GLANDELE SUPRARENALE

ANATOMIE
-Sunt

localizate retroperitoneal,la polul superior si median al rinichiului; -Au 4 grame, dimensiuni de 4-6cm/2-3cm/1cm; -SR dreapta are forma triunghiulara,SR stanga are forma semilunara; -Sunt formate din 2 componente: - cortexul adrenal=CSR-9/10 din greutatea SR - medulara adrenala=MSR.

Histologie
Capsula Zona glomerulosa Zona fasciculata Zona reticularis Medulosuprarenala

Vena central

EMBRIOLOGIE

CSR origine mezodermala din celulele mezenchimale ce marginesc cavitatea celomica; - se formeaza la sfarsitul lunii a-2-a a.p. MSR origine neuroectodermala din creasta neurala. In trimestrul 2 de sarcina CSR i se descriu 2 zone definitiva si fetala . Factori implicati in dezvoltarea SR: SF1,ACTH,IGF2,GIP,gena DAX1

VASCULARIZATIE

ARTERIALA ramuri din artera aorta, frenica inferioara, renala, ovariana si spermatica interna stanga.
VENOASA vena SR dreapta vena cava inferioara. - vena SR stanga vena renala stanga.

INERVATIE

Fibre simpatice preganglionare din plexul toracic inferior si lombar superior; Fibre parasimpatice din ramul celiac al trunchiului vagal posterior.
Se formeaza un plex nervos medial de SR, ce patrunde in fiecare glanda odata cu arteriolele, traverseaza cortexul si se termina in medulara.

HISTOLOGIE
ZONA GLOMERULARA - reprezinta 15% din cortexul adrenal; - contine cuiburi de celule sferice sau in forma de U ; - celule mici, raport citoplasma/nucleu mic,cu incluzii de lipide in cantitate moderata; - este penetrata de prelungiri ale zonei fasciculate, ce ajung pana la capsula; - secreta mineralocorticoizi aldosteron.

HISTOLOGIE
ZONA FASCICULATA - constituie 75% din corticala; - celule mari, cu raport citoplasma/nucleu mare,citoplasma clara,cu numeroase incluzii lipidice; - celulele sunt dispuse in cordoane radiale, separate de trabecule fine fibrovasculare; - secreta glucocorticoizi-cortizol si androgeniDHEAS ,androstendion.

HISTOLOGIE

ZONA RETICULATA
Este net demarcata de zona fasciculata si medulara; Celulele sunt sarace in grasimi, cu raport citoplasma/nucleu intermediar, numeroase granule de lipofuscina; Secreta -androgeni- DHEAS si androstendion -cantitati mici glucocorticoizi.

HORMONOLOGIE
-

Structura de baza a hormonilor steroizi este nucleul ciclopentanoperhidrofenantrenic. Glucocorticoizii si mineralocorticoizii au un nucleu cu 21 de atomi de carbon = pregnan. Androgenii au la baza un nucleu de 19 atomi de carbon = androstan. Estrogenii au un nucleu cu 18 atomi de carbon numit = estran.

INHIBITORI AI STEROIDOGENEZEI

ADRENOCORTICOLITICE Mitotanul=o,pDDD; INHIBITORI ENZIMATICI : - Aminoglutetimid-inhiba 20,22 desmolaza; - Metyrapon(Metopyron)-inhiba 11hidroxilaza - Ketoconazol-inhiba complexul citocrom P450 BLOCANTI AI RECPTORULUI : - Mifepriston-blocant de receptor cortizolic si progesteronic.

TRANSPORTUL PLASMATIC
CORTIZOLUL legat de CBG si albumina si liber; ALDOSTERONUL-CBG-20%, albumina-40% , restul in forma libera; DHEA,DHEAS,androstendion albumine-90%, si 3% de SHBG. CBG se sintetizeaza hepatic, este stimulata de estrogeni,iar in ciroza,sdr. nefrotic si tireotoxicoza sinteza de CBG scade. SHBG este stimulata de hormonii tiroidieni si inhibata de insulina si androgeni.

METABOLISMUL HORMONILOR CSR

11 Hydroxysteroid Dehydrogenase 1

Cortison

Cortisol
11 Hydroxysteroid Dehydrogenase 2

ALDOSTERONUL

Reducerea dublei legaturi C4-C5 sub actiunea 5-reductazeitetrahidroaldosteron; Conjugarea cu acid glucuronic la nivel renal; Clearence-ul este redus in ciroza hepatica, insuficienta cardiaca si ascita.

ANDROGENII ADRENALI
DHEA androstendion androsteron si etiocolanolon androstandiol si etiocolandiol. TESTOSTERONUL DHT sub actiunea 5reductazei 3 androstandiol. Metabolitii aldosteronului sunt conjugati cu acid glucuronic sau sulfuric in pozitia 3.

ACTIUNILE HORMONILOR STEROIZI

CORTIZOLUL - traverseaza membrana celulara prin difuziune pasiva si se leaga de receptori citosolici specifici. - complexul patrunde in nucleu , se leaga de un domeniu specific al AND si actioneaza ca reglator al procesului de transcriptie genica.

METABOLISMUL GLUCIDIC
-

Cresc depozitele hepatice de glicogen prin stimularea glicogen-sintetazei si supresia glicogen-fosforilazei. Stimuleaza gluconeogeneza hepatica prin cresterea activitatii glucozo-6 fosfatazei si PEPCK din AA, lactat si glicerol. Scad utilizarea periferica a glucozei Cresc absorbtia intestinala a glucozei. Stimuleaza secretia pancreatica de insulina,dar cresc rezistenta receptorilor la insulina.

METABOLISMUL LIPIDIC
-

Stimuleaza lipoliza atat direct cat si indirect prin actiunea permisiva pentru catecolamine, GH si glucagon. Excesul cronic de glucocorticoizi determina redistributia tesutului adipos facio-tronculara datorita numarului si sensibilitatii receptorilor insulinici la acest nivel. Cresc eliberarea de acizi grasi liberitendinta la cetoza.

METABOLISMUL PROTEIC
-

La nivel hepatic stimuleaza sinteza proteica. Inhiba sinteza proteica si stimuleaza catabolismul la nivel : - muscularmiopatia cortizonica; - tegumentvergeturi rosii-violacei; - ososteoporoza; - vascularsindrom hemoragipar

OSUL SI METABOLISMUL CALCIULUI

- Excesul cronic determina osteopenie si osteoporoza. - Inhiba functia osteoblastelor apoptoza osteoblastelor si scad formarea de os nouscade osteocalcina. - Supreseaza sinteza de IGF1, stimuleaza osteolizacreste hidroxiprolina urinara. - Scade absorbtia intestinala a calciului si reabsorbtia renala a calciului si fosforuluihiperparatiroidism secundar - Creste secretia de PTH prin actiune directa.

RASPUNSUL IMUN SI INFLAMATOR

Actiuni imunosupresoare si antiinflamatorii. - Rol antialergic, antiproliferativ, anticicatrizant, antisclerogen. - Scad numarul de limfocite periferice (Ly T),scad activarea si proliferarea de LyB si producerea de Igscade imunitatea umorala si celulara. - Induc neutrofilie si eozinopenie. - Scad aportul la locul inflamatiei de celule si factori proflogistici.
-

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
-

In exces determina HTA prin efecte mineralcorticoid-like si independente : -scad producerea de substante vasodilatatoare -cresc reactivitatea vasculara prin stimularea retentiei de calciu; -cresc raspunsul presor la angiotensina II si NE ; - cresc sinteza de prorenina; - cresc sinteza de factor natriuretic atrial.

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

EXCESUL - stare de bine, euforie,insomnii de trezire, scaderea duratei somnului REM, cresterea apetitului, tulburari psihice cu tendinta la depresie.
INSUFICIENTA( boala ADDISON) negativism, iritabilitate, apatie, cresterea sensibilitatii la stimuli senzoriali, anorexie.

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA
-

In exces inhiba cresterea liniara a copiilor prin : - supresia productiei hipofizare de GH; - efecte inhibitorii directe asupra osului si cartilajului; - inducerea de inhibitori plasmatici ai IGF1; Stimuleaza sinteza de surfactant pulmonar; Inductie enzimatica la nivel hepatic si intestinal; Induc PNMT in MSR; Inductie enzimatica la nivelul placenteiestrogeni.

INTERACTIUNI CU ALTI HORMONI

-

Inhiba secretia de ACTH si CRH; Inhiba prin feed-back negativ nespecific secretia de GH, TSH, LH, FSH; Scad eliberarea de ADH; Cresc eliberarea de insulina; Stimuleaza sinteza de epinefrina; Actiune permisiva pentru angiotensina II ; Creste secretia de PTH; Creste activitatea renala de 1hidroxilaza.

ALDOSTERONUL

FIZIOPATOLOGIE
ALDOSTERONUL in exces induce : -retentie de Na si apa prin actiune la nivelul tubului renal distal; - creste eliminarea de Khipopotasemie; - creste eliminarea urinara de ioni de H si creste sinteza de amoniac in rinichialcaloza; - creste eliminarea urinara de magneziu; - supresia sistemului renina angiotensina.

Hipertensiunea mineralocorticoida
Sistemul renina - aldosteron
TA scazuta
Sinus carotidian

Na scazut

Flux sanguin renal scazut

RINICHI
Aparat juxtaglomerular

Renina

Angiotensinogen

Angiotensina I
(inactiva)

Vasoconstrictie Creste presiunea de perfuzie

Angiotensina II

sete

Retentie de sodiu si apa

Aldosteron

K+ crescut

Controlul eliberarii de Aldosteron

Angiotensinogen Renina
TA Na+ Macula Densa Activarea SNS

Angiotensina I
ACTH

ACE

Angiotensina II

K+
Aldosteron CORTEX ADRENAL

ECV K+

HTA + hK-mie
Activitatea reninei plasmatice Aldosteron plasmatic

A>15ng/dl ARP<1ng/ml/ora

A crescut ARP crescuta

A scazut ARP scazuta

Hiperaldosteronism Hiperaldosteronism Hiperplazie SR primar secundar Deficit de 11HSD

HORMONII ANDROGENI
-

Stimuleaza adrenarha = dezvoltarea pilozitatii pubiene si axilare. Au rol anabolizant proteic, stimuleaza osteogeneza si dezvoltarea masei osoase si musculare. In doze mici stimuleaza dezvoltarea cartilajelor de crestere si ,in doze mari, o inhiba.

REGLAREA SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI

Axa hipotalamo-hipofizara : CRH-AVP-ACTH;

Feed-back-ul negativ exercitat de cortizol la nivel hipotalamo-hipofizar;

Ritmul circadian;
Stress-ul.

REGLAREA SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI

Axa hipotalamo-hipofizara : CRH-AVP-ACTH;

Feed-back-ul negativ exercitat de cortizol la nivel hipotalamo-hipofizar;

Ritmul circadian;
Stress-ul.

REGLAREA SECRETIEI DE MINERALOCORTICOIZI

Sistemul renina angiotensina.

Ionul de K. In masura mai mica intervin : ionul de Na, vasopresina, agonistii -adrenergici, agonistii dopaminergici, FNA, etc

REGLAREA SECRETIEI DE ANDROGENI ADRENALI

ACTH stimuleaza secretia de androgeni adrenali. DHEA si androstendionul au acelasi ritm circadian ca si cortizolul, iar DHEAS datorita timpului de injumatatire mai lung nu are ritm de secretie.

INVESTIGATII CSR

INVESTIGATII BAZALE
1.CORTIZOLUL PLASMATIC - Valori normale 5-25g/dl dimineata; - 3-10g/dl la ora 16. - Ritmul circadian- 2/3 se secreta dimineata - 1/3 dupa amiaza. - Valori patologice ICSR valori scazute - sdr. adreno-genital-valori scazute sau normale in functie de deficit. - sdr./boala Cushing- valori crescute.

INVESTIGATII BAZALE
2. CORTIZOLUL SALIVAR - Este util in evaluarea secretiei de cortizol la pacientii ambulatori. 3. CORTIZOLUL LIBER URINAR - Reprezinta 1% din secretia zilnica de cortizol. - Este un index util in apreciarea secretiei/24 ore. - Este indicator sensibil al hipercortizolismului endogen, creste dupa depasirea capacitatii de legare a CBG( >25g/dl).

INVESTIGATII BAZALE
4. 17HIDROXICORTICOSTEROIZII(17OHCS) = produsii de metabolism urinari ai glucocorticoizilor. - Valori normale: 3,5-5,5mg/24ore- la femeie; 5,5-7 mg/24ore- la barbat. - se exprima pe gram de creatinina urinara.

INVESTIGATII BAZALE
5. PRECURSORII CORTIZOLULUI - 11-DEOXICORTIZOL valori<1g/dl la ora 8. - 17OH-PROGESTERON util in diagnosticul deficitului de 21-hidroxilaza,inainte si dupa ACTH. - valori normale: -barbati:60-300ng/dl; -femeie:20-100ng/dl faza foliculara 50-350ng/dl faza luteala >600ng/dl la sfarsitul sarcinii.

INVESTIGATII BAZALE
5. DEHIDROEPIANDROSTERON (DHEAS) - Este principalul androgen CSR. - Valori normale DHEA:2-9g/dl; - DHEAS:0,75-3,7g/dl la barbat 1,1-4,7g/dl la femeie - Valori crescute - boala/sdr.Cushing , carcinom adrenal, sdr. adreno-genital congenital. - Valori scazute insuficienta CSR, deficit de 17hidroxilaza.

INVESTIGATII BAZALE
7. ANDROSTENDIONUL - Valori normale : 1,6-2ng/ml la femeie; 0,9-1,4ng/ml la barbat. 8. 17 CETOSTEROIZII URINARI ( 17CS ) - Valori normale : 8-10mg/24ore la femeie; 10-15mg/24ore la barbat. - Sprijina dozarea 17OHCS in evaluarea functiei CSR.

INVESTIGATII BAZALE
9. ALDOSTERONUL PLASMATIC - Valori normale : 1,3-30ng/dl; - Valorile cresc spre limita superioara in ortostatism , restrictie de sare , diureza sodica. - Valori scazute in insuficienta CSR primara, deficit de 21 hidroxilaza,11hidroxilaza. - Valori normale insuficienta CSR secundara. - Valori crescute hiperaldosteronism primar.

INVESTIGATII BAZALE
10. ALDOSTERONUL GLUCURONID
11. ACTIVITATEA PLASMATICA A RENINEI - Valori normale 1-6ng/ml/ora. - Valori scazute sdr.Cushing, deficit de 11hidroxilaza. - Valori crescute ICSR primara,deficit de 21hidroxilaza.

INVESTIGATII BAZALE
12. ACTH-ul PLASMATIC - Valori normale : 10-60pg/ml la ora 8 <20pg/ml la ora 16. - Interpretarea ACTH se face in asociere cu nivelul plasmatic al cortizolului.

ACTH matinal crescut + cortizol matinal scazut = ?

Insuficienta CSR primara

ACTH matinal scazut

+ cortizol matinal scazut = ?

Insuficienta CSR hipotalamo-hipofizara

ACTH matinal si vesperal crescut + cortizol crescut

= ?

Boala Cushing

ACTH mult crescut + cortizol crescut =

?

ACTH ectopic

ACTH supresat + cortizol crescut =

?

Sindrom Cushing

TESTE DINAMICE
1.TESTUL DE STIMULARE CU ACTH - Util in diagnosticul diferential al ICSR primare si secundare. - 1 mg i.m. Synacten (ACTH 1-24=Cosyntropin ) - Raspuns normal-cresterea de2-3 ori a valorilor bazale de cortizol, 17OHCS si 17 CS. - Raspuns negativ ICSR primara. - Raspuns pozitiv ICSR secundara.

TESTE DINAMICE
2. TESTUL DE STIMULARE A ACTH CU CRH - 1g/Kg corp i.v. - Raspuns normal creste ACTH de 2-4 ori , cortizolul cu 20 % fata de valoarea de baza. - Raspuns crescut boala Cushing. - Raspuns scazut hipopituitarism primar - tratament cu glucocorticoizi. - Raspuns absent sindrom Cushing.

TESTE DINAMICE
3.STIMULAREA ACTH CU VASOPRESINA - Raspuns normal cresterea >35% a ACTH, - cresterea >20% a cortizolului. - Raspuns pozitiv boala Cushing. - Raspuns negativ ACTH ectopic. 4. TEST COMBINAT CRH + LVP/AVP.

TESTE DINAMICE
5. TESTUL CU METYRAPON - Apreciaza rezervele secretorii de ACTH. - 30mg/Kg corp la ora 24. - Raspuns normal la ora 8- creste : - 11-deoxicortizolul 7-22g/dl - ACTH > 100pg/ml. - Raspuns scazut ICSR primara. - Raspuns pozitiv boala Cushing.

TESTE DINAMICE
6. TESTUL HIPOGLICEMIEI INSULIN INDUSE - Testeaza integritatea axului H-H-CSR si capacitatea de a raspunde la stress. - 0,15 UI/Kgcorp Insulina. - raspuns normal glicemie<35mg/dl; - ACTH > 100pg/ml - cortizol >20g/dl. - Raspuns anormal hipopituitarism, ICSR primara, tratament cu glucocorticoizi.

TESTE DINAMICE
7. TESTUL DE SUPRESIE CU DEXAMETAZONA # DXM over-night - 1mg la ora 23-24. -raspuns normal-cortizol<5g/dl,ACTH<10pg/ml . # DXM 2mg2 zile -raspuns normal reducerea cortizolului,17OHCS, 17CS cu 50% fata de valoarea bazala. -raspuns pozitiv : hipercorticismul reactiv. # DXM 8mg2 zile -raspuns pozitiv : boala Cushing. -raspuns negativ : sdr. Cushing, ACTH ectopic.

INVESTIGATII IMAGISTICE
-

ECOGRAFIE SUPRARENALA SCINTIGRAMA CU IOD-COLESTEROL CT HIPOTALAMO-HIPOFIZAR CT SUPRARENALE SCINTIGRAMA CU OCTREOTID pentru tumori ectopice

MEDULOSUPRARENALA

Structura microscopica

Feocromocitele sunt celule columnare, ovoide aranjate in gramada sau in siruri in jurul vaselor sanguine. Au granule care apar intunecate cand sunt colorate cu acid cromic, datorita oxidarii E si NE in melanina. Contin vezicule cu catecolamine.

HORMONOLOGIA
HORMONI CATECOLAMINICI - Epinefrina (E) - Norepinefrina(NE) - Dopamina (DA) SEROTONINA PEPTIDE BIOLOGIC ACTIVE adrenomedulina, cromogranina, neuropeptidul Y, ACTH,etc

STOCARE

In granule dense care contin catecolamine si ATP in raport 4:1, calciu, magneziu, cromogranine, adrenomedulina, enkefalina,etc. Pe fata interna a membranei se afla dopaminhidroxilaza si ATP-aze. Peptidele derivate din cromogranine moduleaza eliberarea catecolaminelor.

SECRETIA

Este crescuta in exercitiu, chirurgie, angina pectorala, infarct miocardic, hemoragii, anestezie, anoxie, hipoglicemie,etc. Este mediata de eliberarea de Acetilcolina din terminatiile preganglionaredepolarizarea membranei axonale influx de Caeliberarea prin exocitoza a continutului veziculelor.

METABOLISMUL HORMONILOR MSR

FIZIOLOGIA CATECOLAMINELOR

ACTIUNEA PE RECEPTORII 1

VASOCONSTRICTIE IN ANUMITE TERITORII STIMULEAZA MUSCULATURA NETEDA GENITOURINARA MIDRIAZA

ACTIUNEA PE RECEPTORII 2

PROMOVEAZA AGREGABILITATEA PLACHETARA RELAXEAZA MUSCULATURA GASTROINTESTINALA SCAD LIPOLIZA IN ADIPOCIT INHIBA SECRETIA DE RENINA SI INSULINA

ACTIUNEA PE RECEPTORII 1

STIMULARE CARDIACA LIPOLIZA STIMULARE CENTRALA CU ANXIETATE

ACTIUNEA PE RECEPTORII 2

BRONHODILATATIE RELAXEAZA MUSCULATURA NETEDA GASTROINTESTINALA SI GENITO-URINARA CRESC SECRETIA DE INSULINA SI RENINA CRESC GLUCONEOGENEZA SI GLICOGENOLIZA

ACTIUNEA PE RECEPTORII 3

TERMOGENEZA LIPOLIZA

INVESTIGATII PARACLINICE

DOZAREA CATECOLAMINELOR PLASMATICE - NE = 100-300ng/l - E = 20-50 ng/l DOZAREA METABOLITILOR URINARI - MN si NMN = 200-900g/24h - AVM = 1-7 ng/24h TESTE DE STIMULARE tiramina, histamina TESTE DE INHIBITIE fentolamina, clonidina TESTE IMAGISTICE ecografie,CT,scintigrama.