LEUCEMIILE ACUTE

Autor curs: Dr. Doinia Sfrijan Tehnoredactare: Andrei Drgoi

DEFINIIE

LAL:

boal malign a esutului hematopoietic generalizat de la debut cu evoluie natural constant letal caracterizat prin expansiunea clonal a precursorilor limfoizi (cu oprirea diferenierii i maturrii acestora) infiltrarea mduvei osoase i a altor organe

INVADAREA MADUVEI OSOASE ESTE OBLIGATORIE!

LAL: dac procentul de limfoblati din aspiratul medular depeste 25% Limfom Non-Hodgkin: dac procentul de limfoblati din aspiratul medular este sub 25%

STATISTIC
cea mai frecvent malignitate la copil

30% din totalul cazurilor de cancer infantil

maxim de inciden ntre 3-5 ani (pentru LAL) incidena LANL este constant de la natere pn la 10 ani i crete n adolescen

CLASIFICARE (1)

Caracterizarea celulelor blastice prin: Studiu morfologic (examen microscopic al frotiului de snge periferic i al mduvei osoase) Studiu citochimic markerii biochimici citoplasmatici reactii ne-enzimatice: PAS, Negru Sudan reactii enzimatice: peroxidaze, fosfataze alcaline imuno-markeri de suprafa LAL cu celule B: CD19, CD22, CD20, CD21, CD10 (detectat n 90% dintre LAL cu celule B)

CARACTERE
Mrimea celulei

LIMFOBLAST
10-20m rotund/oval/incizat omogen 0-2 sau nedistinci regulat

MIELOBLAST
14-20m rotund/ovalar neomogen, spongioas 2-5 distinci neregulat

Nucleu Form Cromatin Nucleoli

Membrana nuclear

Raport nucleocitoplasmatic
Citoplasm culoare cantitate corpii Auer

crescut

sczut

albastr redus abseni

albastru-cenuiu mai abundent prezeni

LIMFOBLAST -MICROSCOPIE OPTIC-

MIELOBLAST -MICROSCOPIE OPTIC-

CLASIFICARE (2)

Clasificarea FAB a LAL pe baza aspectelor Clasificarea morfologice: imunofenotipic: L1 LAL cu precursori cel mai frecvent tip de LAL la copil ai celulei B (84%) LAL cu celule T form comun la copil LAL cu celule B L2 inciden 14% asociaz frecvent trsturi citogenetice cu prognostic nefavorabil L3 Subtip rar (1-2%) limfoblatii L3 corespund imunofenotipal ce celulele B mature (similare celulelor din limfomul Burkitt)

Tip FAB
M0

Inciden
2%

Trsturi caracteristice

blati agranulai cu difereniere mieloid min., reacia mieloid i Negru Sudan negative, expresia a cel puin un antigen mieloid (CD13 i/sau CD33) -mieloblati rar diferentiai -corpii Auer vizibili (ocazional)

Trsturi particulare asociate expresia frecvent de CD34 i de enzim Tdt

M1

10-18%

M2

27-29%

-mieloblati difereniai (<20% monoblati) -corpi Auer proemineni

-promielocite hipergranulare -corpi Auer prezeni variant M3, promiolocite cu granulaii rare sau absente, corpi Auer rari

Mieloblastoma (n special orbital)

Cogulare intravascular diseminat (CID)

M3

5-8%

M3V 2%

Tip FAB M4

Inciden

Trsturi caracteristice

Trsturi particulare asociate Leucemia sugarului (frecvent extramedular)

16-25% Mieloblati i monoblati (domin monoblatii: 20-80%) Varianta M4 cu peste 5% eozinofile anormale n maduv 13-22% M5a: subtip cu dominana monoblatilor (> 80% din celulele leucemice sunt monoblati) M5b: subtip n care procentul de monoblati din totalul celulelor leucemice este <80% 1-3% 4-8% Eritro-leucemie

M4E0 M5

Leucemie extramedular la sugar Leucemii secundare dup epipodofilotoxine

M6 M7

Megacarioblati i fibroz medular Sindrom Down

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (1)

Pancitopenie periferic (prin infiltraie blastic medular Anemie Trombocitopenie Neutropenie

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (2)

Anemia (Hb variaz ntre 2,4g/dl - 14g/dl) Clinica anemiei: paloare, anorexie, tahicardie, sufluri sistolice Trombocitopenia (NTr. < 50 000/mmc n peste 50% din cazuri Trombocitopenia <10 000/mmc poate reflecta CID (relativ frecvent n cazurile de leucemie acut promieloblastic [M3]) Clinic trombocitopenie: Sdr. hemoragic cutanat (peteii, echimoze, purpur) Epistaxis

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (3)

Neutropenia favorizeaz apariia infeciilor angin eritematoas pultacee acut, pneumonie, stomatit NL variaz de la leucopenie pn la hiperleucocitoz Leucemiile hiperleucocitare prezinta riscul de leucostaz n LANL riscul de leucostaz este mai mare dect n LAL

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (4)

SINDROMUL INFILTRATIV EXTRAMEDULAR hepatosplenomegalie si adenopatii superficiale Frecvente la debutul bolii adenopatii mediastinale si infitraie timus apar n LAL cu celule T cnd volumul maselor mediastinale este important, apare sindromul cav superior (prin compresie ven cav), cu: insuficiena respiratorie acut, turgescena jugularelor, edem n pelerin pletor facial, tuse manifestri osteoarticulare (mai frecvente n LAL) durere osoas

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (5)

Leucemia SNC (meningita leucemic) inciden de 5% n LAL inciden de 15% n LANL Criteriul obigatoriu de diagnostic pozitiv: minim 5 celule blastice/l de LCR manifestri neurologice polimorfe cu caracter difuz sau focal semne de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, edem papilar, pareza nervilor cranieni VI, VII, redoare de ceaf) Manifestri gastrointestinale

CLINIC I PARACLINIC (CORELAII) (6)

Leucemia testicular tumefacie local dureroas Manifestri oculare hemoragie retinian i edem papilar Infitraie blastic cutanat (infiltrate leucemoide) n 50% din cazurile de leucemii congenitale

TRATAMENT

OBIECTIVE: eradicarea blatilor (prin chimioterapie sau radioterapie) prevenirea i tratamentul complicaiilor infecioase tratamentul suportiv hematologic PROTOCOALE TERAPEUTICE: tratament de inducie (cu intenia de a obine remisiune complet) tratament de consolidare i intensificare tratament de ntreinere

EVOLUIE

Constant fatal n absena tratamentului Remisiunea complet (obiectivul imediat al tratamentului) este definit prin:

dispariia simptomatologiei clinice normalizarea hemogramei si medulogramei (blati medulari<5%) persistena bolii reziduale minime medulare (evideniat prin metoda PCR), n cursul remisiuni complete este un factor de prognostic nefavorabil

Remisiunea parial este definit prin:

persistena unor semne clinice procent de blati leucemici n mduv ntre 5% - 25%

PROGNOSTIC

FACTORI DE PROGNOSTIC FAVORABIL:

vrsta ntre 1 an si 9 ani sexul F valoarea leucocitozei iniiale < 20 000/mmc absena unui sindrom tumoral important morfotipul B, imunofenotipul B, prezena antigenului CALLA

FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL:

sex M, vrsta sub 1 an i peste 9 ani valoarea leucocitozei iniiale > 50 000/mmc prezena leucemiei SNC la debut imunofenotipul celular T, prezena cromozomului Ph1i a translocaiei 4:11

FINAL PARTEA A 2-A