CIRCULATIA PULMONARA NORMALA - oxigenare Hb - filtru (particule, bacterii) - eliminarea CO2 echilibru acido-bazic

PLAMANUL

CIRCULATIA PULMONARA Sange venos a. pulmonara Capilare Vene pulmonare

CIRCULATIA BRONSICA sange arterial a. Bronsice Capilare Vene sistemice

CIRCULATIA BRONSICA
Shunt fiziologic drstg (pana la 30% din

DC)
- bronsiectazii - fibroza chistica - boli congenitale - cardiovasculare

HIPERTENSIUNEA PULMONARA (HTP)

PRES. A. PULMONARA sist. > 30 mm Hg Reducerea calibrului vaselor pulmonare Cresterea fluxului NORMAL A SISTEMICE media 20-25% din diam. vasului PULMONARE - media < 10- 5% din diam. vasului Arteriolele pulmonare nu au tunica medie si nu contribuie la rezistenta vasculara VD fluxul coronarian cel mai mare in sistola - depinde de gradientul pres. Pulm. aorta Pres. VD creste gradientul scade fluxul coronar drept scade ischemie VD

NORMAL PRES. A. PULMONARA - sist. 18-25 mm Hg - diast. 6-10 mm Hg - medie 12-16 mm Hg PRES V. PULMONARE 2-10 mm Hg REZIST. VASC. PULM. = 1/10 din REZIST. SISTEMICA HIPERTENSIUNEA PULMONARA (HTP) PRES. A. PULMONARA - sist. > 30-35 mm Hg - medie > 20-25 mm Hg - diast. > 15 mm Hg Reducerea calibrului vaselor pulmonare Cresterea fluxului

REACTIVITATEA VASCULARA PULMONARA

HIPOXIA VASOCONSTRICTIE PULMONARA -histamina receptori H1 vasculari - endoteliu - echilibru EDRF endoteline - patrunderea Ca 2+ in celula musculara neteda

HIPOXIA CRONICA 1. Extensia musculaturii netede in peretele arterelor din periferia plamanilor 2. Ingrosarea peretilor arterelor musculare 3. Reducerea nr. arterelor cresterea raportului alveole/artere

VASOCONSTRICTIE
Hipoxia Acidoza Prostaglandine F2 si A2 HISTAMINA H1 SEROTONINA ? ANGIOTENSINA A2 ALTITUDINE

VASODILATATIE
Alcaloza PROSTAGLANDINE I2 si E BLOCANTI STIMULARE (ISOPROTERENOL) ACETILCOLINA (prin EDRF) HISTAMINA (prin H2 ?)

INDOMETACIN creste rezistenta

pulmonara

La 10 000 m altitudine
TA pulmonara medie = 25 mm Hg in repaus > 50 mm HG in efort

HTP SECUNDARA
CRESTEREA REZISTENTEI LA DRENAJUL VENOS PULMONAR
A. CRESTEREA PRESIUNII DIASTOLICE VENTRICULARE B.HIPERTENSIUNEA ATRIALA STANGA C. OBSTRUCTIA VENOASA PULMONARA

CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN PATUL VASCULAR PULMONAR

A. BOLI ALE PARENCHIMULUI PULMONAR B. SINDROMUL EISENMENGER C. ALTE CONDITII ASOCIATE CU SCADEREA SECTIUNII PATULUI VASCULAR

HTP SECUNDARA
CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN ARTERELE MARI PULMONARE
A. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR B. STENOZA DE A. PULMONARA PERIFERICA C. ABSENTA CONGENITALA DE A. PULMONARA UNI SAU BILATERALA

HIPOVENTILATIA
A. OBEZITATEA B. BOLI NEUROMUSCULARE C. BOLI ALE PERETELUI TORACIC

HTP SECUNDARA
ALTE CAUZE DE HTP SECUNDARA
A. EDEMUL PULMONAR DE ALTITUDINE B. TETRALOGIA FALLOT C. HEMOGLOBINOPATII D. PROTEINOZA ALVEOLARA E. ABUZ DE DROGURI IV F. BOALA TAKAYASU

CRESTEREA REZISTENTEI LA DRENAJUL VENOS PULMONAR MECANISME

PRESIUNE ATRIU STG 7 mm Hg scade rezistenta pulmonara (recrutare de vase) >7 mmHg creste presiunea in a. pulmonara (fluxul ramane constant; gradientul ramane constant) > 25 mmHg crestere disproportionata de presiune in a. pulmonara (gradientul creste; fluxul constant sau scade) Variabilitatea reactivitatii vasculare pulmonare: creste presiunea venoasa distrugere sau inchidere de cai aeriene hipoxie creste presiunea in a. pulmonara

 creste presiunea venoasa edem interstitial rigidizarea vaselor HTP drenajul limfatic creste starea VD normal hipertrofic insuficient miopatic (+ VS) hipoperfuzat (infarct) Volumul sanguin pulmonar (depinde de debitul celor 2 ventriculi si de distensibilitatea vaselor pulmonare)

MODIFICARI ANATOMICE
MODIFICARI ANATOMICE
Celule endoteliale capilare umflate Membrane bazale capilare ingrosate Edem interstitial Rupturi de membrane bazale transsudare de eritrocite hemosideroza Alveole fibroase Destindere de limfatice

CAUZE
A. CRESTEREA PRESIUNII DIASTOLICE VENTRICULARE
1. DISFUNCTIE VS SISTOLICA
- creste volumul telesistolic - creste presiunea telediastolica - creste pasiv presiunea din AS, venele pulmonare... HTA BCI Boli valvulare ale inimii stangi Cardiomiopatii

2.

DISFUNCTIE VENTRICULARA DIASTOLICA

-creste presiunea telediastolica - creste pasiv presiunea din AS

CAUZE
Hipertrofia concentrica Fibroza difuza Cardiomiopatia restrictiva 3. PERICARDITA CONSTRICTIVA

B. Hipertensiunea atriala stanga

1.Bolile valvei mitrale 2.Cord triatriatum 3.Mixom atrial stg sau trombus

C. Obstructia venoasa pulmonara

1.Stenoza congenitala de vene pulmonare 3. Fibroza mediastinala

CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN PATUL VASCULAR PULMONAR MECANISME

Hipoxie vasoconstrictie Distrugere de vase (emfizem) Hipervascozitatea sangelui prin hipoxie cronica

CAUZE
A. BOLI ALE PARENCHIMULUI PULMONAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE BOLI RESTRICTIVE DE PLAMAN BOLI DE COLAGEN: LED, PR, SCLERODERMIE SARCOIDOZA NEOPLASM PNEUMONIE REZECTII PULMONARE HIPOPLAZIE PULMONARA CONGENITALA

B. SINDROM EISENMENGER (boli congenitale de cord)

MODIFICARI ANATOMICE
GR. I : hipertrofia mediei artereor mici musculare GR. II : + proliferarea intimei GR. III: + fibroza concentrica cu obliterare de vase GR. IV: leziuni plexiforme, dilatatii, trombi GR. V: complexe plexiforme, leziuni angiomatoase si cavernoase si hialinizaea fbrozei intimale GR. VI: arterita necrozanta

C. ALTE CONDITII ASOCIATE CU SCADEREA SECTIUNII PATULUI VASCULAR

1. 2. CIROZA HEPATICA SI TROMBOZA DE VENA PORTA PERSISTENTA CIRCULATIEI FETALE LA NOU NASCUT

Rx IN HTP
Normal
Flux crescut in lobii inferiori Gravitatie Presiuni diferite intra alveolare Raport A/B = 1,2 : 1

CRESTEREA FLUXULUI PULMONAR

FLUX - VASE x 8 (rezerva) + vase - flux + presiune - presiune Creste venos Rx 1/3 ext. vascularizata - Circ. Inf = circ. sup. N a. pulm. desc. dr. = 10-15 mm la barbati si 9-14 mm la femei

HTP arteriala
- vasoconstrictie periferica - vasospasm - ingrosarea peretelui vascular

Rx
- scade circulatia (creste transparenta) in 1/3 ext. - vasele centrale elastice se largesc - calcificari ale vaselor centrale

HTP de origine venoasa

P venoasa > 8 12 mm Hg fluxul pulmonar este redistribuit spre lobii superiori Rx inversare a aspectului normal (cefalizarea fluxului arterial si venos) P venoasa > 25 mm Hg
Edem pulmonar Sechestrarea de lichid interstitial in lobii inferiori Presiunea interstitiala Complianta pulmonara Fluxul spre lobii inferiori + Spasm arterial Fluxul este redistribuit spre lobii superiori

Mecanisme

HIPERTENSIUNEA PULMONARA PRIMITIVA HTPP

Idiopatica Esentiala Neexplicata Primara

ETIOLOGIE
Embolism pulmonar recurent, asimptomatic Embolism amniotic Tromboza in situ tulburari de coagulare si fibrinoliza contraceptive Vasoconstrictie cronica necroza fibrinoida leziuni plexiforme Vasculita generala cu fenomen Raynaud Hipersensibilitate la droguri Ingestia de fumarat de aminorex (anorexigen) Hormoni feminini Forma familiala autosomal dominanta

MODIFICARI HISTOLOGICE
Ingrosarea intimala a a. mici si arteriole cu fibroza in foi de ceapa Ingrosarea mediei a. musculare si muscularizarea arteriolelor Arterita necrozanta cu necroza fibrinoida Leziuni plexiforme arteriopatie pulmonara plexogenica umbre vasculare reducerea patului vascular

HIPOXIE raspuns anormal disfunctie endoteliala

Modificarea raportului EDRF - endoteline

Distrugeri de endoteliu
Tromboza

Vasoconstrictie necroza fibrinoida

Leziuni plexiforme

HTPP
ASPECTE CLINICE
Femei tinere

4 simptome principale Dispnee de efort Accentuarea zgomotului II Modificari Rx cardiomegalie - a. pulmonara proeminenta Modificari ECG : - HVD - deviatie axiala dr. - HAD Mai rar:
- Ameteli si sincope de efort - Dureri toracice de efort - Edeme - Fenomene Raynaud - Ciroza hepatica - Istoric de tromboflebita superficiala

PROGNOSTIC
Prost (supravietuire peste 5 ani 21%) Anticoagulantele imbunatatesc prognosticul

MOARTEA
Insuficienta cardiaca congestiva Pneumonie Moarte subita Moarte la cateterism Disectie de a pulmonara

HEMOPTIZIA IN STADII TARDIVE

Ruptura de leziuni plexiforme Tromboze in situ Embolism pulmonar

DUREREA TORACICA
Ischemia subendocardului VD Distensia a pulmonare

SEMNE CLINICE Zgomot II intarit la pulmonara Suflu sistolic la pulmonara Semne de insuficienta cardiaca dreapta Semne de regurgitare triscuspidiana Cianoza - tardiv prin deschidere de foramen ovale Paralizie de recurent (rara)
LABORATOR ECG: HVD, HAD Rx: largirea a pulmonare; marirea atriului si ventriculului dr - Uneori defecte de coagulare si fibrinoliza

CT a pulmonare

TESTE FUNCTIONALE

- Disfunctie restrictiva

ECHOCARDIOGRAFIA Marirea atriului si ventriculului drept Cavitati stangi normale Ingrosarea septului Regurgitare tricuspidiana si prolaps de valva mitrala secundare dilatatiei de VD

SCINTIGRAFIA PULMONARA - normala

In stadii avansate poate fi daunatoare trasorul legat de albumina procoagulant

CATETERISMUL CARDIAC SI ANGIOGRAFIA

RISCANTE Presiunea in VD egala sau chiar mai mare decit presiunea sistemica Rezistenta vasculara pulmonara depaseste uneori pe cea sistemica Uneori foramen ovale este patent Presiunile stg. sunt normale sau mici, dar uneori greu de determinat

BIOPSIA PULMONARA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HTP secundara (mai benigna si mai tratabila) TESTUL VASODILATATOR In sala de cateterism cardiac PAPm dupa administrarea de NO inhalator (sau adenozina iv, epoprostenol iv sau inhalator) Test + = reducerea cu 20% a PAPm sau a rezistentei vasculare pulmonare bolnavul va primi vasodilatator indelungat

PROGNOSTICUL HTP
Supravietuirea medie in HTP netratat = 2,8 ani Factori de prognostic: Varsta < 14 ani sau 65 ani prognostic prost Clasa NYHA: I II: supravietuire 6 ani in medie III: supravietuire 2,5 ani in medie IV: supravietuire 0,5 ani in medie Scaderea capacitatii de efort Sincopa Hemoptizie Semne de insuficienta ventriculara dreapta O2 in a pulmonara > 63 55% supravietuire la 5 ani < 63 17% supravietuire la 5 ani Indexul cardiac < 2,1 l/min/m2 supravietuire medie 17 luni Presiunea in AD < 10 mmHg - supravietuire 4 ani in medie > 20 mmHg - supravietuire medie o luna Test de vasodilatatie negativ

TRATAMENTUL MEDICAL 1. Anticoagulantele

Warfarina dubleaza supravietuirea in HPP Indicatiile anticoagularii permanente: toti pacientii cu HTPP sau HTP secundara Tromboembolismul pulmonar (INR = 2-3) HTP secundare, daca nu exista contraindicatii

2. Oxigenterapia
Se recomanda monitorizarea Sat O2 nocturna, Sat O2 < 90% in aerul atmosferic corectabila la administrarea de O2, indica oxigenoterapia nocturna

3. Tratamentul insuficientei ventriculare drepte:

- Diuretice - Digoxinul creste DC in administrarea acuta in HTPP, efectul sau in administrarea cronica este discutabil

4. Tratamentul vasodilatator
Antagonistii de Ca (diltiazem sau nifedipina):
HTP de tip arterial cu test vasodilatator pozitiv CI in : HTP venoasa (precipita EPA) HTP hipoxica din bolile cronice pulmonare cu Sat O2 in sangele venos < 63% (agraveaza hipoxemia) PAD > 10 mm Hg Index cardiac < 2,1 l/min/m2

5. Prostaglandinele efectele pozitive ale tratamentului indelungat

(min 3 luni)
Reducerea rezistentei vasculare pulmonare Cresterea indexului cardiac Dublarea supravietuirii la 5 ani Reducerea riscului si ameliorarea evolutiei dupa transplantul pulmonar

Indicatii Bolnavii cu ICC cl III IV, index cardiac < 2,1 l/min/m2 si/sau Sat O2 in artera pulmonara < 63% si/sau PAD > 10 mmHg, indiferent de testul vasodilatator,

 Toti bolnavii care nu raspund la tratamentul medical conventional, in asteptarea transplantului pulmonar Efecte adverse: Diaree, dureri abdominale, cefalee, flush, artralgii, dureri musculare Ascita, edem pumonar (prin cresterea permeabilitatii vasculare) Toleranta ce necesita cresterea dozelor Rebound al HTP la intreruperea brusca a tratamentului Infectii de cateter Preparate folosite: Epoprostenol = PGI2 iv. Se incepe cu 2 ng/kc/min in pev continua si se creste doza dupa o saptamana pana la doza maxima tolerata de pacient Iloprost = analog al epoprostenolului, mai puternic iv (pev continua) sau in aerosoli, 6-9 inhalatii/zi (50 -200 g/zi) Trepostenil (UT 15) este analog de PGI2. Doza initiala este de 1,25 ng/kc/min si se creste cu 1,25 ng/kc/min la 7 zile pana la 9,3 ng/kc/min

Beraprost: derivat stabil de PGI2, poate fi adminisrat p.o. 1 tb = 20g. Se incepe cu 1 tb/zi si dupa 6 saptamani de titrare, se ajunge la 6 tb/zi (studiul ALPHABET). Rezultate bune in HTPP, neconcludente in HTP sec. Se pare ca nu este eficient in stadiile avansate de boala.

6. Antagonistii receptorilor de endotelina

Bosentan (ET1RA) po. Doze: 62,5 mg de 2 ori/zi, pana la 125 mg de 2 ori/zi, timp de 16 saptamani.

7. Antagonsti ai TxA2: Terbogrel: se pare fara rezultate. 8. L- arginina. Deficit de L arginina in HTPP? 9. Sindenafil TRATAMENTE CHIRURGICALE A. Septostomie atriala. Procedeu paleativ ce scade presiunea
in inima dreapta. Indicatii:
HTP severa, care nu raspunde la prostaglandine Se exclud pacientii cu Insuf Ventr dr severa, disfunctie de VS sau in stare critica

B. TROMBENDARTERECTOMIE C. TRANSPLANT PULMONAR Indicatii HTPP simptomatica, progresiva in ciuda tratamentului medical optim, cu test de mers de 6 min < 400 m, cu index cardiac < 2,1 l/min/m2 si/sau Sat O2 in artera pulmonara < 63% si/sau PAD > 10 mm Hg sau PAP m > 55 mmHg

Test vasodilatator acut

Raspuns NYHA I/II, Sv O2>63%, IC > 2,1 NYHA III/IV, Sv O2<63%, IC < 2,1

Raspuns + Sv O2>63%, IC > 2,1

Warfarina + diuretic + digoxin

Blocanti de Ca Nu raspund la tratament

Prostaglandine +/- transplant

Indicatiile transplantului pulmonar in HTP