ASPECTOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

PEDRO J. GARCIA A., MD, MPH INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LIMA-PERU

Introduccin
Ovulacin cclica casi 40 aos Sin anticoncepcin hay cerca de 400 oportunidades de embarazo que puede ocurrir en los coitos de 1200 das (el da de la ovulacin y los 2 das precedentes) Control por hormonas ovricas Ante un embarazo, el control por la interaccin trofoblasto del feto y endometrio-decidua de la madre

Ciclo Ovrico
Responsabilidad del eje hipotlamo-hipofisiario, ovarios y tracto genital Duracin promedio 28 das Etapas
Fase folicular: temprana y tarda Fase postovulatoria: temprana y tarda

Fase folicular
2000,000 oocitos al nacimiento 400,000 al iniciar la pubertad Deplecin de 1000 folculos por mes hasta los 35 aos, luego se acelera Solo 400 son ovulados Apoptosis Reclutamiento independiente de gonadotrofinas, crecimiento folicular dependiente de FSH, folculo dominante con predominio de clulas de la granulosa, produccin de estrgenos e Inhibina Ovario contralateral inactivo

Ovulacin
Pico de LH 10 a 12 horas antes de la ovulacin Estimula el reinicio del proceso de meiosis del vulo liberando el primer cuerpo polar Protusin pared folicular (estigma), se rompe con liberacin del complejo ovocito-cmulo Incremento en la produccin de progesterona y prostaglandinas Induccin de produccin de Activador del plasminogeno y metaloproteinasas

Fase postovulatoria
Luteinizacin del folculo de Graafian Formacin del cuerpo luteo = rgano endocrino transitorio (hasta 9-11 das postovulacin) Dos das postovulacin se rompe la membrana basal entre clulas de la granulosa y teca Pulsos de baja frecuencia y gran amplitud de LH mantienen el cuerpo luteo Factores lteo lticos disminucin de la sensibilidad de los receptores, PGF 2 alfa

Ciclo Endometrial
Fase proliferativa Fase secretoria Menstruacin

Decidua
Endometrio modificado altamente especializado Depende de estrgenos, progesterona y factores secretados por el blastocisto durante la invasin trofoblstica Gran produccin de Prolactina Tres partes segn su localizacin anatmica:
Decidua basalis Decidua capsularis Decidua vera o parietalis

IMPLANTACIN
Estudios in vivo con embriones son muy complejos y eticamente inaceptables. La informacin proviene de modelos animales El conocimiento es crtico para el xito en las terapias de concepcin asistida Es importante tambin para contrarestar patologas como el parto pretrmino y embarazo prolongado

Endocrinologa del perodo peri-implantacin

Se han identificado muchos de los procesos mediados por citoquinas y factores de crecimiento para una implantacin existosa Sin embargo, no hay consenso de cmo interactuan uno con otro y en que secuencia. El proceso de implantacin ocurre generalmente 7 das despus de la ovulacin (da 19 y 24 del ciclo). Cuanto ms tardo ms riesgo de prdida.

Endocrinologa del perodo peri-implantacin

La implantacin puede darse en cualquier tejido del organismo, pero el endometrio por un perodo muy limitado ofrece gran receptividad. La histologa no ofrece una definicin confiable de receptividad. Se define molecular y bioqumicamente.

Participacin de sustancias
La apertura y cierre de la ventana de implantacin esta dada por un grupo de integrinas y citoquinas tales como: alfacristalina B, Protena regulatoria de apoptosis bcl-2, FNT-alfa y Factor asociado al sangrado endometrial. El paso inicial de adhesin del blastocisto es la aposicin, para lo cual deben de darse los pinopodos (protusiones apicales endometriales especializadas) dependientes de progesterona y potencializados por estrgenos.

Participacin de sustancias
El siguiente paso es la adhesin del blastocisto, se desprende de la zona pelcida y toma contacto con las clulas endometriales. Varias clases de molculas de adhesin modulan este paso: MUC-I, un grupo importante de mujeres con abortos a repeticin han mostrado niveles bajos. Es dependiente de estrgenos. Integrinas, tales como fibronectina, laminina y vitronectina, mejoran la adhesin.

Participacin de sustancias
Al parecer es el embrin quien dirige el momento de la implantacin. Despus viene la invasin del trofoblasto dentro del epitelio uterino. La Interleukina 1alfa parece ser el iniciador del proceso, es secretado por el embrin, el tejido materno produce los receptores. Ello dispara la liberacin de otros interferones e interleukinas. As, induce la produccin de Interleukina 2 que inhibe la accin de los linfocitos NK que representan el 70% de los presentes.

Rol de las hormonas

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH): proinflamatorio, induce produccin de IL-1, vasodilatador. Progesterona: induce pinopodos, sintasa de xido ntrico (vasodilatador y factor para quiescencia uterina), protena placentaria 14 (inhibe actividad inmune materna)

Rol de las hormonas

Estrgenos: participacin muy limitada en los procesos crticos Gonadotrofina Corinica: evidencia indirecta para el proceso, sus niveles ayudan a predecir prdida temprana del embarazo: Implantacin LH+9 13%, LH+10 26%, LH+11 52%, LH>=12 82%. Inhibina, Activina y Folistatina aparecen a las 5 semanas y luego se incrementan gradualmente hasta las 36 semanas, regulan la produccin de HCG (Inhibina suprime, Activina induce), progesterona y prostaglandinas.

Rol de las hormonas

Hormona Luteinizante: no ejercera ninguna influencia en el desarrollo endometrial peri-implantacin. La Relaxina y la Prolactina no tendran un rol importante en esta fase.

Produccin por el citotrofoblasto

GnRH SRIF (Factor Inhibidor de la Liberacin de Somatotrofina) CRH TRH GHRH (Hormona liberadora de la hormona del crecimiento) Inhibina Activina

Produccin por el sinciotiotrofoblasto

hCS (Somatomamotrofina corionica humana) (hPL, Lactogeno Placentario Humano) hCG ACTH MSH Beta endorfinas Progesterona

Production Rates (mg/24 hr) Steroida 17 beta Estradiol Estriol Progesterone

-Estradiol

Nonpregnant 0.10.6 0.020.1 0.140 0.050.1

Pregnant 1520 50150 250600 0.2500.600

Aldosterone

Deoxycorticosterone 0.050.5

112
1020

Cortisol

1030