Said Caballero Interno CUSJD

Apndice
El apndice es visible por primera vez en la 8va semana del desarrollo embriolgico como una protuberancia de la porcin terminal del ciego. El ritmo de crecimiento del ciego excede al del apndice y lo desplaza hacia la lnea media en direccin a la vlvula ileocecal.

 La relacin de la base del apndice con el ciego es constante, la punta puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o pericolica derecha.

Apndice
Su longitud varia de menos de 1 cm a mas de 30 cms, casi todos los apndices tienen de 6-9 cm de largo. El apndice es un organo inmunitario que participa de forma activa en la secrecion de inmunoglobulinas, en particular IgA. Este es un componente integral del sistema de tejido linfoide asociado con el intestino.

Incidencia
>60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de ptes con apendicitis tiene entre 10-20 aos. Desde el nacimiento hasta los 4 aos es en promedio de 1-2 en 10,000 nios por ao. La tasa alta de apendicitis perforada se da con mayor frecuencia en nios pequeos y el 50% se perfora antes de las 24 h.

Etiopatogenia
La obstruccin de la luz apendicular produce acumulacin de moco, de la presin intraluminal y con ella alteracin del flujo venoso y arterial, edema, isquemia y perforacin.
El origen de la obstruccin puede ser hiperplasia de los folculos linfoides, fecalitos, parsitos, cuerpo extrao. Retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y plvica 30% y retroperitoneal 5%.

Etiopatogenia
La irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocolica.
La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se divide en 3 etapas: Acumulacin de material mucoso en la luz apendicular, aumento de la presin intraluminal, comprime los conductos linfticos, genera edema y congestin vascular.

Etiopatogenia
Posteriormente hay compresin del sistema venoso, aumentando el edema y la ingurgitacin vascular.
Por ultimo existe compresin del sistema arterial con la consecuente isquemia, necrosis y microperforaciones. Hay proliferacin bacteriana dada por la disminucin de los factores de defensa celular y el sustrato mucoso, este es transformado en pus por las bacterias y aparecen ulceras en la mucosa.

Etiopatogenia
Esta es la apendicitis focal el dolor es en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica. Luego las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay apendicitis aguda supurada que se caracteriza por dolor localizado en FID.

Etiopatogenia
Mas tarde la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. La pared gangrenada permite la migracin de bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal. Finalmente el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra mas dbil. Escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis.

Etiopatogenia
Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco persiste como peritonitis localizada y se forma el plastrn o un absceso apendicular.
Cuando el apndice es retroperitoneal el proceso tiende a mantenerse mas localizado. Si el apndice es intraperitoneal y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada.

Clnica
Primero dolor, luego vomito y por ultimo fiebre. Dolor inicia en epigastrio o regin periumbilical y luego se focaliza en FID. Anorexia, vmitos (75%), fiebre (38-38.5c), diarrea (apendicitis plvica).

 Palpacin abdominal (inicialmente dolor a la palpacin profunda en FID, luego puede aparecer contractura de la pared abdominal)

Clnica
Peritonitis localizada o generalizada: dolor de rebote Perforacin: pte mas febril, aumento del pulso y T.

En el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas iniciados los sntomas.
La tos y movimientos agravan la sensacin dolorosa.

Clnica
El principal sntoma es el dolor abdominal de manera caracterstica Al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo y rea umbilical Es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con clicos intermitentes superpuestos. Despus de 4-6 horas se localiza en cuadrante inferior derecho

Clnica
Segn variacin anatmica del apndice hay variaciones en el sitio del dolor: Apndice en cuadrante inferior derecho: dolor en CID Apndice retrocecal: flanco o dorso Apndice plvico: dolor supra pbico Apndice retroileal: dolor testicular (irritacion de art espermatica)

Paciente de sexo femenino

Anexitis: flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Embarazo ectpico: Amenorrea y masa palpable en anexo, y roto por palidez, lipotimia. Quiste torcido de ovario: dolor parecido al de la apendicitis, pero no hay fiebre. Ruptura de ovario: ruptura de folculo de graff, despus del da 14 del ciclo.

Signos clnicos de la apendicitis

Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en FID.

Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la FID.

Signo de Mcburney: desencadenamiento de dolor intenso cuando se presiona profundamente en el punto de Mcburney. Maniobra de valsalva: es positivo si el pte presenta dolor o este se exacerba al toser o pujar.

Signos clnicos de la apendicitis

Signo de Rovsing: es positivo cuando el pte siente dolor en la FID al presionar en la FII. Se debe a la distencin cecoapendicular que produce la movilizacin de gas en el colon de izquierda a derecha.

Signo del psoas: Pte en decubito lateral izq. Se extiende al maximo el MID y luego se separa del izquierdo haciendo abduccion pasiva de la cadera.

Signo del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Signos clnicos de la apendicitis

Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del testculo del mismo lado (apendicitis gangrenosas). Resistencia muscular involuntaria: es una resistencia leve o franca a la palpacion en la FID que se da como respuesta refleja a la irritacion peritoneal. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

Signos clnicos de la apendicitis

Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal. Signo de Horn: Dolor en FID por la traccin suave del testculo derecho.

Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la FID

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
RX DE ABDOMEN (S Y E 10%) Rara vez util en diagnostico de apendicitis aguda. Descarta otras patologias (neumonia LID). HALLAZGOS: Apendicolito(10% de los casos). Borramiento del borde del msculo psoas. Niveles hidroareos en fosa ilaca derecha. leo regional con niveles hidroareos en la fosa ilaca derecha. leo generalizado por peritonitis. Neumoperitoneo (raro) por perforacin.

ENEMA DE BARIO:
Lleno excluye apendicitis. Vacio no determina patologia.

ECOGRAFIA POR COMPRESION GRADUAL (S 55-80% Y E 85-93%) y Desventajas). Medio preciso, rapido, eficaz (Ventajas
Se emplea en embarazo. Se mide diametro AP de apendice ( 5mm) Apendice no compresible > 6mm y Pared mayor de 3 mm (+). Un apndice dilatado y no compresible es un signo importante de apendicitis no perforada. Plastrn o coleccin lquida periapendicular (absceso periapendicular de apendicitis perforada). Lquido libre pericecal. Apendicolito. Burbujas gaseosas dentro de una coleccin hacen sospechar perforacin. El apndice perforado puede parecer "normal.

TOMOGRAFIA HELICOIDAL ( S 92-97% Y E 8594%)

Mas sensible y especifico (Ventajas y desventajas). Dimetro AP superior a 6 mm Y Grosor pared superior a 3 mm. Ausencia de contraste por enema dentro del apndice. Borramiento e imgenes lineales en la grasa periapendicular. Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso. Colecciones lquidas pericecales con burbujas areas o sin ellas. Aire y liquido libre intraabdominal. Engrosamiento de la pared ileocecal. apendicolito. Plastron.

PACIENTE CANDIDATO A ESTUDIO

9-10: Casi certeza apendicitis = quirofano 7-8: probabilidad alta apendicitis. 5-6: consistente de apendicitis pero no DX = ESTUDIO. 0-4: Dificil que padezcan apendicitis.

ROTURA APENDICULAR
Ocurre en punto distal de la obstruccion luminal ( borde antimesenterico). Se dice que la observacion y antibioticoterapia pueden tratar apendicitis aguda. Sospecha rotura: temp: >39C y leucocitosis: 18.000/mm3. La rotura se limita con signo de hipersensibilidad de rebote localizada sino se produce peritonitis generalizada. Se puede encontrar en 2-6% masa que corresponde a asas de intestino adheridas al apendice o abceso periapendicular de rebote localizado. Si son pequeos se tratan con antibioticos IV o drenaje percutaneo. Apendicectomia se debe programar 6-10 semanas despues de cuadro agudo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EN ESENCIA ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN AGUDO DX diferencial depende de 4 factores: 1.localizacion anatomica de apendice inflamado. 2. Apendice simple o roto. 3. edad de paciente. 4. Sexo del paciente. ADENITIS MESENTERICA: Dx diferencial que mas confunde cuadro apendicitis en nios. Remitio Infeccion vias respiratorias superiores reciente Dolor difuso y hipersensibilidad no localizada Linfocitosis Cuadro de dolor resuelve espontaneamente.

GASTROENTERITIS AGUDA:
Viral: Diarrea acuosa profusa, nauseas y vomito. Colicos hiperperistalticos. Abdomen relajado sin signos de localizacion. Resuelve espontaneamente. Salmonella: Dolor abdominal intenso, localizado y hipersensibilidad de rebote. Escalofrios y fiebre. Leucocitos normales. Ocurren ataques similares en otras personas que comieron lo mismo.

TRACTO GENITAL MASCULINO:

Torsion testicular. Epididimitis aguda. Vesiculitis seminal.

DIVERTICULITIS DE MECKEL:
Presenta las Mismas complicaciones de apendicitis y requiere mismo tto quirurgico.

INTUSUSCEPCION:
Menor de 2 aos. Colicos que doblan al lactante, mejora en horas. Heces mucoides sanguinolentas. Se palpa en CID masa en forma de embutido, se palpa vacio al avanzar. Si no hay signos de peritonitis se hace reduccion con enema de bario.

ENTERITIS DE CROHN:
Cuadro de Fiebre, dolor e hipersensibilidad en CID. Presencia de diarrea, escasa anorexia, nauseas y vomito. DX se hace con una exploracion en busca de apendicitis (ileon distal inflamado).

INFECCION DE VIAS URINARIAS:

Pielonefritis en lado derecho produce cuadro similar a apendicitis. DX con sintomas como Escalofrio, hipersensibilidad en angulo costovertebral derecho, Piuria y bacteriuria.

CALCULO URETERAL:
Dolor referido a pene, labios, escroto. DX con Hematuria, ausencia de fiebre o leucocitosis.

PERITONITIS PRIMARIA:
Ocurre en pcte con sindrome nefrotico, cirrosis o inmunosupresion endogena o exogena. Presenta cuadro similar a peritonitis secundaria a rotura apendicular. DX con aspiracion peritoneal = gram positivos.

ORIGEN GINECOLGICO:
Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Embarazo ectpico roto. Quiste ovrico derecho con pedculo torcido ovulacin.

TRATAMIENTO
PREPARAR PCTE PARA QUIROFANO:
Hidratacion adecuada Corregir electrolitos Abordar padecimientos cardiacos, pulmonares o renales preexistentes Antibioticos preoperatorios segn criterio del cirujano. Apendicitis aguda simple: proteccion antibiotica por periodo corto tiempo. Apendicitis perforada o gangrenosa: continuar tto antibiotico hasta que desaparezca fiebre y leucocitos esten normales. Cefoxitina 2gr IV al inducir anestesia. Cefazolina 1-2 gr + metronidazol 500mg dosis unica. Cefotaxima + metronidazol. En caso de hipersensibilidad se usa amikacina.

APENDICECTOMIA ABIERTA

LIGAR BASE- SECCIONAR CON BISTURI-LIGADURA MUON CON BOLSA DE TABACO-PINZA MESOAPENDICE PARA DESPUES SECCIONARLO Y EXTRAER APENDICE-SE EXTRAE APENDICE Y SE LIGAN LOS VASOS

LAPAROSCOPIA

TECNICA APENDICE Y MESOAPENDICE INFLAMADOS

COMPLICACIONES
Descenso progresivo, pasando del 26,4 %, en 1902, al 4,3% en 1912, al 1,1 % en 1948, hasta 0,6 % en 1963, cifra que se mantiene hasta la actualidad

Precoces :

< 30 das

Hemorragia y Hematomas Ileo Infeccin de la Herida 4-7 dia Abscesos: Subcutneo e Intra-abdominales Fistulas, Ceromas
Tardas : > 30 das

Evisceracin, Obstruccin (Sd. Adherencial)

GRACIAS