Sunteți pe pagina 1din 43

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

FIZIOPATOLOGIA SEMNE & SIMPTOME EXAMEN NEURO CLASIFICARE TRATAMENT TIPURILE CARE NECESITA TRANSFER

SMURD MURES

EPIDEMIOLOGIA
Trauma Craniocerebrala cauzeaza:
25-50% din decesele prin trauma in SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere 2 mil. Leziuni/400.000 internari/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate cumulativa in centrele de trauma de 1540% Efecte intirziate sau prelungite (Chiar in cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfunctii >>Comportament, invatamint, psihic
SMURD MURES 2

TIPURILE DE LEZIUNI
Laceratii scalp / escoriatii / contuzii Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze
Comotie Leziunea axonala difuza Edemul cerebral

Focale
Hemoragii intracraniene (SA,SD,EP,Parenchim) Dilacerari cerebrale MURES SMURD
3

CAUZELE DECESELOR IN TCC


Exanghinare externa
Rar, din cauza leziunilor majore ale scalpului

Deprimarea respiratorie / cardiace


Datorita compresiunii trunchiului cerebral

Reducerea perfuziei cerebrale datorita HIC


Efect de masa Edem cerebral
SMURD MURES 4

Perfuzia Vasculara Cerebrala


Presiunea perfuziei = diferenta intre presiunea arteriala/capilara si TIC Cresterea TIC >> scaderea presiunii de perfuzie
Cu exceptia situatiei in care creste si TA; efect limitat de gradul edemului cerebral

Masurile care scad TIC tind sa creasaca perfuzia cerebrala


SMURD MURES 5

Date anamnestice necesare


Doar dupa ABC Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fix sau mobil in momentul leziunii Lovire secundara a capului Pierderea starii de constiinta Greturi Simptome neurologice Alcool / droguri Factori ai meddiului (hipotermia) Antecedente TCC sau boli neurologice Medicatia curenta si alergii
SMURD MURES 6

Nivelul Starii de Contienta


Cel mai important pas in examinarea neuro Oricare scadere >> posibila leziune cerebrala Alte cauze (aditionale sau coincurentiale) ce duc la scaderea starii de constienta:
Hipoxia, alcool, droguri, hipoglicemia, AVC, hipo- hipertermia, CO.
SMURD MURES 7

Inerpretarea semnelor vitale


Semne de soc (TA scazuta, tahicardie)
De obicei din alte cauze. Rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie + HTA
Reflex Cushing >> HIC

Tahicardie aparuta brusca + hTA


Iminenta de angajare
SMURD MURES 8

Inerpretarea semnelor vitale


Bradipnea
Semn precoce al HIC

Cheyne - Stokes
Leziune de trunchi cerebral

Temperatura pacientului trebuie monitorizata >> Hipertermia daunatoare


Tulb. Respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate >> Pacientul trebuie sa fie IOT
SMURD MURES 9

Examenul Obiectiv Initial


Nivelul constiintei face parte din Ex.Pr. Restul examinarii face parte din Ex. Sec. Examenul scalpului
Palpeaza cu manusi >> sensibilitate, hematoame, deformari, crepitatii Nu misca capul decit dupa excluderea leziunii de coloana. >> Eventual se ruleaza pacientul lateral in bloc mentinind capul in ax
SMURD MURES 10

Leziunile de scalp
Daca sint cu singerare majora >>>
sutura rapida, capsare, compresiune

Rar este nevoie de clamparea vaselor Daca se curata suficient, nu este obligatoriu sa se rada scalpul.

SMURD MURES

11

Examenul Obiectiv
Urechile
Examinati ambele canale auditive si aspirati sub vedere singele pt. Determinarea sursei. Semnul Battle (echimoza in zona mastoidelor) Nas, git si fata Verificati scurgerile din nas si ureche pe o hirtie de filtru (semnul inelului indicind LCR)

SMURD MURES

12

Examenul Obiectiv
Ochii
Pupile >> marimea & reactivitatea Miscari extraoculare Vederea daca pacientul este constient Conjuctiva / Cornea pt. excluderea leziunilor Fund de ochi >> Putin important, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (papiledem din cauza HIC tardiv)
SMURD MURES 13

Componentele Mini-examenului Neurologic


Nivelul de constiinta Reactivitatea pupilara Miscarile motorii ale extremitatilor Se utilizeaza pt. GCS

SMURD MURES

14

GCS - Glasgow Coma Score


Deschiderea ochilor
Spontan 4, Stimul verbal 3, Stim. Dureros 2, Absent 1

Cel mai bun raspuns verbal


Orientat 5, Confuz 4, Cuvinte 3, Zgomote 2, Absent 1

Cel mai bun raspuns motor


Raspunde la comanda 6, Misca catre stimul 5, Retrage la stimul dureros 4, Flexie la durere (decorticare) 3, Extensie la durere (decerebrat 2) , Absent 1 Punctaj maxim 15 >>> minim 3
SMURD MURES 15

GCS >> categoriile TCC - urilor


SEVER
</= 8

MEDIU
9 - 12

MINOR
13 - 15

SMURD MURES

16

Definirea starii comatoase


Nu deschide ochii Nu executa comenzile Nu vorbeste GCS < 8 sau uneori = 8

SMURD MURES

17

GCS >>> Limite


Leziuni orbitale
Edem al pleoapelor

Leziuni ale extremitatilor


Frcaturi .. Etc.

Copii care nu vorbesc Toate punctele de sus pot modifica GCS

SMURD MURES

18

Semne Obiective ce sugereaza Masa Intracraniana


Coma & Pupila dilatata unilateral, fixa Slabiciune laateralizata a extremitatilor Posturing (in mod deosebit daca exista asimetrie)
Decorticare (flexie la niv. Cotului) Decerebrare (extensie la niv. Cotului, membrele inferioare extinse la niv. Genunchiului)
SMURD MURES 19

Tratamentul de urgenta in cazul TCC major


Pt. Oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de TCC major, managementul cheie este >> IOT (RSI), Hiperventilatie >> Volum in caz de soc Hiperventilatia >> Vasoconstrictia >> reducerea HIC
Optim este realizarea unei normocapnii 30-34
SMURD MURES 20

Re-evaluarea pacientului cu TCC


Re-evaloarea frecventa este importanta pt. dtectarea schimbarilor Semnele deteriorarii neurologice serioase:
GCS scade cu 2P sau mai mult Creste severitatea cefaleei Creste marimea unei pupile Slabiciune unilaterala
SMURD MURES 21

Secventa de management in TCC major


ABC - evaluare primara IOT - Hiperventilatie Imobilizare Coloana Cervicala Resuscitare daca este in soc Opriti singerarea din scalp (compresiune) Evalueaza pt. Alte cauze de coma/obnubilare
SMURD MURES 22

Secventa de management in TCC major


Evaluarea secundara & examenul neurologic Decide daca este nevoie CT sau RX Decide daca interventie de urgenta sau transferul sint necesare Trateaza crestrea TIC / edemul cerebral Tratamentele secundare
SMURD MURES 23

Evaluarea rapida pt. Alte cauze de obnubilare / coma


Hipoxia toti pacientii O2 cu flux mare Pulsoximetria sau gaze arteriale Carboxihemoglobina (inhalare de fum) Hipoglicemia Masurati glicemia >> tratati daca < 70mg/dl Hiper- , Hipo-termia Corectarea rapida Alcool + / - droguri Verifica nivelul dar nu considera ca si cauza decit prin excludere. SMURD MURES 24

Traatamentul HIC / Edemul Cerebral


Hiperventilatie >> PCO2 28 - 32 Restrictionarea lichidelor >> daca nu este in soc si nu se pierd lichide) Mannitol 1gm/kg IV +/- furosemide 1mg/kg Considera barbituricele (fenobarbital 10-20 mg/kg IV incarcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV Steroizii doar daca este leziune de coloana Considera monitorizarea TIC
SMURD MURES 25

Tratamentele secundare
Antibiotice
Antistafilococice (CS 1 generatie) daca leziune penetranta IC, contaminare majora sau LCR

ATPA Diazepam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de Phenhydan 18mg/kg la o viteza de <50mg/kg/min. pentru convulsii

Tratamentul durerii
SMURD MURES 26

Leziunile scalpului
Se pot repara intr-un strat Daca aponevroza este lezata trebuie reparata separat cu fire resorbabile. De obicei nu este nevoie de antibiotice Sutura se scoate dupa 7 zile

SMURD MURES

27

Fracturile craniului
Majoritatea nu necesita tratament specific Necesita interventie chirurgicala daca:
Fractura deschisa (pastrati fragmentele) Depresie > 3-5 mm

RX cranian este indicat numai daca nu se face CT si pacientul prezinta:


Susp. De fract. Cu infundare sau deschisa Hematom mare al scalpului
SMURD MURES 28

Fracturile de baza de craniu


Nu se vad bine la radiografii CT indicat pt. Evaluarea leziunilor cerebrale Semne:
Echimoze periorbitale, Semn Battle, Scurgere LCR, Hemotimpan, Surzitatea prin lez. Nerv. Auditiv.

De obicei nu necesita interventie, eventual tardiv pt. Repararea durei in cazul scurgerii LCR.
SMURD MURES 29

Comotia
Simptome (nu trebuie sa apara toate la un pacient):
Scurta pierdere a Constiintei <5min, Cefalee, Ameteli,Greturi / varsaturi, Examen neurologic normal.

Poate necesita internare daca ameteala si / sau varsaturile persista De obicei nu necesita CT ci doar observatie 2-24 ore.
SMURD MURES 30

Utilizarea CT-ului
Este indicat la pacientii cu TCC daca:
Stare mentala alterata Semne de focar Cefalee progresiva Varsaturi persistente Deteriorarea starii neurologice Leziuni cerebrale deschise Semnele unei fracturi de baza
SMURD MURES 31

Leziunea Axonala Difuza


Reprezinta distrugeri difuze a neuronilor (prin rupere) Se manifesta prin coma profunda Mortalitate ridicata si prognostic rezervat Nu exista tratament specific in afara celui al HIC

SMURD MURES

32

Hematoamele intracraniene
Daca se vad la CT trebuie imediat consult NCH Unele pot fi tratate conservator Pot fi asociate cu leziuni cerbrale difuze sau cu edem cerbral difuz

SMURD MURES

33

Hemoragiile subarachnoide
Se evidenteaza prin CT >> Singe in spatiul subarchnoid si difuz peste subst. Cerebrala. Daca exista hemoragie intraventriculara majora >> prognostic rezervat Daca extinderea limitata, posibil sa nu necesite tratament specific si prognosticul este bun.
SMURD MURES 34

Hemoragia Subdurala
Mortalitate ridicata ( 40 - 60%) din cauza leziunii cerebrale. Reprezinta singerare din venele durale rupte+/- arterele de suprafata cerebrala +/dilacerarea cerebrala. Se trateaza prin craniotomie si drenaj decit daca este foarte mic si bilateral.
SMURD MURES 35

Heoragia epidurala
Infrecventa - (0.5-5 % din TCC internate la spital) De obiecie prin leziunea arterei meningiene medie. Prezentare clasica in 1/3 din cazuri
Interval liber

Craniotomie de urgenta Mortalitry 10 - 50 % (prognostic mai bun decit in cazul subduralei) SMURD MURES

36

Hemoragia intraparenchimatoasa
Cel mai comun este intracerebral Daca mica, nu necesita interv. NCH Cele ale trunchiului cerebral pot fi inoperabile Interventia indicata daca este mare, progresiva, sau asociata cu edem cerebral semnificativ. Risc crescut de convulsii
SMURD MURES 37

Higrom Subdural
Cauzat de ruperea la nivelul Pia / arahnoid , si scurgere unidirectionala a LCR in spatiul subdural. Simptomele si tratament similare cu cele al Hematomului subdural. Prognostic bun avind in vedere distrugere cerebrala mult mai limitata.
SMURD MURES 38

Alte tehnici diagnostice


Rezonanta magnetica De obiecie fara folos in faza acuta, nu vizualizeaza leziunile osoase si singele proapspat ca in CT, contraindicat daca pacientii au metal implanatat. Echo- cranaian Determinarea devierii din linia mediana Nu vizualizeaza hematoamele bine. Scanare cerebrala cu radio-izotopi Pt. Determinarea lipsei de perfuzie cerebrala Angiografie In cazul suspiciunii de lez. carotida EEG - Fara folos in faza acuta
SMURD MURES 39

Leziunile cerebrala penetrante


Cei cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare in vederea donarii de organe CT indicat chiar in plagile impuscate tangentiale pt. Excluderea efectului de blast. Covulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri >> profilaxie indicata Toti trebuie sa primeasca antibiotice.
SMURD MURES 40

Schema de decizie si management in TCC


TCC sever
Resuscitare, CT, Consult NCH, Pregatire pt. interventie

TCC moderat
Resuscitare, CT, Internare in spital pt. observatie

TCC minor
Decide daca este nevoie de CT, observare minim 2hr., Considera admiterea in timpul noptii si re-evaluare aIIa zi

In caz de fracturi deschise sau infundate >> Resus. > RX>CT ! >NCH > Op!
SMURD MURES 41

Consideratii in transferul interclinic


Daca pacientul este cu leziuni severe necesita transfer la spital cu NCH Discutati cu specialistul inaintea transferului CT sau alte examinari nu trebuie sa intirzie transferul Decide cu specialistul asupra medicatiei inaintea ssi in timpul transportului Trimite toate documentele Personal Calificat de insotire!
SMURD MURES 42

REZUMAT .
ABC in primul rind Fluide agresiv in caz de soc Evaluarea niv. Constienta. GCS Decide daca RX sau CT sint necesare Clasifica tipul si severitatea Decide daca consult, transfer, admitere etc. este necesar Arangeaza urmarire prin medic de familie sau policlinica daca este necesar
SMURD MURES 43