↑ secreţiei endogene de FSH)
SARCINA GEMELARĂ
D. Evoluţie / Complicaţii
• Avort spontan (uneori numai al unui produs de
concepţie)
• Naştere prematură - 30-60% din gravidele cu sarcini
gemelare (în evoluţia sarcinii multiple nu se cunoaşte
sarcina prelungită)
• Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (↑ riscul de
naştere prematură, distocii de prezentaţie, prolabare de
cordon, atonie uterină în postpartum)
• Placentă jos inserată
• HTA-IS - de 4 X mai frecventă decât în sarcina unică (20-
30% din sarcinile gemelare)
• Anemie feriprivă maternă - necesar ↑ de Fe faţă de
sarcina unică
• Limitarea creşterii intrauterine fetale (LCIU) şi
prematuritate fetală
SARCINA GEMELARĂ
D. Evoluţie / Complicaţii
• Anomalii congenitale - de 3 X mai frecvente în sarcina
gemelară, în special în cea monozigotă
• Sindrom transfuzor-transfuzat = entitate patologică
particulară a sarcinii gemelare monozigote monocoriale,
biamniotice (15% din aceste sarcini)
- Unul dintre feţi = transfuzor (anemic, cu LCIU şi
oligoamnios), celălalt = transfuzat (poliglobulie,
cardiomegalie, polihidramnios), datorită „furtului” de
sânge prin anastomozele vasculare arterio-venoase
cotiledonare profunde dintre cele două circulaţii fetale
Mortalitatea perinatală = 50-80%
Moartea in utero a unui făt → leziuni viscerale de tip
vascular la geamănul supraveţuitor, în special
neurologice (75%), digestive si renale (15%) - transfer
de tromboblastină de la fătul mort la cel viu
SARCINA GEMELARĂ
E. Diagnostic
• Adesea dificil, datorită rarităţii
• Cel mai frecvent - descoperire ecografică
• Ereditatea (sarcini gemelare pe linie maternă) sau
antecedentele personale (sarcinile gemelare
anterioare) → suspiciune diagnostică

1. CLINIC
• simptome (valoare diagnostică mediocră):
• greţuri, vărsături: mai intense, mai precocce şi se
întind pe o perioadă mai lungă de gestatie
• astenie fizică mai importantă
• mişcările fetale sunt descrise de mamă cu intensitate
crescută
SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
b) inspecţie
• volum uterin mai > vârsta de gestaţie
– la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm
– circumferinta abdominala (CA) > 100cm
• abdomen mare, globulos
• vergeturi numeroase
• diastaza drepţilor abdominali - constant întâlnită
• cicatrice ombilicală deplisată
• edeme şi varice membrelor inferioare - frecvente
SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
c) palpare
• Manevrele Leopold - dificil de efectuat datorită
hiperdistensiei şi hipertoniei uterine
Frecvent, sarcina gemelară este asociată cu
polihidramnios → ↑ tensiunea pereţilor uterini
Diagnostic sigur:
– ≥ 3 poli fetali
– 2 poli fetali, dacă:
• au acelaşi nume
• anormal de apropiaţi unul de celălalt
• foarte depărtaţi
SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
d) auscultaţia (rezultate mediocre)
– 2 focare distincte de auscultaţie a BCF
– BCF cu ritm în 4 timpi, dacă cele 2 focare se
suprapun

e) tact vaginal
• dehiscenţă precoce a colului uterin
• ampliaţia precoce a segmentului inferior
• identificarea polului fetal prezent la strâmtoarea
superioară
SARCINA GEMELARĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Înregistrarea simultană a 2 ritmuri cardiace fetale
diferite cu 2 captatori fonocardiografici
b) Ecografia
• investigaţia de elecţie pentru diagnosticul precoce (+
permite aprecierea ↑ fiecărui făt şi identificarea
precoce a sindromului transfuzor-transfuzat sau a
malformaţiilor fetale)
• identifică poziţia feţilor şi stabileşte relaţia între feţi:
– juxtapuşi: I situat într-un flanc abdominal matern si
II în flancul abdominal opus
– antepuşi: I situat spre abdomenul mamei, iar II spre
coloana vertebrală
– suprapuşi: I localizat la fundul uterin şi II la
strâmtoarea superioară
c) Examenul radiologic (rar utilizat astăzi) - numai după 24
SA - identificarea poziţiei feţilor în sarcina gemelară
DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
- gemeni

- tripleţi
IMAGINI ECOGRAFICE 3D – SARCINI
GEMELARE
SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• în trimestrul I:
– sarcina molară (semiologie ecograficǎ specifică, fără
activitate cardiacă)
– fibrom uterin (TIS +)
– fibrom uterin şi sarcină (ecografie)
– chist de ovar şi sarcină (ecografie)

b) în trimestrul III:
– excesul de volum fetal (biometria fetală - ecografie)
– excesul de lichid amniotic (apreciere ecografică)
SARCINA GEMELARĂ
F. Conduita
• Datorită frecvenţei > a sarcinii gemelare între sarcinile
multiple conduita i se va adresa cu precădere
1. ANTEPARTUM
Obiective:
• prevenirea naşterii premature
– evitarea efortului fizic ↑ si ↓ activităţii sexuale
– adaptarea activităţii profesionale
– repaus la pat după 27 SA
– β-mimetice
– cerclaj al colului
• depistarea intrauterină a LCIU şi a anomaliilor
congenitale
• prevenirea anemiei - administrarea profilactică de Fe,
Ca şi vitamine, la mamă, cu doze > cu 50% faţă de
sarcina unică
SARCINA GEMELARĂ
F. Conduita
2. INTRAPARTUM
• Naşterea gemelară – considerată, în general, o naştere
normală
• Fenomenele de acomodare fetală - mai complexe, cu
risc de distocii dinamice şi mecanice
3. POSTPARTUM
• Risc ↑ de atonie uterină

• Dificultate maternă în asigurarea hrănirii optime a 2


gemeni prin alăptare - foarte importantă datorită
frecvenţei prematurităţii
CONDUITA ÎN SARCINILE MULTIPLE (> 2 FEŢI)
• Incidenţa < faţă de sarcinile gemelare → problemele
sarcinii ↑ odată cu ↑ numărului de feţi suplimentari
• Opinia generală: terminarea naşterii prin operaţie
cezariană
SARCINA GEMELARĂ

G. Prognostic
• Mortalitatea perinatală în sarcina gemelară
– de 5 X > sarcina cu făt unic
– semnificativ ↑ în cazul sarcinilor monozigotice (2,5 X)
– direct proporţională cu gradul de prematuritate
fetală şi indicele de discordanţă al greutăţii între cei
2 feţi gemeni
• Mortalitatea maternă – redusă

• Morbiditatea – ↑ comparativ cu sarcina unică


– poate fi diminuatǎ prin asistenţa
prenatală de calitate, atitudine adecvată intra şi
postpartum
???
Full House
Mary-Kate şi Ashley OLSEN

• Vârsta: 20 ani
• Avere estimată: 150 milioane $ - fiecare !
RUPTURA UTERINĂ
RUPTURA UTERINĂ

• DEFINIŢIE
• Soluţie de continuitate care interesează peretele
uterin, apărută în gestaţie sau travaliu

B. INCIDENŢĂ
• 1/1500 – 1/3000 naşteri
• incidenţa rupturilor uterine pe uter indemn ↓
• incidenţa rupturilor uterine pe uter cicatriceal ↑ (70%
din rupturile uterine), datorită naşterilor pe cale
vaginală după operaţie cezariană
RUPTURA UTERINĂ

C. CLASIFICARE
• După straturile anatomice implicate
• Ruptură uterină completă – interesează peretele uterin
în totalitate; există o comunicare între cavitatea
uterină şi cavitatea peritoneală
• Ruptură uterină incompletă – seroasa uterină îşi
păstrează integritatea anatomica, miometrul fiind
interesat pe toată grosimea
• Ruptură uterină complicată – soluţia de continuitate
interesează şi organele vecine (vezica urinară, vaginul)
RUPTURA UTERINĂ

C. CLASIFICARE
b. După integritatea uterină
• Ruptură uterină pe uter indemn
• Ruptură uterină pe uter cicatriceal (postoperaţie
cezariană, postmiomectomie, postmetroplastie,
postrezecţie de corn uterin, postperforaţie)
c. După localizare
• Ruptură corporeală
• Ruptură segmentară simplă sau propagată de la
rupturile cervicale
d. După momentul de apariţie
• Ruptură uterină în gestaţie – extrem de rară
• Ruptură uterină în travaliu – cea mai frecventă
RUPTURA UTERINĂ
D. ETIOLOGIE
• Ruptura uterină pe uter indemn – factori
favorizanţi/determinanţi
• Feţi voluminoşi
• Marea multiparitate
• Malformaţii uterine
• Anomalii de inserţie ale placentei – placenta acreta,
increta, percreta
• Polihidramnios
• Disproporţie cefalo-pelvică
• Stimulare excesivă a contractilităţii uterine prin ocitocină
sau prostaglandine
• Ruptură uterină pe uter cicatriceal după:
– Op. cezariană segmento-transversală sau corporeală
– Miometrectomie
– Rezecţie de corn uterin
– Metroplastii uterine
– Perforaţii uterine iatrogene
RUPTURA UTERINĂ
E. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
• Evoluţia depinde de:
– Localizarea rupturii
– Prezenţa sau absenţa uterului cicatriceal
– Prezenţa unor leziuni vasculare sau viscerale
supraadaugate
• Complicaţii:
– Interceptarea traseului vaselor uterine în soluţiile de
continuitate uterine complete
– Hematom de ligament larg
– Hematom retroperitoneal
– Ruptura vezicii urinare
– Şoc hemoragic
– Insuficienţa renală acută
RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter
indemn în cele două stadii evolutive
a. Stadiul de preruptură (sindromul de preruptură
uterină Bandl-Frommel)
• Anxietate şi agitaţie a gravidei
• Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere
în flancuri şi în regiunea sacrată
• Travaliu hiperton / hiperkinetic
• Tahicardie şi tahipnee
• Obiectiv – uter „în clepsidră”; ligamentele rotunde pot
fi palpate ca 2 corzi
• Uter laterodeviat
• Segment inferior sensibil la palpare
• Suferinţă fetală
• Tact vaginal – cauza sindromului (distocie de
prezentaţie, disproporţie cefalopelvică), dilataţie
staţionară, col edemaţiat, craniu cu bosă, sângerare
minimă sau absentă
RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter
indemn în cele două stadii evolutive
a. Stadiul de ruptură
• Durere sincopală cu tendinţă la estompare ulterioară
• Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorită
hemoragiei interne)
• Apariţia stării de şoc hemoragic
• Palparea a 2 formaţiuni diferite (fătul şi uterul)
• BCF dispar 
• Sângerare vaginală moderată sau abundentă cu sânge
coagulabil
• Lipsa unei părţi fetale în dreptul strâmtorii superioare
la tactul vaginal
• Uneori poate fi palpată soluţia de continuitate
• Ecografia poate pune în evidenţă expulzia fătului în
cavitatea abdominală şi prezenţa epanşamentului
peritoneal
RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
2. Diagnosticul rupturii uterine pe uter
cicatriceal
– NU este precedată de sindromul de preruptură
uterină
– Dureri abdominale de intensitate moderată
– Starea generală nealterată sau uşor modificată
– Durere intensă la palparea cicatricii
– Sângerare vaginală minimă sau absentă
– Tonus uterin normal

3. Diagnostic diferenţial
– Placenta praevia - sângerare mai abundentă,
neînsoţită de dureri
– DPPNI - sângerare vaginală minimă, cu sânge
negricios, hipertonie uterină
RUPTURA UTERINĂ
H. CONDUITA
1. Profilaxie
– Dispensarizarea atentă a gravidelor cu risc de
ruptură
– Internarea gravidelor cu risc înainte de termen
– Supravegherea minuţioasă a evoluţiei travaliului
– Operaţie cezariană de urgenţă în cazul sindromului
de preruptură uterină
2. Curativ
– Laparotomie pentru bilanţul lezional
– Histerorafie în cazul rupturilor uterine simple
– Histerectomie, dacă leziunile uterine sunt întinse, cu
hematoame parametriale sau sângerare mare

I. PROGNOSTIC
– Conduita corectă în faţa rupturii uterine →↓
mortalităţii şi morbidităţii materne