Sunteți pe pagina 1din 50

Manifestari oculare in Diabetul Zaharat -Retinopatia DiabeticaAutori: Prof. Dr. BENONE CARSTOCEA Dr. HORIA T.

STANCA
CLINICA DE OFTALMOLOGIE SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL

Diabetul Zaharat
Definitie:
In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.) este definit ca o boala metabolica caracterizata prin hiperglicemie secundara, in principal, unei deficiente endogene de insulina.

Epidemiologie:
Frecventa crescuta: -150-200 milioane diabetici pe glob; -18-20 milioane insulinodependenti; -prevalenta:4%(inclusiv in Romania) Gravitate: -complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii; -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din 1980; Impactul economic si social: -foarte costisitoare pentru societate; -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra morbiditatii si mortalitatii la nivel mondial

Prevalenta diabetului zaharat in Romania


600.000 diabetici diagnosticati; 400.000-tratati; 400.000-nediagnosticati; Aprox. 60.000 cazuri noi/an

Diabetul intereseaza intregul organism


AVC Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in populatia activa Cresterea de 2-4 ori a mortalitatii cardiovasc si a AVC

Bolile cardiovasculare

8/10 pacienti diabetici mor prin evenimente CV

Nefropatia diabetica
Principala cauza de afectare severa a rinichiului

Neuropatia diabetica
Principala cauza de amputare a membrelor5

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.

Fiziopatologia manifestarilor oculare:


-teoria aldoz-reductazei, -teoria factorului vasoformator, -teoria referitoare la hormonul somatotrop, -modificarile hemoreologice, -Hb A1C

Modificari hemoreologice:
Creste aglutinarea hematiilor
Fgen si 2 globulina plasmatica (STH)

Creste agregabilitatea plachetara


Scade fact. de activare al plasminogenului Creste f.VIII von Willebrandt Creste Tx A2

Ocluzii capilare si arii de ischemie retiniana

Modific Oculare in DZ
Pleoape Orbita Mm. Extrinseca Conjunctiva Cornee Iris Cristalin Corp ciliar Vitros Retina

Retina: Retinopatia diabetica


Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani) Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare , capilarele si venulele retiniene
pot fi implicate si vasele mai mari

Clasificare:
Clinica: background , pre- si proliferativa ETDRS ALFEDIAM

Factori de prognostic prost:


1. Durata lunga a DZ 2. Controlul metabolic prost 3. Sarcina 4. Hipertensiunea 5. Afectiunile renale 6. Altii:

Obezitatea Hiperlipidemia Fumatul Anemia

Evaluarea oftalmologica:
AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia luminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractia Biomicroscopia polului anterior Biomicroscopia polului posterior Angiofluorografia Ecografia / Biometria Tomografia in coerenta optica

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme de regula Hemoragii intraretiniene temporal de fovee

Exudate dure

Edem retinian

Localizarea leziunilor in RD background

Maculopatia diabetica focala

ingrosarea circumscrisa a retinei +/- asocierea de exudate dure circinate

leakage focal la AFG fotocoagulare focala prognostic bun

Maculopatia diabetica difuza

ingrosarea difuza a retinei edem macular cistoid deseori deteriorarea AV

leakage generalizat la AFG Fotocoagulare in grila prognostic rezervat

Maculopatia diabetica ischemica

Macula apare relativ normala AV scazuta

Nonperfuzie capilara extinsa tratament insuficient

Edem macular clinic semnificativ


Edem retinian sub 500 m de fovee Exudate dure la max. 500m de centrul foveei cu edem adiacent ce poate depasi limita de 500m

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m) de centrul foveei

EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFEST LOCALIZAT SAU DIFUZ Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv in grila scade fluxul sanguin Caracteristici:
ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500 microni fata de centtul foveei; exudate dure in limita de 500 microni fata de centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei adiacente; edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata de centrul foveei.

Tratamentul edemului macular clinic semnificativ


Fotocoagulare in grila Fotocoagulare focala

Pentru ingrosarea difuza a retinei la mai ptr. microanevrisme, in centrul inelelor mult de 500m de centrul foveei respectiv de exudate dure situate la 500-3000m de centrul foveei 500m de marginea temporala a discului albirea usoara sau innegrirea spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec), microanevrismelor(100-200 m, 0.10 la distanta de un spot sec)

FOTOCOAGULAREA FOCALA Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de exudate dure Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 microni de centrul foveei Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a retinei

FOTOCOAGULAREA FOCALA Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei 0,05sec. durata expunerii
Mecanism:
sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez. difuzia colorantului; reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului fluidului subret. prin RPE.

FOTOCOAGULAREA IN GRILA Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si la peste 500 microni de marginea temporala a DO Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi diametrul spotului

FOTOCOAGULAREA IN GRILA Mecanism:


scade fluxul sanguin creste oxigenul la niv. retinei interne inlocuieste cel RPE coagulate cu unele noi det, proliferarea cel. endot. in capilarele si venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea barierei hemato ret. int. si ext.

Retinopatia diabetica preproliferativa


Semne

Exudate moi neregularitati ale venelor

hemoragii in pata inchise la culoare anomalii microvasculare intraretiniene(IRMA)

Retinopatia diabetica proliferativa


Afecteaza 5-10% din diabetici IDD risc crescut (60% dupa 30 de ani)

Neovascularizatia

plata sau elevata Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

NVD

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabetici Scaderea marcata a AV prin:
hemoragii vitreene severe decolare de retina

Indicatiile de tratament in RDP

NVD > 1/3 disc in suprafata

NVD mai putin extinsa +hemoragii

NVE > 1/2 disc in suprafata+ hemoragii

Panfotocoagularea retiniana laser

Tratament cu 2000-3000 spoturi

PRP completa

dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact arsuri blande (0.10-0.05 sec)

PANFOTOCOAGULAREA LASER Cea mai eficienta metoda in incetinirea progresiei RDP Reduce deteriorarea AV cu 50%

PANFOTOCOAGULAREA LASER

Scop:
involutia neovaselor prevenirea hemoragiilor vitreene recurente

PANFOTOCOAGULAREA LASER Distruge aproximativ 14% din suprafata retinei Numarul de spoturi necesare nu este foarte bine standardizat Tratamentul este util pana la aparitia regresiei neovaselor In ciuda complicatiilor dezarmante avantajele tratamentului laser sunt net superioare

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA 1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata a retinei, cu respectarea zonei delimitata de arcadele temporale

dimensiunea spoturilor:
500 microni prin lentila Goldmann 200 microni prin lentila panfunduscopica Rodenstock

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

putere: 200-600 mW durata expunerii:0,1 secunde reper clinic: albirea usoara a retinei

PANFOTOCOAGULAREA LASER Momentul optim al aplicarii STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA PREPROLIFERATIVA (RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)

PANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

ARGON(albastru-verde) 488 nm ARGON (verde) 514,5 nm Nd-YAG 532 nm (dublat in frecventa)

PANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

KRYPTON(galben) 568,2 nm KRYPTON(rosu) 647,1nm LASERI COLORATI 570 630 nm (variabil functie de culoare) LASERI DIODA 780 850 nm (variabil functie de dioda)

PANFOTOCOAGULAREA LASER COMPLICATII Scaderea AV prin:


edem macular pucker macular

Afectarea moderata a CV Afectarea vederii colorate si a adaptarii la intuneric Glaucom secundar prin decolare coroidiana Ruptura membranei Bruch cu aparitia neovascularizatiei coroidiene

LIVRAREA ENERGIEI LASER Biomicroscop Oftalmoscop indirect Endosonda Endosonda cu aspiratie

Evaluarea dupa fotocoagulare


Evolutie nefavorabila Evolutie buna

neovascularizatie persistenta Hemoragii repetarea tratamentului

Regresia neovascularizatiei

vase fantoma reziduale si tesut fibros Disc palid

MECANISMUL DE ACTIUNE AL FOTOCOAGULARII Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera retinei ischemice Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin cresterea difuziei de oxigen din coroida Scade circ. coroidiana in periferia medie cu scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. centrale

MECANISMUL DE ACTIUNE AL FOTOCOAGULARII Actiune vasoinhibitorie prin:


stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit. favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros prin micile rupturi in bariera hemato-retiniana

ENDOFOTOCOAGULAREA

Cea mai eficienta metoda de aplicare a energiei laser intraoperator in chirurgia retinopatiei diabetice proliferative

ENDOFOTOCOAGULAREA SITUATII IN CARE SE APLICA:


Pacienti fara panfotocoagulare in antec. Pacienti cu panfotocoagulare insuficienta Pacienti cu neovascularizatie activa Pacienti cu neovase iriene preop. Pacienti cu rupturi retiniene (iatrogene sau nu)

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana severa persistenta

Hemoragie premaculara densa, persistenta

Progresia proliferarii in ciuda trat. laser

Dezlipire de retina ce implica macula

VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATII Hemoragie vitreeana ce nu se clarifica DR tractionala cu interesarea maculei Asocierea DR tractionala-DR regmatogena Proliferare fibrovasculara activa progresiva Hemoragie premaculara densa Hemoragie vitreeana densa+neovase segm.ant Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei post.

PRICIPIILE CHIRURGICALE IN VITRECTOMIA DIABETICA Clarificarea mediilor optice Neutralizarea tuturor tractiunilor retiniene Endofotocoagularea laser cand e necesara Utilizarea tamponamentului intern si eventual chiar a cerclajului scleral in situatii particulare

CHIRURGIA STANDARD A RDP Vitrectomie posteriora Disectia membranelor de proliferare: segmentare delaminare disectie in bloc +/- endodiatermie Endofotocoagulare laser Tamponament intern cu gaz

Concluzii:
DZ este o boala multifactoriala ce necesita un abord multidisciplinar Eficienta oftalmologului in tratamentul complicatiilor oculare diabetice este determinata de precocitatea interventiei sale Controlul metabolic este hotarator in aprecierea prognosticului pe termen lung