Cncer de Colon y Recto

Internado de Ciruga 2012 Dr. Pedro Mendez Int. Oscar Tapia Olivares

Anatoma

Intestino grueso desde vlvula ileocecal al ano

Colon Recto Conducto Anal

Mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular circular externa y serosa.

Anatoma

Colon: 90-150 cm Colon ascendente fijado al retroperitoneo Colon transverso: Intraperitoneal, mvil, triangular Colon descendente retroperitoneal Sigmoides es estrecho y mvil

Anatoma

A. mesentrica superior Ileoclica Clica media Clica derecha A. mesentrica inferior Clica izquierda Sigmoideas Rectal superior A. marginal de Drummond Venas paralelas a arterias V. Mesentrica inferior se une a V. Esplnica

Anatoma

Drenaje linftico Epiclicos Paraclicos Intermedios Principales Ganglios linfticos centinela

Epidemiologa

Afeccin maligna gastrointestinal ms comn en EEUU

106.000 casos nuevos de CC al ao 40.870 casos nuevos de CR 55.000 mueren al ao

Incidencia similar en ambos sexos Riesgo de desarrollar CCR: 5.5-5.1% Sobrevida a 5 aos 65% Riesgo de CCR invasivo aumenta con edad: 50 aos

Epidemiologa Chile

Frecuencia en alza 5 lugar detrs de estmago, pulmn, biliar y prstata (1093 fallecidos en 1999)

Clasificacin

Hereditario Historia familiar Jvenes Otros tumores FAP, HNPCC Espordico Ausencia de historia familiar 60-80 aos Lesin aislada Mutaciones genticas limitadas al tumor Familiar

Clasificacin

Familiar
Caso ndice menor a 50 aos Primer grado Polimorfismos genticos, genes modificaos, defectos de tirosina quinasa.

Factores de Riesgo

Edad Herencia y gentica Dieta Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tabaco RT plvica

Gentica del CCR

Gene mutations that cause Colon Cancer

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Ademomas grandes y ms largos progresan ms a Cncer. Adenoma tubular menor a 1 cm: 5% de riesgo y el mayor a 2 cm: 35% Adenoma velloso mayor a 2 cm: 50% de riesgo. Tejido adenomatoso benigno residual en encontrado en CCR invasivos. 1/3 de pacientes con CCR tienen plipos.

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Pacientes con FAP sin intervencin: 100% CCR Presentacin de plipo a los 50 aos y de CCR a los 60 aos: Espacio de 10 aos.

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Plipos Colorectales
Masa proyectada al lumen del intestino a partir de la superficie del epitelio intestinal Clasificacin: Macroscpica Pediculados Ssiles Microscpica Tubular (65-80%) Carcinoma invasor 5% Tubulo-Velloso (20-25%) Velloso (5%) Carcinoma invasor 50%

Criterios de Haggits

Clasificacin

Neoplsicos Adenoma tubular Adenoma Velloso Adenoma Tbulo-velloso Hamartomatosos Juvenil Peutz-Jeghers Cronkie-Canad Inflamatorios Seudoplipo Plipo linfoide benigno Hiperplsicos

CNCER COLO-RECTAL

Plipos Adenomatosos: Distribucin segn colonoscopia y sitio Sitio en Colon %

Ciego Colon Ascendente Flexura Heptica Colon Transverso Flexura esplnica Colon Descendente Sigmoides Recto

8 9 4 10 4 14 48 3

Secuencia Adenoma-Carcinoma

24% de los plipos desarrollan cncer a 20 aos 60% adenoma solitario y 40% mltiples 60% distal al Angulo esplnico

Exmenes de seleccin
PSOF Reduce mortalidad en 33% Reduce casos de Mtt en 50% Pasa por alto 50% de CCR 90% con PSOF (+) no tiene CCR Screening anual en individuos con riesgo promedio mayor a 50 aos Inmunohistoqumica

Exmenes de seleccin
Proctoscopa rgida
Cncer rectal Escaso valor en screening

Sigmoidoscopa flexible
Cada 5 aos Reduce 60-70% mortalidad por CCR Identifica adenomas: Alto riesgo Siguiente paso: Colonoscopia

Sigmoidoscopa y Colonoscopia flexible

Diagnstico y teraputico Cmara o fiboptico Sigmoidoscopio:

60 cm de largo Hasta flexura esplnica Limitado por movilidad del sigmoides Preparacin parcial con enemas 100-160 cm Colon hasta leon terminal Preparacin intestinal oral completa Sedacin Conducto: Lazos, pinzas, electrocauterios, aspiracin, secrecin Complicaciones: 0,2-0,3 %.

Colonoscopia flexible

Enema con contraste de bario

Muy sensible para plipos mayores de 1 cm Mas preciso en Colon proximal Preparacin de colon Colonoscopia posterior

Recomendaciones American Cancer Society

Prevencin: Seleccin y vigilancia

Sndromes hereditarios

Cncer de Colon espordico

Ms comn de CCR Diferencia en modalidad diagnstica y teraputica entre cncer de colon y recto

Clnica

Sangramiento Cambio de hbito intestinal Hemorragia oculta Dolor abdominal Obstruccin intestinal Dolor pelviano Abdomen agudo Ictericia

60% 43% 26% 21% 9% 5% 4% 1%

Estudio de laboratorio

Bioqumico Rx Torx Ecografa TC-RM Endosonografa rectal Enema baritada Cistoscopia Endoscopia y biopsia CEA: Solo seguimiento

Ultrasonido endorectal

Profundidad de invasin Precisin 81-94% Ganglios linfticos perirectales

Evolucin

Origen mucosa Extiende a pared intestinal y tejidos adyacentes Obstruccin de colon y de rganos vecinos Diseminacin a linfticos regionales: Tamao, histologa, invasin linfovascular, profundidad. Indicador de prediccin: Etapa T Cis sin riesgo de Mtt. Mtt a distancia: Hgado, pulmn y peritoneo.

Estadificacin
T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M+ Invasin hasta submucosa Invasin muscular propia Invasin hasta subserosa Compromiso de serosa 1-4 ganglios positivos > 4 ganglios positivos Metstasis Troncos Linfticos Metstasis a distancia

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV

T1 T2 T3 T4

N0 N0

M0 M0 M0 M+

Cualquier T N1,2 Cualquier T N3

Estadificacin Clasificacin de Dukes

ESTADIO

DESCRIPCIN Lesin no penetra a submucosa Lesin limitada a la Serosa Lesin limitada a la Serosa con compromiso de ganglios regionales Lesin que penetra la serosa y tiene compromiso linftico regional Enfermedad metastsica a distancia

A B C1 C2 D

Tratamiento del Carcinoma de Colon

Principos de la reseccin

Extirpar el tumor primario junto con su aporte linfovascular La longitud del intestino resecado depende de los vasos que irrigan el segmento afectado. rgano o tejido adyacente invadido debe resecarse No es resecable el tumor primario: Procedimiento paliativo un estoma o derivacin proximal.

Tratamiento
Etapa 0: Tis Extirpar el o los plipo (s) Mrgenes patolgicos sin displasia Medio endoscpico Seguimiento con colonoscopia frecuente

Tratamiento
Etapa I: Plipo maligno (T1, N0,M0) Carcinoma invasor en un plipo Depende de la profundidad de invasin Solo cabeza de pipo pediculado: Polipectoma Invasin linfovascular, mal diferenciado, 1 mm dentro del borde de reseccin: Colectoma segmentaria Ca invasor en plipo ssil: Colectoma segmentaria.

Tratamiento
Etapa I y II: Ca localizado (T1-T3, N0,M0) Reseccin quirrgica Etapa I: Reseccin quirrgica sera curativa Etapa II: 46% muere a pesar de reseccin completa

Quimioterapia coadyuvante

Tratamiento
Etapa III: Metstasis a ganglios regionales Quimioterapia coadyuvante: 5-Fluorouracilo

Tratamiento
Etapa IV: Metstasis distantes Supervivencia limitada 15% Metstasis limitada al hgado

20% resecable: Supervivencia sube 20-40%

Quimioterapia coadyuvante Individuos restantes: Paliativo Colectoma: Obstruccin o hemorragia

Tratamiento del Carcinoma Rectal

Biologa y principios de reseccin similares al Ca de colon Anatoma plvica hace la reseccin ms difcil Mayor recurrencia local Factible la Radioterapia Decisin teraputica: Localizacin, profundidad y relacin con estructuras adyacentes.

Tratamiento

Extirpacin local Microciruga endoscpica transanal Fulguracin Reseccin abdominoperineal Reseccin anterior baja Reseccin abdominoperineal con conservacin del esfinter y anastomosis coloanal

Seguimiento y vigilancia

Detectar recurrencias de enfermedad local o sistmicas Colonoscopia a los 12 meses del diagnstico Luego cada 3 aos Primeros 2 aos cruciales Ca rectales: US endorectal cada 4 meses los primeros 3 aos luego cada 6 meses por 2 aos CEA cada 2-3 meses por 2 aos Intensificar vigilancia en individuos de alto riesgo: CCNPH o T3N+

Recurrencias

20 40% Dos primeros aos

Consideraciones quirrgicas generales

Colectomas y Procedimiento de Hartman

Colectomas
Reseccin ileoclica Reseccin limitada del leon terminal, ciego y apndice Enfermedades que afecten estos segmentos: Enfermedad de Crohn, lesiones benignas y canceres incurables. Se ligan y cortan los vasos ileoclicos. Anastomosis primaria entre ID distal y colon ascendente.

Colectomas
Colectoma derecha Lesiones y enfermedades del colon derecho Carcinoma de colon proximal Se ligan y cortan vasos ileoclicos, clico derecho y ramas derechas de clicos medios 10 cm de leon terminal Anastomosis primaria del leon con colon transverso

Colectomas
Colectoma derecha extendida Reseccin con intento de curacin Defectos en flexura heptica o colon transverso proximal Se extiende la Colectoma derechas mas ligadura de vasos clicos medios Reseca colon derecho y transverso proximal Anastomosis primaria entre leon y transverso distal

Colectomas
Colectomia Transversa Lesiones del transverso medio y distal Ligar los clicos medios y resecar el colon transverso Anastomosis colocolnica

Colectomas
Colectomia ziquierda Lesiones del transverso distal, flexura esplnica o colon descendente Ligar rama izquierda de clico medios, vasos clicos izquierdos y primeras ramas de vasos sigmoideos Anastomosis colocolnica

Colectomas
Colectoma izquierda extendida Lesiones del colon transverso distal Extender la Colectoma izquierda hasta proximal Incluir ramas derechas de vasos clicos medios

Colectomas
Colectoma sigmoidea Lesiones en colon sigmoidea Ligadura y seccin de ramas sigmoideas de la AMI Resecar hasta el reflejo peritoneal Anastomosis entre colon descendente y recto superior

Colectomas
Colectoma total y subtotal Colitis fulminante, PAF atenuada, carcinomas sincrnicos del colon. Liga y seccionas vasos ileoclicos, clicos derechos, clicos medios y clicos izquierdos. Preservan vasos rectales superiores. Anastomosis entre leon y sigmoides.(Subtotal) Anastomosa al recto superior (Colectoma abdominal total con anastomosis ileorectal)

Procedimiento de Hartmann
1) Reseccin del colon o recto sin anastomosis 2) Colostoma o ileostoma 3) Colon distal o recto en mun o bolsa ciega

Bilbliografa

Sabiston, Tratado de Ciruga 18 Edicin, 2009. Schwartz, Principios de Ciruga, Vol II, 8 edicin, 2005. Manual de afe}cciones Medico-Quirrgicas del Aparato Digestivo, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2006. Clase IMQ II UCN, Polipos y Cncer de Colon y Recto, Dr Nelson Zepeda, 2009.