DIABETES MELLITUS: Pasado, presente y futuro.

Dr. Juan H. Vera Aspilcueta Endocrinlogo - Internista Servicio de Endocrinologa Hospital Regional Honorio Delgado Arequipa

DIABETES MELLITUS : HISTORIA v.c.Medvei Hist. End. 92 1

1550 AC Papiro de Ebers (Tebas,Egipto 1852) Poliuria y su tratamiento 400 AC Susruta (El Ayur Veda, India) Orina crema de azcar que atrae hormigas 300 AC Demetrius de Apameiz Describe condicin resultante en diabetes 30 AC 50 DC Celso describe poliuria 81-136 DC Arateo de Capadocia usa el trmino DIABETES misteriosa... Rara enfermedad... En la cual las carnes se funden por la orina... Los pacientes no paran de beber... Su vida es corta y dolorosa... Padecen nuseas, inquietud y sed ardiente y no tardan mucho tiempo en expirar 131-201 DC Galeno diabetes diarrea urinosa por debilidad renal S V DC Forunculosis y TBC complicacin de DM S VII DC Chen Chuan describe orina dulce en DM. Li Hsuan escribe monografa de DM 860-932 Rhazes necesidad de ejercicio fsico en tratamiento de DM 1020 Avicena Impotencia y forunculosis en DM 1530 Paracelso DM enfermedad generalizada 1621-1675 Willis Sabor dulce a miel de la orina 1689 Morton Factor hereditario en DM 1774 Wyatt Sustancia similar al azcar en sangre y orina de diabticos 1776 Dobson sabor dulce causado por azcar en orina y sangre (hiperglicemia) 1778 Cawley Diabetes post injuria al pncreas

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1785 Prout Coma diabtico 1815 Chevreul Prueba que azcar en DM es glucosa 1841 Trommer Test para glucosa en orina 1848 von Fehling test para azcar en orina 1849 Claude Bernard piqre diabtique Descubre glucgeno en hgado y cerebro y estima cuantitativamente azcar en la sangre 1857 Petters asla acetona en orina de DM 1869 Langerhans describe las clulas de los islotes del pncreas 1874 Kussmaul explica el coma diabtico debido a acetonemia y la respiracin de Kussmaul 1875 Bouchardat educacin en el tratamiento de la DM 1886 von Mering produce diabetes experimental con ploridzina 1890 von Mering y Minkowski producen diabetes experimental por remocin qx del pncreas 1891 Vassale destruye acinis pancreticos sin destruir islotes 1892 Minkowski cura temporal de diabetes en perros pancreatectomizados por reimplante 1893 Laguesse sugiere que islotes producen hormona 1900 Opie prueba asociacin de DM con falla de islotes 1906 Joslin y Naunyn mejoran tratamiento y estudian acidosis DM 1909 Jean de Meyer sugiere nombre insulina 1913 Allen introduce ayuno prolongado en tto. De DM 1918 Watanabe logra hipoglicemia con guanidina

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1919 Folin y Wu presentan su test para glucosa sangunea 1921(Jun) PAULESCO reporta pancreina extracto pancretico que disminuye la glicemia descubierta por l en 1914 y 1916 1921(Nov) BANTING y BEST reportan descubrimiento de la INSULINA 1922 Banting, Best y Collip aplican insulina en tto. De DM 1926 Frank, Nothmann y Wagner introducen biguanidas 1930 Ruiz (Argentina) describe efecto hipoglicmico de sulfonamida 1936 Hagedorn, Jensen insulina con protamina (NPH) 1937 Jacobs hiperglicemia por aloxano 1955 Franke y Fuchs describen sulfonilureas 1955 Sanger frmula estructural de la insulina bovina 1957 Ungar introduce fenetil biguanida 1964 Katsoyannis, Zahn y Niu Ching sintetizan indep insulina 1969 Hodgkin estructura tridimensional de insulina 1969 Boehringer introduce glibenclamida 1978 Doniach y Bottazzo reportan autoinmunidad en diabetes

Definicin
Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia crnica resultante de defectos en la secrecin y/o accin de la insulina. La hiperglicemia crnica de la diabetes est asociada, a largo plazo, con dao, disfuncin y falla de varios rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.
Diab Care Vol24 s1 ADA Clin Prac Rec 2001

FISIOPATOLOGIA
Destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas y consecuente deficiencia de insulina hasta anormalidades que conducen a resistencia a la accin de la insulina. La base de las anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteinas es la deficiente accin de la insulina en los tejidos perifricos. La accin deficiente de la insulina es el resultado de la inadecuada secrecin y/o respuesta disminuida a la insulina en uno o ms puntos de las complejas vas de la accin hormonal.

CUADRO CLINICO
Los sntomas de hiperglicemia marcada incluyen poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, y visin borrosa. Falla en el crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones pueden acompaar a hiperglicemia crnica. Consecuencias agudas de la diabetes son la hiperglicemia con cetoacidosis y el sindrome hiperosmolar no cettico. Consecuencias a largo plazo incluyen retinopata, nefropata, neuropata, macroangiopata, HTA, dislipidemia, enfermedad periodontal, disfuncin psicosocial. Perodo asintomtico.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

1. Sntomas de diabetes ms concentracin de glucosa plasmtica casual => 200 mg/dl; o 2. Glucosa plasmtica en ayunas => 126 mg/dl; o 3. Glucosa plasmtica a las 2 hs. durante un TTGO =>200 mg/dl.
Diab Care Vol24 s1 ADA CPR 2001

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS

Prevalencia global de la Diabetes 2000 - 2025 300

Personas con diabetes (Millones) 200

2000 2025

100

Mundo Pases desarrollados

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

Pases En desarrollo

Prevalencia de la Diabetes 2000 - 2025

40 2000 2025 Personas con diabetes (Millones) 30

20

10 0

USA
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

Latinoamrica

Estimated Prevalence of Diabetes in the US:

30

Adult Men and Women

Men Women 21.1 17.8 12.9 12.4 17.5

Percent of Population

20.2 20

10 1.6 1.7 0 20-39

6.8 6.1

40-49

50-59 Age (y)

60-74

75+

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

Diagnosed and Undiagnosed Diabetes in the US:

Estimated Cases Among Adults, 1997
12 10.2 10 Millions of Cases 8

6
4 2 0 Diagnosed

5.4

Undiagnosed

Data from Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524.

Prevalence GDM
Diabetes affects 2-4% of pregnancies overall in the U.S.
90% of cases are Gestational Diabetes 10% with pre-existing DM (65% type 2)

Higher in African-American, Hispanic, Native-American and Asian women

1997 Per Capita Health Care Costs:

Persons With and Without Diabetes
25 20 15 10 5 0 23.5 Diabetes No diabetes Annual Costs ($1000s)

12.2

2.5 Inpatient

1.5

0.7

0.4

0.7

0.4

Outpatient Services

ER

Office Visits

0.2 Outpatient Drugs

0.7

Data from American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:296-309.

PREVALENCIA DE DM2 EN LATINOAMERICA

Argentina (Crdoba) Bolivia ( Sta. Cruz) Bolivia (La Paz) Bolivia (EL Alto) Brasil (Sao Paulo) Chile (Mapuches) Chile (Aymaras) Colombia (Bogot) Colombia (Choachi) Mxico (C. De M) 8.2 % 10.7 5.7 2.7 7.3 4.1 1.5 7.5 1.4 12.7

Mxico (SL Potos)

Paraguay (Asuncin) Per (Lima) Per (Tarapoto) Per (Huarz)

10.1
8.9 7.6 4.4 1.3

INCIDENCIA DE DIABETES.HRHDA'84'93 200 150 100 50 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 AO

I N C I D E N C I A D E D I A B E T E S M E LLI T U S H R H D A . '8 4 - '9 3

160

140

120

100

M NUM ERO 80 F 60

40

20

0 00 04 05 09 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 -84 85 89 90 94 '9 5 99

GRUP O E T ARE O

PREVALENCIA DE DIABETES, OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL E HIPERCOLESTEROLEMIA EN AREQUIPA

POBLACIONES DE ESTUDIO
Provincia Distrito Altitud (msnm) Poblacin total Poblacin > 18 .n M/F Edad SD CAMANA S.Pastor 20 4268 1134 195 97/98 43.6 14.7 AREQUIPA Tiabaya 2200 8502 4250 130 29/101 44.3 15.1 LA UNION Alca 3400 243 150 41 17/24 39.3 15.4 ISLAY Mollendo 40 16,739 8,645 620 251/369

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

PREVALENCIA DE DIABETES, OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL E HIPERCOLESTEROLEMIA EN AREQUIPA

Localidad Gnero S.Pastor CAMANA Tiabaya AREQUIPA Cahuana LA UNION Mollendo ISLAY Pacocha ILO AQP>50 a ND M

DIABETES F T M

OBESIDAD F T M

HTA F T

HIPERCOLESTEROLEMIA M F T

6.2 3.4 0 3.9

3.1 4.0 0 4.4

4.6 3.8 0 8.2

36.1 42.9 6.9 17.8 29.4 16.7 -

39.5 38.1 30.6 34.4 26.8 15.4 22.0 33.2 10.3 10.9 10.8 41.4 0 4.2 4.2 9.2

39.8 32.7 -

33.3 34.6 -

4.1 4.9

7.1 5.9

5.5 5.5

59.3 64.2

75.2

14.3
-

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

PREVALENCIA Y AUTONOTIFICACION DE LAS PATOLOGIAS ESTUDIADAS LA PAMPA - CAMANA

50 45
P O R C E N T A J E

P r e v a le n c ia A u to n o tific a c i n 3 7 ,9 5 3 5 ,3 8 3 3 ,3 3

4 6 ,6 6 4 3 ,5 8

40 35 30 25 20

1 2 ,8 2 15 10 5 0 4 ,6 1 2

1 4 ,3

D ia b e te s

H ip e r te n s i n

H ip e r c o le s te r o le m ia P A T O L O G IA S

O b e s id a d

O b e s id a d C e n tr a l

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

EMERGENCIAS EN EL PACIENTE DIABETICO HRHDA (19801997) (2006-2007)

Diagnstico %

Mortalidad(%)

CETOACIDOSIS DIABETICA % COMA HIPOGLICEMICO %

n 39 (17)

59.1 %

12.8

n 25

(09)

37.9 %

12.0

COMA HIPEROSMOLAR NKA %

n 02

(01)

3.0 %

50.0

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

CAUSAS DE MORTALIDAD EN PACIENTES DIABETICOS HRHDA

1984 1996 INFECCIONES Bronconeumona ITU Pi diabtico TBCP MACROANGIOPATIA NEFROPATIA TRASTORNOS METABOLICOS AGUDOS Coma hiperosmolar NKA Cetoacidosis Hipoglicemia OTRAS 40.9 % 25.6 % 6.4 % 4.5 % 4.5 % 22.7 % 9.1 % 17.3 % 8.2 % 5.5 % 3.6 % 10.0 %

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

INFECCIONES EN DIABETICOS HOSPITALIZADOS .HRHDA

(1990 1996) (n= 420/612)

TRACTO URINARIO E. Coli Klebsiella sp. Proteus sp Pseudomona aerug. RESPIRATORIA Streptococus neum. Stafilococus aur. Mycobacterium Tub. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Heridas Proteus sp. Pseudomona aerug. Streptococus fec. E. Coli Streptococus aureus Abscesos Stafilococus aureus Klebsiella Cndida alb. OTRAS E. Coli

29.5 % 57.3 % 12.1 % 8.9 % 7.3 % 27.9 % 37.9 % 23.0 % 2.7 % 23.3 % 20.0 % 16.0 % 16.0 % 12.0 % 12.0 % 50.0 % 16.7 % 16.7 % 19.3 % 70.0 %

CONTROL METABOLICO DE PACIENTES DIABETICOS. HRHD

HbA1 (n=108 99) BUENO REGULAR MALO (<8.6)

HbA1(n=2499) 12.5 %

HbA1c(n=5397) (<6.5) (6.6 7.5) 17.0 % 13.0 % 70.0%

IPSS98 6.7 % 48.4 % 45.0 %

31.3 %

(8.6 10) 20.0 % 87.5 % (>10.0) 48.8 %

(>7.6)

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern, Crdenas, Centeno, Delgado B, Delgado T, Valencia, Fuentes, Neyra

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES.HRHDA

ADA93 (n=50) RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA PIE DIABETICO ENF VASC. PERIFERICA DERMOPATIA 71.0%

ADA96 (n=53) 35.1 % 80.0 % 27.0 %

ADA99 (n=108) 27.3 % 22.2 % 18.1 % 28.2 % 20.8 %

ADA99 (n=81)

IPSS`98 (n=90) 65.0 %

53.1 %

85.0 %(65.0 %) 61.7 % 50.0 % 36.7 %

Piel xertica Acrocordones Tia pedis DISFUNCION SEXUAL TS. MEMORIA

87.7 % 79.0 % 61.7 % 34.6 % 55.6 % (44.1/58.6) 61.9 %

Nina, F. Vilca, Flores, Villavicencio, Perez, Burga, Vera Aspilcueta, Tito, Iruri, Bueno, Orihuela, Vsquez, Caldern,

Disfuncin clula Resistencia a la Insulina en

rganos blanco: hgado, rin, msculo esqueltico, tejido adiposo, endotelio

Disfuncin del eje entero insular

Estimulacin del transporte de glucosa por la insulina

INSULINA

PKC /

PDK

Glut 4

PKB/AKT

Podemos prevenir la diabetes tipo 2?

Prevenir la diabetes tipo 2 requiere modificacin de la biologa de la enfermedad subyacente para enlentecer, detener o revertir la declinacin de la funcin compensadora de la clula beta y la resistencia a la insulina

Estrategias
Alimentacin Saludable Actividad fsica suficiente Eliminacin y control de los factores ambientales Intervencin farmacolgica

LIMITACIONES? O RETOS ?

Soy un mdico que trata de ayudar a los pobres, pero la brecha entre mi realidad y la suya frecuentemente pone barreras a mi prestacin de cuidados mdicos. Mis pacientes son respetuosos del tratamiento que les doy, me dicen cosas que yo deseo escuchar, pero con frecuencia no mejoran. Estas diferencias de nuestras realidades se hacen tangibles cuando aplico a una paciente un cuestionario sobre estilo de vida. La paciente frecuentemente llora cuando le hago preguntas sobre su dieta. Ellos saben que deben comer, pero no tienen acceso a los alimentos apropiados. Los escasos mercados donde los adquieren no ofrecen p.e. carnes magras, las frutas estan daadas y las verduras marchitas. Las calles de sus barrios son peligrosas para hacer ejercicios. Muchos pacientes comen fuera y sus familias consideran la comida rpida ms sabrosa que las de pocas caloras. Anne Peters, MD, Professor of Medicine, USC Keck School of Medicine