Angina Inestable

Oscar Osorio, MD Residente Medicina Interna O-CGN-FUSM

ANGINA INESTABLE

William Heberden: Existe un trastorno torcico caracterizado por sntomas intensos y peculiares, temible por el peligro que entraa y no demasiado raro, que merece comentarse en detalle. La localizacin del mismo, junto con la sensacin de asfixia y la ansiedad que acompaan su presentacin hacen que no sea incorrecto denominarlo Angina de Pecho.

Angina Estable

Es la angina provocada por el ejercicio o circunstancias de estrs, que mejora rpidamente con el reposo o con la administracin de nitratos. Evolucin > de 2 meses. Carecer de modificaciones

ANGINA INESTABLE

Sndrome clnico transitorio No es predecible Se presenta con bajos niveles de ejercicio o incluso en reposo, de carcter progresivo en frecuencia, duracin e intensidad de los episodios, de evolucin menor de 2 meses, pudiendo tener o no angina crnica previa y asocindose frecuentemente a sntomas vasovagales como sudoracin, nauseas, estado de ansiedad y angustia.

FISIOPATPLOGA

Placa Vulnerable Ruptura de la Placa Trombogenesis Factores Precipitantes Fase de adhesin plaquetara Activacin plaquetara o fase secretora Desencadena cascada de la coagulacin Fibrina consolida el coagulo

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGA

DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA ANGINA INESTABLE

Historia clnica y examen fsico Valorar la probabilidad de enf coronaria Realizar exmenes que aumenten la certeza diagnostica y ayudan en la estratificacin de riesgo Factores de riesgo cardiovascular

DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA ANGINA INESTABLE

El pronostico de los pacientes con sntomas sugestivos de angina inestable se clasifica segn el riesgo alto, moderado o bajo de muerte o IAM no fatal y es determinado por: Edad Tiempo de inicio de los sntomas Duracin de la angina Frecuencia e intensidad de la angina Presencia de signos de disfuncin ventricular Compromiso hemodinamico con el dolor Cambios electrocardiogrficos Cambios enzimticos Respuesta al tratamiento

Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con AI

Riesgo alto Ms de 20 min. de dolor en reposo Angina que persista a pesar de nitratos Edema Pulmonar Angina en reposo con cambios dinmicos del ST>0.5 Signos de falla vent izquierda: S3 Hipotensin Insuficiencia mitral Angina post IAM con cambios en EKG

Riesgo intermedio Dolor prolongado resuelto o alta pro-babilidad de enfer coronaria Angina de reposo > de 20 min. que mejora con nitratos Angina nocturna Depresin del ST < 0.5 mm Angina con cambios en la T Post IAM sin cambios en EKG Angina de reciente comienzo clase III o IV de la CCSC. Antecedente de CP isquemia > de 65 aos

Riesgo bajo Angina progresiva en frecuencia severidad o dura Angina provocada a bajo umbral Angina de reciente comienzo: 2 sem a 2 meses EKG normal Angina sin antecedentes de CP isquemica.

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

Clasificacin Funcional de la angina de pecho la asociacin de NEW YORK

Clase Aparicin de sntomas I II III IV Con actividad inusual Con actividad prolongada Con actividad usual En reposo tolerancia 7 o ms M 5 a 6 Mts 3 a 4 Mts 1 a 2 Mts actividad Sin limitacin Limitacin leve Limit moderada Limit severa

Graduacin de la angina de pecho de la sociedad cardiovascular canadiense

I II Se presenta con el ejercicio rpido, fuerte o prolongado Se presenta al caminar > 2 cuadras con ejercicio moderado, fri o con estrs emocional Se presenta al caminar 1 o 2 cuadras en condiciones normales y a paso normal. Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin discomfort a sntomas anginosos Ninguna limitacin Limitacin leve Limitacin moderada Limitacin severa

III

IV

Enfoque de la AI en Urgencia

Anamnesis Examen fsico Electrocardiograma Test de troponina Test de perfusin

Historia Clnica: anamnesis

Edad Caractersticas de la angina Tiempo de evolucin Duracin de los sntomas Intensidad dando valor en la escala anloga Relacin con actividad fsica o reposo Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia, anemia, HTA severa, hipertiroidismo o causa primaria. Factores modificantes: Reposo tratamiento farmacolgico

Historia Clnica: anamnesis

Determinar sntomas que sugieran disfuncin del ventrculo izquierdo Disnea, ortopnea o disnea paroxstica nocturna Tos, sudoracin, palpitaciones. Antecedentes: Factores de riesgo para enfermedad coronaria Eventos coronarios previos Tratamiento previo para angina Revascularizacin previa

Determinantes de pronstico al examen fsico del paciente con AI

Signos de disfuncin del ventrculo izquierdo: Taquicardia Hipotensin Galope por S3 Insuficiencia mitral nueva o empeoramiento de una existente Edema pulmonar

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Alteraciones del segmento ST-T Trastornos de la conduccin arritmias

Determinantes de pronostico en el EKG de pacientes con AI

Cambias en el ST: 0.5mm como predictor de alto riesgo Cambios en la onda T: No se asocian tan claramente con eventos fatales a corto plazo como los cambios del ST. Bloqueo de rama izquierda agudo en el contexto de sospecha de evento coronario agudo, sea IAM o angina inestable, es predictor de alto riesgo

Caractersticas operativas y criterios de positividad de la prueba de esfuerzo

Infradesnivel del segmento ST Supradesnivel del segmento ST Cambios en la onda T Trastornos de la conduccin Arritmia ventricular Inversin de la onda U Criterios clnicos

Criterios absolutos de terminacin de la prueba de esfuerzo

Criterios clnicos Desarrollo de angina tpica Respuesta presora hipotensiva Respuesta presora hipertensiva Disnea severa Palidez marcada Sncope Solicitud del paciente o claudicacin severa

Criterios absolutos de terminacin de la prueba de esfuerzo

Criterios electrocardiogrficos: Infradesnivel > de 2mm Arritmia ventricular multifocal, dupletas, tripletas o taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular Supradesnivel del ST en ausencia de onda Q Aumento de la frecuencia cardiaca

Prueba de esfuerzo

Criterios relativos de terminacin de la prueba de esfuerzo

Arritmia ventricular unifocal, bigeminismo Disnea moderada Claudicacin moderada Aberrancia de la conduccin dependiente de frecuencia que impida diferenciar el ritmo de taquicardia ventricular

Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo

IAM Falla cardiaca Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica FA y arritmias ventriculares no controladas Bloqueo A-V de II y III grado HTA severa Pericarditis o miocarditis aguda Endocarditis activa Embolia pulmonar Anemia severa Bloqueos completos de rama izquierda y derecha No consentimiento del paciente

Contraindicaciones relativas de la prueba de esfuerzo

Estenosis artica leve Hipertensin pulmonar moderada a severa Bloqueo AV de I grado Sobrecarga sistlica marcada, trastornos de la repolarizacin Anormalidades electrolticas Sndrome de Wolf Parkinson White

Predictores de alto riesgo en la prueba de esfuerzo

Infradesnivel horizontal o descendente >2mm Infradesnivel con bajo umbral de ejercicio Angina tpica de bajo umbral durante el ejercicio Baja capacidad funcional ( menor de 4 Mets) Respuesta presora hipotensiva Arritmia ventricular compleja a bajo umbral de ejercicio Supradesnivel >1mm en derivaciones sin Q Recuperacin tarda de los signos de isquemia(>6min.)

Ecocardiograma

Contractilidad y engrosamiento sistlico de la pare, global y segmentario. Fraccin de eyeccin Fraccin de acortamiento Volumen de las cavidades Geometra cardiaca Funcin diastlica patologas asociadas complicaciones

Medicina nuclear

Detectar enfermada coronaria Estratificar el riesgo Valorar viabilidad miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria crnica y disfuncin ventricular

Tratamiento pacientes de bajo riesgo

Recomendaciones generales Aspirina (IA) o en caso de intolerancia el clopidrogel o ticlopidina (IIB) Betabloqueador si no hay contraindicacin (IA) Calcioantagonistas en caso de contraindicacin para BB (IA) Aumentar y optimizar tratamiento antiisqumico previo

Tratamiento en pacientes con riesgo medio o alto

Hospitalizarse Reposo en cama (IIIA) Oxigeno (IIIA) Monitoria electrocardiogrfica (IIIB) Utilizar escala anloga de intensidad del dolor Tratamiento farmacolgico

Tratamiento

Aspirina: 160 a 324mg y dosis de mantenimiento de 80 a 324mg (IA) Clopidogrel: 300mg dosis de carga y mantenimiento 75mg c/24h Ticlopidina: 250 mg c/12h

Tratamiento

Anticoagulacin: Heparina: (IA) 60-80u/Kg. en bolo. Infusin de 12 a 18 u/Kg./h. Mantener PTT entre 50-75seg Enoxaparina: (IA) 1mg/Kg. c/12h

Tratamiento

Nitratos: Sublinguales: Hasta 3 tab. (IIIA) Intravenosa: dosis inicial de 5 a 10 mcg, aumentar de 5 a 10 mcg cada 5 a 10 min. Pasar a va oral a las 24h, si el paciente esta asintomtico (IIIA)

Betabloqueadores

Todo paciente debe recibirlos y mantener FC entre 50-60x Metoprolol: 5mg IV c/1 a 2 min. hasta 15mg. Luego 25 a 50 mg VO c/6-12h Propranolol: 0.5-1mg IV. 40 a 80mg VO c/6-8h Esmolol: 0.1mg/Kg./min. inicial. Incrementar cada 10-15min.Dosis mxima 0.20mg/Kg./min. Atenolol: 5mg c/min. Hasta 10mg IV, 50-100mg/d

Calcioantagonistas
Pueden ser usados para el control de sntomas de isquemia recurrente en: Persistencia de sintomatologa a pesar de dosis mximas de nitrato y betabloqueadores. Contraindicacin de nitratos y/o BB Angina Variante No se recomienda el uso de nifedipina

Tratamiento

Morfina: se debe recomendar en todo paciente que no mejore sus sntomas a pesar del nitrato Dosis: 2 a 5 mg IV repetir cada 5 a 30 min. (IIIA) Tromblisis: no se recomienda en angina inestable.

Cateterismo y angioplastia coronaria en la angina

Tratamiento invasivo temprano: se realiza cateterismo rutinario en las primeras 48 horas a todo paciente sin contraindicacin, que presente angina inestable de cualquier tipo y se recomienda revascularizacin si la anatoma as lo indica, lo antes posible.

Cateterismo y angioplastia coronaria en la angina

Tratamiento conservador temprano: Se realiza cateterismo slo si no hay respuesta al tratamiento mdico en las primeras 24 horas o si hay dolor o isquemia persistente, y una de las siguientes: Revascularizacin previa Falla cardiaca o baja fraccin de eyeccin Arritmia maligna Deterioro hemodinamico

Determinantes de cateterismo urgente

Angina con evidencia objetiva de isquemia mayor a 1 hora posterior a inicio del tto. Pacientes con isquemia recurrente a pesar de tratamiento optimo o clasificados en alto riesgo Compromiso hemodinamico o del ritmo

Tratamiento quirrgico de la angina

La revascularizacin se usa para mejorar el pronostico, la clase funcional y los sntomas del paciente con enfermedad coronaria. En general, las indicaciones para revascularizacin en la angina inestable que ha sido estabilizada son las mismas que para angina estable.