Enfermedades de la Aorta: Aneurisma Aortico

Por: Mario Alfonso Sarmiento Escobar

Aneurisma Aortico

Etiologia y Factores de riesgo Fisiopatologia

Anatomia e Histologi

Definiciones Clasificacion

Aorta Toracica

Aneurisma Aortico

Complicaciones

Mortalidad Aorta Abdominal Imagenologia Abordaje Quirurgico

Definiciones

Dilatacin anormal, progresiva y permamente de un segmento de la pared arterial, por un dao de la estructura colagena y elastica del vaso. Johnston y colaboradores: "dilatacin focal de la arteria que supone un aumento de ms del 50% del dimetro esperado" Con un desequilibrio entre sanguinea y la tension del vaso. la presin

Definiciones

Aneurisma Verdadero: Afeccion de las 3 capas de la arteria en cuestion. Pseudoaneurisma: cuando la intima y media estn rotas y la dilatacin es a expensas slo de la adventicia. Fusiforme: Toda la circunferencia del vaso. Sacular: Parte de la circunferencia.

Anatomia de la Aorta

Histologia de la Aorta

Adventicia Media

Colageno I y III Elastina

Intima

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18072.htm

Etiologia

Ateroesclerotico

Mecanico

Dejenerativo Micoticos

Congenito

Factores de riesgo cardiovasculares

No modificables Sexo. Edad. Antecedentes familiares. Modificabes

Fisiopatologia

Posible predisposicion genetica, el comienzo comienza por lesion del endotelio. Pared con calcificaciones, necrosis, ulceracion, fibrosis de la media, hemorragia, perdida de colageno y fibrina. Formacion de trombos alrrededor de la lesion. Aumento del radio del vaso lleva aumento la tension de la pared y la presion sanguinea. Acumulacion de fibras colagenas para soportar la pared. Dilatacion de progresiva. Puede contenerse o romperse.

Clasificacion de los hallazgos clinicos

I: Asintomatico. II: Sintomas Discretos. III: Dolor Severo Continuo. IV: Paciente complicado ( Shock, falla renal, isquemia cerebral, ruptura del aneurisma).

Clasificacion de Crawford

Tipo I: Comienzan debajo de la subclavia izquierda y termina por encima de las arterias renales. Tipo II: Comienzan debajo de la subclavia izquierda y compromete las arterias renales. Tipo III: Comienza en la parte media de la aorta toraxica desendente y seextiende en forma variable por la aorta abdominal. Tipo IV: Comienzan en la aorta diafragmatica y comprometen la aorta abdominal.

Clasificacion de AAA
Infrarenales Yuxtarenales Suprarenales Toracoabdominales

1. 2. 3. 4.

Aneurismas de aorta toracica

Asintomaticos frecuentemente, descubrimiento incidental. Arteroescleroticos son los mas frecuentes. Frecuencia hombre/mujer: 3:1 Aorta ascendente, del cayado, aorta descendente. Riesgo de ruptura: < 4mm 5% 4 a 6 mm 16% >6% 31%

Aneurismas de aorta toracica

Sintomas por compresion de otras estructuras o complicaciones. Falla cardiaca, taponamiento cardiaco, isquemia cerebral, dinea, disfagia, disfonia.

Aneurismas de Aorta Ascendente.

Asociacion con dilatacion de los senos de valsalva y el anillo aortico. Sifilis causa mas importante en nuestro medio. Signos de insuficiencia aortica, crecimiento ventricular derecho y masa mediastinal. Dependiendo del compromiso de estructuras, la cirugia es mayor.

Aneurismas del Cayado Aortico

Aortitis, trauma, infeccion y enfermedad dejenerativa de la media. La dilatacion puede comprimir la vena cava superior, arteria pulmonar, nervio laringeo recurrente y bronquios.

Aneurisma de Aorta Descendente

Son escencialmete de tipo ateroesclerotico. Asintomaticos la mayoria de los casos, pueden presentar dolor dorsal interescapular y disfonia. Mortalidad a 2 aos de un 70%. Mortalidad quirurgica de un 10% a 20% por IAM bajo gasto y hemorragia. Complicaciones IR y paraplejia isquemica medular.

Aneursima de Aorta Abdominal

Son los mas comunes y asnintomaticos frecuentemente. A medida que desciende la aorta es mas rigida, esta sometida a mayor tension y ademas no contiene abundante vasa vasorum. Es mas frecuente en hombres de 3:1 y puede llegar a 8:1. Factores de riesgo como tabaquismo, EPOC y HTA asociados con ruptura. Infrarenales mas frecuentes en 95% casos

Aneursima de Aorta Abdominal

Asintomaticos en la mayorias de los casos. Los sntomas de ruptura abarcan: Sensacin palpitante en el abdomen Dolor en abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. Irradiacion a ingle, glteos o piernas. Rigidez abdominal Ansiedad Nuseas y vmitos Diaforesis Taquicardia Shock Masa abdominal

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Estudios Imagenologicos
Ecografa abdominal Metodo de eleccion de screening. Sensibilidad aproximada al 100% No invasivo Operario dependiente No limites exactos Impreciso en obesos y en casos de distension abdominal.

Estudios Imagenologicos
Tomografa axial computarizada (TAC) Es muy sensible y especfica para la identificacin de aneurismas de aorta abdominal. Relaciones anatomicas precisas. Segundo paso diagnstico en caso de que se plantee tratamiento de reconstruccin artica. Medios de contraste Cara y no se dispone en todos los sitios.

Estudios Imagenologicos
Resonancia nuclear magntica (RNM) Mejor metodo de imagen. Anatomia precisa y no requiere medio de contraste. Cara y poco disponible. No se puede usar en individuos con marcapasos.

Estudios Imagenologicos
Aortografa indicaciones absolutas para la realizacin: a. asociacin de hipertensin renovascular b. fracaso renal inexplicable c. sntomas compatibles con angina visceral d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral e. presencia de aneurismas iliacos o poplteos

Su aplicacin puede verse aumentada en pacientes subsidiarios de tratamiento endovascular.

Estudios Imagenologicos

1.

2.

Estudios screening con pruebas de imagen en pacientes a los que se les atribuye un riesgo aumentado: Pacientes mayores de 50 aos con historia familiar de aneurismas articos ,especialmente en pacientes con familiares de primer grado afectados. Pacientes mayores de 65 aos con enfermedad vascular perifrica, est demostrada una mayor incidencia de aneurisma artico en pacientes con aneurismas de arterias perifricas.

Indicaciones quirurgicas
Sintomatologia. Diametro: Tipos I, II y III: 6 cm. Tipo IV: 5,5 cm. Patologias como diseccion y Marfan: 5 cm. Crecimiento rpido: 0,5 cm/ao.

Factores modificadores a favor de la cirugia Etiologa: Diseccin artica. Sndrome de Marfan. Aneurisma mictico. 2. Buen perfil de riesgo del paciente. 3. Equipo quirrgico experimentado.
1.

Factores modificadores en contra de la ciruga

Expectativas de vida inferiores a 2 aos. 2. Contraindicacin. Comorbilidad importante. Edad avanzada. Pobre estado funcional. 3. Escasa experiencia del equipo quirrgico.
1.

Dependiendo el caso con ECO/TAC al menos durante seis meses para individualizar en cada caso la necesidad de intervencin.

Monitoreo perioperatorio
Monitorizacin hemodinmica TA sistlica entre 110 y 160 mmHg Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm Diuresis al menos de 40 ml/hora Volemia Funcin respiratoria Necesidad o no de ventilacion mecanica.

Monitoreo perioperatorio
Manejo del dolor Opiceos de vida media corta son. Profilaxis antibitica cefazolina, 4 dosis de 1 g IV cada seis horas vancomicina a dosis de 500 mg IV c/6 horas con un total de 4 dosis.

Tecnica Quirurgica
Posicin del paciente para la ciruga Decbito lateral derecho con el trax a 60 de la mesa. Pelvis lo ms horizontal posible (30). Brazo derecho con antepulsin de 90 del hombro y flexin de 30 del codo. Brazo izquierdo en antepulsin de 90 y separacin de 30 del hombro y flexin de 90 del codo, apoyado en soporte.

Tecnica Quirurgica
Abordaje y exposicin del campo Toracofrenolaparotoma izquierda: 5to espacio intercostal aneurismas I y II y del 7mo al 9no espacio intercostal aneurismas III y IV. Frenotomia y diseccin de los pilares y aislamiento de la aorta en el hiato diafragmtico. Diseccin retroperitoneal de la aorta abdominal.

Tecnica Quirurgica
Circulacin extracorprea parcial izquierda Cnula de aspiracin en vena pulmonar inferior izquierda extrapericrdica. Cnula de salida a travs en arteria femoral.

Tecnica Quirurgica
Maniobras finales Revisin y hemostasia de las anastomosis. Aplicacin de hemostticos locales. Vigilar temperatura corporal. Reanudacion ventilacion. Cierre por planos dejando tubos de drenaje torcicos y drenajes aspirativos retroperitoneales.

Tratamiento endovascular

Implementada durante los aos 90 Poco invasivo, efectos adversos desconocidos a futuro. Ortalidad de 4 a 12%. Acceso usualmente por via femoral. Los pacientes sometidos a este procedimiento tienen riesgo de paraplejia por isquemia medular secundario a la obstruccin aguda de ramas intercostales durante el implante de la endoprtesis.

Tratamiento endovascular

Una de las limitaciones es requerir un segmento de aorta de dimetro y aspecto radiolgico normal donde apoyar en forma segura el dispositivo proximal y distalmente. Uso dispositivos con ramas o fenestraciones "a la medida" que permitan la perfusin de las arterias que nacen de aorta enferma.

Complicaciones POP

Sangrado excesivo Embolizacin Distal Isquemia Intestinal Afectacin renal Infeccin de herida quirrgica Infeccin de prtesis Fstula aorto-entrica

Mortalidad

1 y el 5% para el caso de aneurismas intactos y asintomticos 18% en el caso de ciruga de aneurisma sintomtico integro. 50% si hablamos de aneurisma de aorta abdominal roto.

Complicaciones Aneurisma

Ruptura artica Shock hipovolmico Embolia arterial Insuficiencia renal Ataque cardaco Accidente cerebrovascular Diseccin artica

Gracias

Bibliografia

Thoracoabdominal aortic aneurysm: Preoperative and intraoperative factors determining inmediate and long-term results of operation in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389-404 Endovascular vs. Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysms in the Medicare Population Marc L. Schermerhorn, M.D., A. James OMalley, Ph.D., Ami Jhaveri, M.D., Philip Cotterill, Ph.D., Frank Pomposelli, M.D., and Bruce E. Landon, M.D., M.B.A. Aneurismas de la aorta toracoabdominal: guas de indicacin quirrgica y manejo intra y postoperatorio Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torcica descendente Renato Mertens M, Francisco Valds E, Albrecht Krmer Sch, Leopoldo Marin M, Manuel Irarrzaval L, Sergio Morn V, Ricardo Zalaquet S

Greenfield essential of surgery principe and practice second edition

CHALEM F CAMPOS. Medicina Interna. 3 Edicin. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. Boehringer Ingelheim. 1997. HARRISONS, Principles of internal medicine. 16th Ed. McGraw Hill. 2005. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Task Force Report Diagnosis and management of Aortic Dissection, Recommendations of the Task Forceoin Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22:1642-1681.

Diseccin Aortica

Definicin
Proceso por el cual hay ruptura de la intima, con entrada del torrente sanguineo hacia una capa media anormal y la cual permite avanzar y disecar la pared aortica en una longitud variable.

Fisiopatologia

Capa media alterada por necrosis medioquistica. Division de los tejidos elasticos y fibromusculares. Remplazo por cavidades con sustancia mucoide basofila y tejido conectivo. Fragmentacion del tejido elastico. Mayoria de rupturas en aorta ascendente. En el 10% de los casos no hay ruptura de la intima.

Relacin alta en pacientes con alteracion el los genes de procolageno III.

Altos niveles de relaxina producen diseccion en el embarazo.

Que puede pasar?

1. 2.

3.

4. 5.

El proceso se detiene en la pared. Se puede producir una ruptura distal lo cual permite que la sangre que esta en la pared vuelva a entrar a la aorta. Puede prolongarse retrogradamente afectantando la valvula aortica y ruptura cardiaca. Diseccion de vasos vitales. Ruptura hacia la adventicia porvocando hemorragia periaortica o viseral.

Clasificaciones:
CLASIFICACION DE STANFORD: Tipo A: Compromiso de al aorta ascendente con o sin compromiso del cayado y la aorta descendente. Tipo B: Solo hay compromiso por debajo de la arteria subclavia izquierda.

CLASIFICACION DE BAKEY

Tipo I: Compromiso de la orta ascendente, cayado y aorta desendente. Tipo II: Lesion solo en aorta ascendente. Tipo IIIa: Diseccion de la subclavia izquierda hasta la aorta diafragmatica. Tipo IIIb: Disseccion de la subclavia izquierda hasta la aorta abdomina.

Signos y sintomas

http://a248.e.akamai.net/7/248/430/200508031538 37/www.msd.com.mx/publicaciones/mmerck_hogar/ seccion_03/images/seccion_03_36.gif

Dolor precordial. Cambios en la capacidad para pensar, confusin, desorientacin. Disestesias. Parestesias. Ansiedad intensa, angustia. Palidez.

Pulso dbil y rpido. Diaforesis. Piel seca. Xerostomia. Polidipsia. Emesis. Vertigo. Sincope. Ortopnea.

Paraclinicos

Ecocardiograma TT y TEE. Rx de torax. RM del trax. TAC con medio de contraste. Angiografa artica. Ecografa Doppler.

Tratamiento
1. 2.

3.

Hospitalizar en UCI. Monitorizacin directa de signos vitales y linea venosa central, y linea arterial. Manejo farmacologico: BBs: Propanolol IV, seguido de metroporlol 5-10 mg IV cada 6 horas. Nitroprusiato de sodio 1 a 20 ug/kig/min hasta reducir la presion sistolica hasta 100 mmHg. Trimetafan en infusion de 0,5 a 4 mg/min. IECAS en diseccion distal.

Cirugia

Indicada en casos de diseccion proximal y en casos de diseccion distal no controlable con farmacos en especial cuando hay complicaciones. Objetivo: dirigir el flujo hacia la luz verdadera, reseccion de la parte proximal de la diseccion y fijacion de la pared disecada por la hemorragia.

Complicaciones

http://www.hayalternativas.org/eutanasia3.jpg

Sangrado de la aorta. Ruptura artica que provoca prdida de sangre rpida y shock. Formacin de cogulos. Circulacin insuficiente ms all del rea de la diseccin. Insuficiencia renal irreversible. ACV. Ataque cardaco. Taponamiento cardaco.

La relaxina es producida por el cuerpo lteo y la placenta. Consta de dos subunidades de 13 y 26 aminocidos unidas por una puente de cistena. Durante el parto, la relaxina relaja los msculos del cuello uterino para facilitar la dilatacin y la snfisis pubiana.

fuerte, repentino, agudo, punzante, desgarrador . localizado debajo del esternn y se irradia luego a las escapulas o a la espalda. puede irradiarse a los hombros, cuello, brazos, mandbula, abdomen y caderas. el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera caracterstica hacia los brazos y piernas, a medida que la diseccin artica empeora.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18073.htm