HIPOTALAMUSUL

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

Portiunea ventrala a diencefalului limitata : Ant.: chiasma optic, lamina terminalis Sup.: ventriculul 3 ( recesul infundibular ) Post-sup: talamus; Post.: corpii mamilari Inf.: hipofiz; Lat.:tracturi optice, lob temporal

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

Infundibulum= portiunea superioara ce formeaza planseul ventriculului III ( aspect de palnie ) - invelit de pars tuberalis a hipofizei Tuber cinereum= portiunea inferioara Eminenta mediana= regiunea centrala a tuber cinereum - de la acest nivel porneste tija hipofizei = apartine neurohipofizei ( lobul hipofizar posterior, tija pituitara,eminenta mediana )

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
EMINENA MEDIAN = apartine familiei organelor
circumventriculare >asigura comunicarea sange- LCR creier (metaboliti,hormoni,toxine) - OVLT,organul subfornical,neurohipofiza,organul subcomisural,area postrema - asigura transmiterea de informatii catre grupurile neuronale ce regleaza raspunsurile coordonate endocrine,autonome si comportamentale.

= stabileste legatura functionala intre hipotalamus si hipofiza anterioara - 3 zone:Zona ependimal celulele ependimale V3 Zona interna - axoni NSO si NPV Zona laterala- plexul capilar proximal (endoteliu fenestrat),terminaii axonale ale neuronilor peptidergici si aminergici

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
HIPOTALAMUSUL ANTERIOR : - nucleii preoptici - nucleii suprachiasmatici - nucleii supraoptici - nucleii paraventriculari HIPOTALAMUSUL LATERAL: - nucleii laterali ai tuberului HIPOTALAMUSUL MEDIAN: - nucleul ventro-median - nucleul dorso-median - nucleul arcuat HIPOTALAMUSUL POSTERIOR: - nucleii corpilor mamilari

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
HIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin - primeste si integreaza multiple aferente senzoriale din mediul inconjurator (lumina, temperatura, mirosuri) informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate, metaboliti, hormoni) - secreta: neurohormoni neuromodulatori (cibernine): endorfine,VIP,neurotensina,NPY,AVP,CCK,TRH,ACTH,peptidul natriuretic atrial,substanta P neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA, histamina - transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome si comportamentale coordonate =>homeostazia organismului

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI

Hipotalamus vegetativ

Hipotalamus endocrin

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

Comportament instinctiv: alimentar (NVM,NDM), aprare, atac, reproductiv Comportament emoional, afectiv, social; Termoreglare ( H.anterior) Homeostazie Bioritmuri endogene (NSC) Memorie (corpii mamilari) Raspunsul imun Coordonare SNV

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Sistemul magnocelular nc.supraoptic, paraventricular
ADH, oxitocin

Sistemul parvocelular nc.hipotalamusului mediobazal

GHRH GHIH somatostatin TRH CRH GnRH Dopamin sistemul port adenohipofiza

neurohipofiza

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Control secreie neurohormoni: - aferene SNC; - feed back negativ lung/scurt - factori umorali: hipoglicemie, aac, AGL. - neuropeptide hipotalamice cu rol paracrin (endorfine,VIP,substanta P)

PATOLOGIA HIPOTALAMICA
Functionala Organica

Manifestarile clinice = asociere de tulburari endocrine,neurovegetative si psihocomportamentale semne neurologice semne specifice agentului etiologic

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

1.Tulb. sete: Potofilia psihogen/adipsia

2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia Obezitatea hipotalamic 3.Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/hipotermie 4.Tulb. comportament: emotional,tulburri de memorie 5.Tulb. ritm somn-veghe 6. Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace.

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Vasopresina
ADH

hiperfunctie
SIADH

hipofunctie
DI

Neurohormonii hipofiziotropi
GnRH

hiperfunctie
Pubertatea precoce adev.

hipofunctie
Insuf. Gonadica hipotal. Nanism hipotalalmic

CRH
GHRH

Sd. Cushing
acromegalie

Sindromul de izolare hipofizara

PATOLOGIA HIPOTALAMIC - ETIOLOGIE

A. Cauze funcionale: Stress psihic, infecios, arsuri grave, boli sistemice (renale,hepatice,malnutritia,obezitatea) B. Cauze organice 1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic, hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellar, metastaze (san,plaman) 2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza 3. Infecioase (abcese, meningite,TBC) 4. Postiradiere (carcinom nasofaringian) 5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen cu vasculita in SNC) 6, Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara) 7. Genetice; 8. Defecte congenitale: sindromul de linie median

DIABETUL INSIPID
= sd. poliuro-polidipsic datorat secretiei/actiunii insuficiente de ADH nc. supraoptic, paraventriculari tract hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza) ADH secretat ca prohormon ADH + neurofizina (NSN); aferene: osmoreceptori, baroreceptori, organe circumventriculare; eferene: eminenta mediana (sistemul port), mduv, bulb, ventriculul 3.

DIABETUL INSIPID - Funcii ADH

Structura ADH: nonapeptid ciclic gena: cz 20 Actiunile ADH: - Efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) -> deschid canalele de apa aquaporine => reabsorbtia apei libere, fara electroliti (efect potentat de inhibitorii sintezei de PG) - Cresterea TA: RV1 (musculatura neteda arteriolara) -> vasoconstrictie - Efect asupra hipofizei: RV3(V1b) -> stimuleaza eliberarea de ACTH si GH

Reglarea secreiei de ADH

1. Factori osmotici - Osmoreceptori situati in hipotalamusul antero-lateral, sensibili! - Osm seric normal = 280-295 mosm/l; - Variaii ale osm serice de doar 1% determin modificarea conc. ADH! - Osm seric determinat de Na seric (95%)

Reglarea secreiei de ADH 2. Factori hemodinamici (Vsg,presiunea sg): - baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic- aferente prin nn vagi si glosofaringieni-> sinapsa in nc tractului solitar din bulb->fb. postsinaptice-> aria NSO si NPV - Hipovolemia important (scderea cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care depete capacitatea de reglare a SN autonom determin creterea secr. ADH

Reglarea secreiei de ADH

3. Factori emetici: - Zona chemoreceptoare aria posttrema; - Factori declanatori hipoxia acut, cetoacidoz, rul de micare; - Nicotin, alcool. 4. Factori farmacologici: + morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, metoclopramid, agentii beta-adrenergici, clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina - alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc. 5. Glucocorticoizii inhib secr. ADH 6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) + 7. Hipoxia, Hipercapneea + 5. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) + 6. Temperatura (caldura +, frigul -)

DIABETUL INSIPID - Clasificare

A. Central B. Nefrogen C. De sarcin

A. DI central - Etiopat. distrugerea peste 80% - 90% neuroni/ secionare tij aproape de infundibul/ distrugere osmoreceptori - Etiologie idiopatic, tumoral, infiltrativ, ischemic, lezional, infecioas, genetic autozomal dominant/recesiv

DIABETUL INSIPID - Clasificare

B. Nefrogen: - Genetic familial (X-linkat, recesiv); - Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronic, boala polichistic hepato-renal, amilodoza); - Hipopotasemia, hipercalcemia; - Boli infiltrative/granulamoatoase; - Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice, metoxifluran C. Gestaional vasopresinaza placentar

DIABETUL INSIPID Fiziopatologie: Deficit ADH/ R ADH -> scaderea permeabilitatii membranei TCD si TC -> diureza apoasa = clearance apa libera + = flux urinar crescut 15-20ml/min (25l/24h) Tablou clinic: - Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5l/zi) tulburari de comportament - urina limpede, incolora, inodora

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Bilant hidric/24h Densitate urinar < 1010 (subizostenurie) Osmolaritate urinar < 300 mosm/l Osmolaritate urinar < osmolaritate seric Na seric:tendina la hipernatremie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Glicemie (dg. diferenial cu DZ) Funcie renal (dg. diferenial cu IRC std. poliuric) Calcemie,calciurie, potasemie,potasiurie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Testul deprivrii de lichide - Cntrire, emisie de urin (densitate, osm), colectare snge (osm, Na) - Se msoar densitatea i osm urinar din fiecare prob de urin emis i se cntrete pacientul dup fiecare emisie de urin din ora in ora; - Stop greutatea a cu 2%-5% sau osm urinara a variat cu 50 mOsm

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Testul la desmopresin: diureza crete la
administrarea desmopresinei n DI central, nu i n cel nefrogen

Testul ncrcrii saline: ncrcarea salin

determin n mod normal scderea diurezei cu 70-80%

Dozarea RIA a ADH: costisitoare, dificil Dozarea neurofizinelor: secretate

echimolar cu ADH

DIABETUL INSIPID - Tratament

CENTRAL Desmopresina analog cu efect antidiuretic mai

mare, cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h Preparate orale, intranazale, injectabile, doza ajustat n funcie de simptomatologie i natremie (Adiuretin sol, Minirin tb)
Clofibrat; Carbamazepin: potenteaza efectul renal al ADH NEFROGEN: Etiologic Nefrix, Indometacin
creste eliberarea ADH

Clorpropamid 250-500 mg/zi; potenteaza ef. renal al ADH

Sindromul secreiei inadecvate de ADH ( S. Scwartz-Barter)

= exces de ADH cu hiponatremie euvolemic (hiponatremie,excretie inadecvata de apa, V si TA normale sau usor crescute) ; = Sindrom hiperhidropexic (Parhon, 1933) origine hipotalamic/paraneoplazic Etiologie: - leziuni cerebrale, afeciuni infecioase, vasculare, infiltrative SNC; - cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR - neoplazii (bronhopulm, pancreatic, urogenital); - boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoz,

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Etiologie Cauze farmacologice: clorpropamid, clofibrat, carbamazepin, haldol, antidepresive, indometacina, nicotina, diuretice,tiazidice,vincristina, ciclofosfamida,supradozare desmopresina.

Fiziopatologie
Secretia de ADH: crescuta inadecvat cu hipotonicitatea fluidelor organismului. Daca aportul de apa =minimal >se mentine balanta lichidiana =crescut >apa nu se elimina corespunzator (ADH nesupresibil) >acumulare progresiva de apa >diluarea solventilor Cresterea apei cu 10% => Natriureza (scade reabsorbtia Na in TCP,supresia sistemului RAA)=>agravarea hiponatremiei

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Clinic: Astenie marcat, letargie, confuzie, vom, anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii, com Paraclinic: - Hiponatremie, hipocloremie, - hipoosomolaritate plasmatic - Scdere Ht, uree - Hiperosmolaritate urinar relativ la cea plamatic - Eliminare crescut de sodiu urinar

Tratament: Etiologic Restricie aport ap PEV soluii saline hipertone Clorur de sodiu p.os Inhibitori ai efectului antidiuretic ADH carbonat de litiu, demeclociclin; Inhibitori eliberare ADH fenitoin Antagonisti competitivi ai ADH (in studiu)

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Sexualizarea pubertar
Etap ce ncheie procesul de sexualizare a organismului, complex de transformri ce determin maturizare sexual, dobndirea capacitii de reproducere, atingerea staturii adulte Mecanism incomplet elucidat; Creterea frecvenei i amplitudinii pulsaiilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria preoptic); iniial nocturn Secretie pulsatila de LH,FSH Secretie gonadala de estrogeni/testosteron Cresterea productiei CSR de DHEAS

Sexualizarea pubertar
Varsta cronologica de debut si rata maturizarii sexuale: - factori genetici - sex - starea sanatatii individuale - starea de nutritie - factori socio-economici Limite: 8-18 ani

Sexualizarea pubertar
Caractere sexuale secundare hh.sexuali gonadali, suprarenali Creterea statural pubertar: GH, IGF1, hh.sexuali gonadali,tiroidieni i suprarenali

Pubertatea feminin
> 8 ani ritm de cretere 6-11 cm/4ani Dezvoltarea snilor =telarha (E2,PRL,GH,Ins,IGF1 ,cortizol,T4) Dezvoltarea pilozitii sexualepubarha Menarha Stadiile Tanner (B, P)

Pubertatea feminin

Pubertatea feminin
Alte modificri: - OGE: Coborrea vulvei, pigmentarea labiilor; - OGI: creterea vaginului, a uterului, raport corp/col uterin > 1; - Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian > diam biacromial); - Dispunere ginoid a esutului adipos; - Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar,tegumente subtiri,catifelate,netede,moi; - Acnee, seboree.

Pubertatea masculin
> 9 ani Creterea dimensiunilor testiculare (>22,5 cm=3-4 ml) Dezvoltarea pilozitii sexuale - pubarha Stadiile Tanner (G, P) Ritm de cretere 8-12 mm/5ani

Pubertatea masculin
G1 - prepuber; G2 - testicul=3-5 ml (2-3 cm); penis mic, prepuber; scrot pediculat G3 - testicul=8-10ml (34cm); penisul crete n lungime; scrot plicaturat, pigmentare G4 - testicul=10-20 ml (4,1-4,5cm);penisul crete n lungime+grosime, dezv.gland G5 OGE adult testicul=20-25ml (4,5-5 cm)

Pubertatea masculin
Alte modificri: Androgenizare schelet, musculatur; ngroare voce; Acnee, seboree; Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar; Ginecomastie pubertar tranzitorie (12-18 luni) 50% din cazuri Pilozitate facial

Pubertatea precoce adevrat

< 8 ani fetite < 9 ani baieti

Presupune creterea secreiei de GnRH, cu simularea mecanismului fiziologic de intrare n pubertate

1. IDIOPATIC: De 8x mai frecv. la fetie dect la biei; Etiol. necunoscut; Hamartoame hipotalamice neuroni hipotalamici ectopici (prepontin, an interpeduncular, cisterne suprasellare posterioare) secretani de GnRH = generator ectopic de pulsatii GnRH; Crize comiiale clasice/accese de rs, modificri EEG, retard mental

A. Pubertatea precoce adevrat

2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la biei: Glioame (optic, hipotalamic); Astrocitoame; Ependimoame; Craniofaringioame 3. ALTE CAUZE CENTRALE: Radioterapie;traumatisme encefalit, abcese; Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoz; Chist de arahnoid,hidrocefalia Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza von Recklinghausen

Tratamentul pubertii precoce

Tratament etiologic; Tratament cu superagoniti de GnRH (Buserelin, Nafarelin, Triptorelin) Tratament cu derivai de progesteron: Medroxiprogesteron acetat inhib secreia de gonadotropi i direct steoroidogeneza gonadal Ciproteron acetat antiandrogen, antigonadotrop

Pubertatea patologic - Pubertatea ntrziat Fetie fr semne de dezvoltare pubertar la 13 ani sau cu amenoree primar la 16-18 ani; Biei fr semne de dezvoltare pubertar la vrsta de 14 ani; LH ultrasensibil valori decelabile; Testul la superagoniti de GnRH pozitiv Tratament substitutiv n doze mici, pe perioade de 3-6 luni (maturizarea hipotalamusului)

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Kallmann Insuficien gonadic secundar cu hipoosmie/anosmie afectare oftalmologic alte malformaii osoase, renale, micri stereotipe X linkat/autozomal recesiv Incidenta B/F=6 Defect al genei Kal1 anosmina 1>migrare deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa olfactiva Sexualizare pubertara absenta Micropenie criptorhidie (biei): in v.i.u LH si FSH sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si descensul testicular Tratament substitutiv gonadic

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar Sindromul Prader-Willi Afectare cromozom 15 Sindromul HHHO: -hipomentie (retard mental) -hipotonie -hipogonadism (frecvent criptorhidie,micropenie) -obezitate Statura mica Acromicrie Diabet zaharat al adultului

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet Autozomal recesiv Hipogonadism hipogonadotrop Retinit pigmentar (Laurence Moon) Obezitate Retard mintal Paraparez spastic Polidactilie (Biedl-Bardet)

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Babinski-Frohlich Obezitate morbida Hipogonadism tulburri de cmp vizual, cefalee, poliurie-polidipsie Neoplazii regiune hipotalamohipofizar

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Psihosindrom caracterizat prin modificarea modului de alimentatie,generat de teama de ingrasare,imagine corporala modificata,ignora senzatia de foame pana aceasta dispare perioade de bulimie,urmate de varsaturi provocate sau abuz de laxative Scaderea importanta in greutate (pana la 25%) Femei sub 25 ani Neaga boala Se exclud cauze organice de scadere ponderala si afectiuni psihiatrice importante.

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Pilozitate de tip lanugo Tegument reci, uscate Bradicardie Hipotensiune Amenoree secundar Diagnostic diferenial insuficiena hipofizar

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

FSH, LH, E2 sczute; PRL normal TSH normal, T4 normal, T3 sczut, rT3 crescut ( Euthyroid sick syndrom) Cortizol plasmatic crescut Hipopotasemie, anemie GH crescut, dar IGF1 sczut Tratament: Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv parenteral; tratament de substituie estro-progestativ