Sunteți pe pagina 1din 53

LITIAZA BILIAR

Canalul hepatic comun are o direcie uor oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga, pe cnd coledocul, care-l continu, are o uoar inflexiune n jos de la stnga la dreapta. El coboar de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia natere de la unirea canalelor hepatice drept i stng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabil ntre 1-5cm, n medie 30mm. Lungimea este determinat de abuarea cisticului n coledoc. Diametrul - variaz ntre 0,4 i 1,5cm, avnd o medie de 0,8cm.

Coledocul are direcia canalului hepatic comun, ndreptndu-se de sus n jos i din afar nuntru, spre prima poriune a duodenului. Lungimea este variabil ntre 1,5-9cm cu o medie de 50mm, devenind uor conic n poriunea sa terminal. Diametrul are valori de 1-5mm, el crete cu vrsta, iar dimensiunile de peste 1012mm sunt considerate patologice. Coledocul n segmentul su pedicular, situat deasupra marginii duodenopancreatice este situat antero-lateral de vena port, n timp ce artera hepatic se situeaz medial de coledoc. Topografic, CBP are urmtoarele poriuni: supraduodenal, retroduodenal, intrapancreatic i intraduodenal.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

pancreasul; duodenul; vezica biliar; canalul cistic (colecistului); calea biliar principal; canalul hepatic drept; canalul hepatic stng; artera hepatic proprie; artera hepatic dreapt; 0artera hepatic stng; vena port;

Zona vatero-oddian reprezint confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia acestei zone este variabil n sensul existenei sau nu a unei dilatri a confluentului coledoco-wirsungian, denumit ampula lui Vater. Zona de implantare duodenal este papila duodenal (caruncula duodenali major) sau papila lui Vater. Situaia acesteia este, de asemenea, variabil, depinznd de lungimea coledocului, de existena sau de absena unui canal comun de vrsare a coledocului cu canalul Wirsung. Abordul papilei se face cu dificulti variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim i esenial moment, pentru colangio-pancreatografia retrograd(ERCP).

1. coledoc 2. duct pancreatic 3. sfincter coledocian 4. fereastra 5. hiatus 6. plica longitudinal 7. frenul 8. labia papilei 9. porul papilei 10. sfincter papilar 11. muchiul erector papilei 12. muchiul ampular 13. capion 14. plica circular 15. strat circular tunica muscular 16. strat longitudinal tunica muscular

Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la jonciunea CBP cu canalul pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian i unul wirsungian, existnd un sfincter comun situat distal de cele proprii. Sfincterul propriu al coledocului distinge dou segmente: unul inferior alctuit din fibre circulare , care trece din polul superior al ampulei n peretele duodenului, interesnd i Wirsungul, i unul superior format din ngroarea considerabil a fibrelor musculare transversale n jurul coledocului. Rolul sfincterului Oddi este de a mpiedica refluxul coninutului duodenal n canalele biliopancreatice. Hipertrofia sau scleroza determin o jen n evacuarea bilei, a secreiei pancreatice, sau un reflux al coninutului unui canal n altul ce poate provoca tulburri ce stau la baza pancreatitei acute sau cronice, a unei colestaze cronice.

La om, ficatul este capabil s secrete bil n condiiile unei presiuni pn la 29-30 cm H2O n calea biliar principal. Presiunea de secreie hepatic a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins n condiii obinuite . Presiunea din calea biliar principal este de 6-12(pn la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolereaz o presiune de 923cm H2O, dar presiunea obinuit de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea n colecist este inferioar celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezist la o diferen de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcie . Rezistena la fluxul din vezicula biliar spre cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea n CBP se menine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenal Fluxul crescut n calea biliar nu modific, sau produce doar o uoar cretere a presiunii intraductale.

Compoziia bilei
Bila, secretat de ficat, cu un debit mediu de 0,5ml/minut(700-1000 ml/24ore), este un fluid complex, compus n principal din ap(97%), electrolii anorganici(0,7%) i compui organici n concentraie redus: lipide(fosfolipide-0,05%, colesterol-0,15%) i anioni organici(acizi biliari-0,6%, bilirubin-0,3%). Ea conine, de asemenea , o serie de produi metabolici rezultai din ingestia de alimente sau din medicamentele metabolizate de ctre ficat.

Fiziologia secreieii componenilor bilei

Colesterolul este secretat n bila canalar sub form de vezicule fosfolipidice. Acizii biliari sub form monomeric. Reabsorbia de ap duce la concetrare critic a colesterolului i a acizilor biliari cu formarea de micele intracanalicular. Corelaia dintre colesterol-acizi biliari- fosfolipide este bine exprimat n triunghiul lui Admirand i Small

Litogeneza
Formarea calculilor este rezultatul a dou categorii de factori: determinani (fizicochimici) i favorizani (staza i infecia biliar). Contribuia acestor factori n diverse spaii litogenice (sectorul vezicular, sau canalar) este inegal. Spaiul litogenic principal este reprezentat de ctre colecist. Litogeneza n canalele biliare este rar i totdeauna determinat de condiii morfofuncionale particulare

Mecanismele litogenezei
Disectazie cervico-cistic Inflamaie

Dereglri a metabolizmului colesterolului

Carbonaii de calciu

Distrofie

Staz Bil litogen

Calculi

Calculii biliari
Compoziia mineralogic este determinat de mecanizmul litogenic. Calculii sunt de trei tipuri: Colesterolici(80%); Pigmentari negricioi(pot fi gsii n colecist); Pigmentari maronii(autohtoni pentru canalele biliare). Calculii veziculari sunt faetai sau ovalari, de consisten dur. Calculii canalari sunt rari, coloraie brun-pmntie i sunt sfrmicioi.

Afeciunile vezicii biliare ocup locul dominant n patologia cilor biliare extrahepatice. Este cunoscut deja c peste 20% din populaia matur sunt purttori de calculi veziculari, iar 30% din ei ajung la chirurg. Din ei 30% fac colecistit acut. i n 20-30% din cazuri avem litiaza vezicular asimptomatic.

Clasificarea colecistitei calculoase


Colecistita acut litiazic:
Necomplicat (cataral, infiltrativ, ulceroas) Destructiv (flegmonoas, gangrenoas) Complicat (empiem vezicular, acut perforativ, peritonit local, plastron sau abces perivezical, fistule externe sau interne, colecistopancreatit destructiv acut)

Colecistita cronic litiazic:


Dup forma anatomo-morfologic Scleroatrofic Sclerohipertrofic Hidropsul vezicii biliare

Dup formele evolutive Cronic primitiv Cronic recidivant necomplicat Cronic complicat(complicaiii mecanice, infecioase, degenerescen malign)

Simptomatologia clinic

Faza

tulburrilor dispeptice; Faza durerilor paroxistice-colica biliar; Faza complicaiilor.

ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL AFECIUNILOR VEZICII BILIARE


Anamneza, teste laborator, USG cu, sau TC

Lipsa calculilor

Litiaza vezicular

Litiaza vezicular cu semne de icter mecanic

Tratament Colecistita acut gatroenterologic alitiazic

CPGRE cu sanarea Colecistita acut Colecistita cronic endoscopic a arborelui biliar

Colecistectomie urgent

Colecistectomie programat

Colecistita acut calculoas(CAC)

Factorii inflamatori: 1)mecanic; 2)chimic; 3)bacterian; n 75% cazuri este posibil de obinut medicamentos o remisie. Doar n 2530% vor surveni complicaiile CAC. Complicaiile CAC: 1)Perforaia vezicular cu complicaii septice intraabdominale; 2)Empiemul; 3)Ileusul biliar i fistualizarea organelor; 5) Sindromul Mirizii; 6)Colecistita emfizematoas. Mortalitatea general n CAC este de 2%

a)

b)

a) CAC cu dublarea peretelui Vezicular i evoluia unui abces paravezical (caz propriu) b) Calcul inclavat in Hartman cu evoluia unui empiem vezicular (caz propriu)

Lot de studiu de 560 de bolnavi cu colecistit acut calculoas spitalizai n seciile specializate de chirurgie ale catedrei pe parcursul anilor 1998-2006

Vrsta 20-29 Lotul de studiu 27 4,8% 30-39 68 12,1% 40-49 183 32,7% 50-59 120 21,4% 60-70 162 28,9%

Repartiia pacienilor dup vrst a depistat cazuri crescute n perioada de vrst 40-70 ani.

Patologiile asociate la bolnavii cu CA calculoas


NR. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DENUMIREA PATOLOGIEI ASOCIATE Obezitate Pancreatit Hepatit Cadiopatie ischemic HTA Diabet zaharat Ciroz Hernie ombilical Boal ulceroas Apendicita 47 (8,4%) 37 (6,6%) 29 (5,1%) 29 (5,1%) 26 (4,6%) 26 (4,6%) 16 (3%) 11 (2%) 10 (1,8%) 6 (1,1%) 237 (42,3%)

Totalul patologiilor depistate

Durata perioadei acute pn la spitalizare

400 300 200 100 0

372 147 41 Pn la 24 24-48 ore 48-72 ore ore

Perioada debut spitalizare a nregistrat un procent esenial 66,5% de cazuri pe tot lotul de studiu, care sau adrtesat n primele 24 ore.

Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute


Datele clinico-anamnestice

Investigaii biochimice

USG

Diagnostic suspect ERSP CT

Confirmarea diagnosticului

Operaii

RMN

Dup culegerea anamnezei i evidenierea semnelor clinice, pentru a confirma diagnosticul, se efectuiaz investigaii de laborator i investigaii imagistice (USG). Dac se confirm diagnosticul se ia hotrrea de tratament chirurgical al pacientului. n caz contrar, la diagnostic dubios se recurge la investigaii suplementare (ERSP, CT, RMN) ce ne lmuresc diagnosticul i tactica chirurgical.

Predominana simptomelor clinice


Manife stri Greuri Vom Febr Triada Charcot

Durere

Icter

504(90% )

481(86%) 291(52%)

33(6%)

33(6% )

28(5%)

Pe primul loc dintre simptomele clinice, se situiaz durerea 86,7%, dup care urmeaz greurile 83,5% nsoite sau nu de vom 53,1%, restul simptomelor ocup un procent mai mic.

Caracteristica ecografic
Nr. Semne ecografice Nr. de cazuri %

1
2 3 4 5 6

Con de umbr distal


Perei ngroai Pericolecistit Empiem vezical Colecist deconectat Hidrops Total investigai

554
550 114 83 21 7 554

99
98 20,4 15 3,75 1,7 99

Pe lng pereii ngroai ai vezicii biliare i calculii ce ddeau con de umbr distal au fost descrise i pericolecistit, empiem vezical, colecist decompensat, hidrops vezical.

Stabilirea

momentului optim pentru operaie n CAC este n dependen de stabilizarea pacientului. Intervenia chirurgical efectuat urgent are aceiai morbiditate ca i cea amnat dar permite evitarea complicaiilor majore de perspectiv i scurtarea perioadei de spitalizare.

Timpul internare intervenie


Timpul pn la interveni chirurgical

Urgent < 24 ore

Urgent amnat 2572 ore

Programata > 72 ore

Nr bolnavi

357 107 - 19% 96 - 17% 63,75%

Tehnica interveniei chirurgicale

60

51,6% 45%

50

40

30 20

10

3.4%
Tradiional Celioscopic Prin conversie

Intevenia laparascopic pe anii de studiu


40 35 30 25 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

34 31 27 23 24 28

36

35

14

Colecistita cronic calculoas


Este prezent prin forma hiperplazic sau cea sclero-atrofic, ultima fiind un rezultat final al procesului inflamator din vezica biliar. Drept complicaii poate fi: hidropsul vezicular i vezicula biliar de porelan,colecistita scleroatrofic, tumorile maligne veziculare. Calculii veziculari traverseaz ductul cistic, ajungnd n coledoc 15-23%din cazuri. Colecistectomia precoce este important n scderea ratei complicaiilor la bolnavii cu tare grave concomitente. Mortalitatea peroperatorie este de 1% din cazuri.
CRMN: Sindromul Mirrizi (caz propriu)

n structura neoplazmelor colecistului 85-90% sunt tumorile dezvoltate la bolnavii purttori de calculi veziculari. Deseori degenerarea malign constituie o surpriz intraoperatorie, n cursul unei intervenii pentru tratamentul litiazei. Cel mai frecvent degenerarea survine pe un colecist litiazic cu evoluie ndelungat la un bolnav vrstnic.

Carcinom al vezicii biliare (caz propriu)

Tratamentul chirurgical
Colecistectomia este unica metod radical curativ, care ndeprteaz organul gazd i calculii care l populeaz. Actualmente rmn dou metode chirurgicale : 1. pe cale clasic ; 2. pe cale laparoscopic. Calea clasic de ablaie a colecistului a rmas rezervat la moment doar cazurilor improprii abordului laparoscopic. Pe cnd metoda laparoscopic a devenit rapid o tehnic standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Este evident faptul c peste 95% din colecistectomii actualmente se efectuiaz celioscopic.

Raportul colecistectomiilor laparoscopice la cele clasice ( experiena clinicei)


600 500 400 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 165 335 350 398 440 489 492 Laparoscopic Clasic

110

89

80

72

68 2005

Prezena litiazei veziculare nu exclude existena concomitent a calculilor coledocieni primari i la aceast asociaie trebuie s ne gndim, mai ales, cnd CBP are un diametru ce depete 20 mm. Madden consemneaz asemenea situaii n 5-6% din observaiile sale. n 5% de cazuri calculii nu se pot evidenia nici n vezicul i nici n CBP, iar criza este declanat de un proces bacterian infecios, sau de ocluzia arterei cistice.

Un rezultat al creterii ratei interveniilor chirurgicale la arborele biliar este i mrirea procentului colelitiazei reziduale, care variaz de la 0,5% la 20%, iar ntre vrsta de 60-80 ani aceast rat este de peste 33%. n 20% din aceste situaii clinice avem un tablou de colelitiaz multipl, sau o mpietruire total a coledocului, ce ridic ponderea dificultilor soluionrii chirurgicale a acestor situai clinice. La pacienii cu antecedente biliare de peste 20 ani ponderea coledocolitiazei este de 70%. Inclavarea calculilor n papil se produce n 5-6% din toate cazurile de coledocolitiaz. Prezena calculilor n coledoc se nsoete de apariia icterului ntr-un procent variabil, de la 33% la 70% din toate cazurile de coledocolitiaz. Este important faptul, c n 67,9% cazuri de icter motivat de colelitiaz, n anamnez este prezent icterul tranzitoriu.

Tactica chirugical n coledocolitiaz


Istoric, examen clinic, USG Suspect la coledocolitiaz CBP integr

CPGRE

Calculi cu diametrul<de 1,5cm

Calculi cu diametrul>1,5cm SE cu litotripie endoscopic Calculi gigani nerezolvai

SE cu litextracie cu couleul Dormia

sanare

Tratament chirurgica clasic

Coledocolitiaza

Aa n 70-90% din cazuri de colelitiaz canalar sifincterotomia endoscopic(SE) cu asistare de ansa Dormia sau de balonaul ocluziv permite dezobstrucia definitv a cii biliare principale. n 10-15% de cazuri e nevoie de asistena litotriptorului cu fragmentarea mecanic, electrohidraulic sau laser. La pacienii tarai, ce suport dificil edinele de SE, sau imposibilitatea tehnic de dezobstrucie, mai ales n cazul colelitiazei gigante, o alternativ de compromis este montarea unui drenaj naso-biliar supra-obstacol tip Bayli, sau a unei endoproteze pentru cuparea icterului i prevenirii inclavrii calculilor biliari. Rata complicaiilor SE variaz n jur de 7% cu o mortalitate de 0.6-07% pn la 1%. Cele mai frecvente complicaii imediate sunt: hemoragia (2.5%-4%), pancreatita acut (2-3%), angiocolita acut (1%), perforaia duodenului sau a CBP(sub 1%) (86,139). Complicaiile tardive a SE sunt reprezentate de recurena calculilor biliari(6-8%), restenoza oddian (45%), angiocolit cronic de reflux pn la 20%.

n clinic pe parcursul anilor 2000-2005 s-au


Pentru rezolvarea icterului si a litiazei CBP la toi bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu litextracie endoscopic a permis doar cuparea sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat endoscopic. in aceste situaii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical. n 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopica complet a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitand astfel interventiile chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri n etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociat.

tratat 125 pacienti cu litiaza rezidual a CBP

Stenoze oddiene
Papilo-odditele se caracterizeaz prin leziuni
evolutive, inflamatorii sau scleroase ale sistemului oddian, interesnd mucoasa i elementul musculo-sfincterian, mbrcnd patru forme anatomopatologice distincte: edematoase, cu papil roie, proeminent i supl; erozive, fungoase; scleroretractile, prezentnd degenerarea fibrelor musculare-Zenker; pseudotumorale. Ponderea general este de 1% din toi pacienii cu afeciuni a cilor biliare. n 77% din totalul de pacieni cu papilo-oddite stenozante este tabloul de icter, sau date de prezen lui n anamnez. La 11% se stabilete subicterul clinic, Din ei n 89% cazuri este prezent angiocolita acut satelit tabloului de icter.

Sfincterotomia endoscopic(SE) este cel mai reuit gest chirurgical n cazul stenozelor oddiene ce permite lichidarea obstruciei i vindecarea complet a acestor pacieni, evitnd interveniile tradiionale traumatice i rencadrarea mai rapid a lor n activitatea curent.

Experiena clinicii pe parcursul anilor 2000-2005 a constituit 148 cazuri de stenoze oddiene

n 100 de cazuri am avut o asociere a stenozei oddiene cu litiaz coledocian n celelalte 48 cazuri a fost o stenoz oddian fr litiaz a CBP, sau a colecistului. STE a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativa a pasajului fiziologic oddian i soluionarea litiazei coledociene concomitente mini-invaziv.

Este remarcat faptul c STE este indicat i este optimal doar n condiia prezenei unui duoden normotonic cu lipsa semnelor de duodenostaz i malrotaie duodenal. Realizarea STE pe fundalul unui duoden hiperton ne va duce la instalarea unui reflux duodeno-coledocian major, cu evaluarea ulterioar a schimbrilor organice n peretele coledocian, ce include distrofia muscular, degenerescena plexurilor nervoase i instalarea fibrozei difuze ale coledocului, manifestat clinic prin coledocolitiaz recidivant, angiocolit, icter mecanic persistent sau tranzitoriu.

Aceast stare morbit este cunoscut ca megacoledocul secundar.


Megalocoledocul secundar include urmtorii factori de risc n formarea calculelor coledocieni: 1. staza bilei n coledoc; 2. leziuni inflamatorii i, n special, a infeciilor bacteriene secundare; 3. transformarea bilirubinei conjugate n bilirubin liber sub aciunea b-glicuronidazei bacteriene; 4. mrirea concentraiei bilei n coledoc; 5. distrugerea sfincterului Oddi dup PSTE, care este un factor de prevenire a colonizrii bacteriene a arborelui biliar, care, de regul e steril.

Echografia hepatobiliar
Hepatomegalie Dilatarea n majoritatea cazurilor a coledocului de peste 1.0 cm Calculi biliari

ERCP
Dilatarea coledocului > 2,0 cm Coledocolitiaz recidivant cu calculi gigani , moi Evacuarea contrastului din arborele biliar evident ncetinit, n lipsa unui obstacol evident

Manometria
Presiunea mm Hg Duoden
(Norma 05mmHg)

Papila
(norma 1215mmHg)

Coledoc
(norma pn la 15mmHg)

0-2 2-4

11 pacieni 0 1

5 pacieni 5 0

11 pacieni 2 7

4-6
6-8

5
5

0
0

2
0

Colangiografia prin RMN


La colangigrafia prin RMN sau evideniat aceleai schimbri patologice ca i la CPGRE

Duodenografia

Titrarea ionilor de Hidrogen liber n sucul duodenal


Valorile titrrii 1-5 mmol/l 5-10 mmol/l Numr 11 10 Procent 50 45,45

10-20 mmol/l
20-40 mmol/l

0
1

0
4,55

Tratamentul chirurgical
Tehnica operatorie Nr

Exerez de coledoc cu coledocojejunoanastomoz pe ansa a la ROUX (dup anul 1998) Coledocojejunoanastomoz pe ansa a la ROUX (pn la 1998) CDA pe fond de rezecie gastric a la ROUX

31

12 3

Coledocojejunoanastomoz pe ansa a la ROUX

Exerez de coledoc cu coledocojejunoanastomoz pe ansa Roux


CBP

Letalitatea postoperatorie pe un lot de 3861 pacieni cu litiaz biliar a fost de 19(0,5%) cazuri. Vrsta naintat, tarele concomitente, durata i gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizani i cei mai frecveni n declanarea decesului n 11cazuri. n celelalte 8 cazuri decesele au survenit din cauza adresrii tardive i a ntrzierii gesturilor chirurgicale, unde au evoluat angiocolita supurativ, n asociere cu insuficiena hepato-renal cu declanarea ulterioar a ocului septic.

Preparatele, ce actioneaza asupra musculaturii netede


Cu actiune la etapa de trecere a impulsului nervos (neurotrope)

Colinolitice -blocatorii -colinoreceptorilor (atropina, beladona, glioscina(buscopan) platifilin Neselective: -inhibitorii fosfodiesterazei (drotaverina, papaverina, alverina, benciclana (halidor))

Cu actiune asupra celulei musculare netede (miotrope)

Selective: -blocatorii canalelor de Na+(Duspatalin) -blocatorii canalelor de Ca++ (pinaverium dititel)

Caracteristica comparativ a spasmoliticilor miotrope


Spasmolitecele sistemice (M-colinoliticele, drotaverina)
Selectivitate ctre TGI

Spasmoliticele selective (Duspatalin)

Neselectivi, reduc tonusul Acioneaz numai pe musculaturii netede a organelor musculatura neted a TGI interne, dilatarea vascular Nu posed tropism selectiv ctre sfincterul Oddi De 20-30 de ori mai efectiv ca papaverina, n ceea ce privete capacitatea de relaxare a sfincterului Oddi

Tropism ctre sfincterul Oddi

Efecte adverse

Tahicardie, palpitaii, blocada A- rare V, aritmie, hipotonie, vertij, atonie intestinal, i altele Glaucoma, adenoma prostatei, graviditate, hipersensibilitate ctre preparat hipersensibilitate ctre preparat

Contraindicaii

Prioritatile principale a preparatului Duspatalin

Experienta pozitiva de administrare a Duspatalinului pe parcursul mai multor ani: se folosete din anul1965, anual 7 millioane de pacienti primesc acest preparat. Duspatalinul este efectiv i inofensiv la diferite vrste. Studiile clinice statistic demonstreaza: Duspatalinul nlatura durerile abdominale,meteorismul, diarea si constipaia. Duspatalinul actioneaza selectiv asupra intestinului i tractului biliar. Lipseste efectul sistemic, toata doza se metabolizeaza la trecerea prin peretele intestinal pna la metabolii neactivi, n snge i plazm nu se depisteaz. Duspatalinul are o forma farmaceutica nou: capsula cu microsfere cu aciune prolongata(12 ore). Duspatalinul are 2 mecanisme de actiune:nlatura spazmul previne atonia intestinal.