Curs de Pediatrie 2011-2012

CARENTE NUTRITIONALE LA
SUGAR SI COPIL
ANEMIA FERIPRIVA
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Tratament
Copiii au dreptul, recunoscut prin lege
internaional, la o nutriie bun. Lumea are
obligaia de a proteja acest drept, bazndu-se
pe marea experien acumulat i pe
cunotinele tiinifice dobndite. Acest lucru
este nu doar posibil ci i obligatoriu



The State of the Worlds Children, 1998
Concluzii
Definiie
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Definitie
Tratament
Concluzii

Scderea numrului de hematii (He)
sau a concentraiei de hemoglobin
(Hb) sub valorile normale,
corespunztoare vrstei

Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Definitie
Tratament
Concluzii
Elemente de fiziopatologie
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Profilaxie
Concluzii
Tratament
Hematiile circulante i Hb 2 roluri
eseniale

transportor al O
2
de la alveole la esuturi
determin volumul i vscozitatea
sngelui
Consecina scderii numrului He i/sau
Hb

hipoxia - reducerea capacitii de fixare O
2

hipovolemia - anemii severe, cu debut acut
Elemente de fiziopatologie
modificri adaptative
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Profilaxie
Concluzii
Tratament
Tahicardie creterea debitului cardiac





Deviere la dreapta a curbei de disociere a oxi-Hb
scderea afinitii pentru O
2
a oxiHb, creterea eliberrii O
2
la esuturi
Fiziopatologie
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Profilaxie
Concluzii
Tratament
n anemiile cu instalare lent i evoluie
cronic
manifestrile clinice tardive (la Hb < 8g%)
paloare cutaneo-mucoas
tahicardie cu sufluri sistolice funcionale
astenie, iritabilitate / somnolen
anorexie, tulburri ale creterii staturo-ponderale
n formele cu debut acut
paloare brusc instalat
tahicardie, dispnee, tahipnee, cardiomegalie,
evoluie spre ICC proporional cu gradul anemiei
tulburri legate de scderea volemiei ocul hipovolemic
B. Alte investigaii

Sideremie
Saturarea transferin
Capacitate legare fier
Feritina
Dozare AF, B
12

Puncie medular
Test Coombs
Electroforeza Hb
Enzime eritrocitare


Abordarea anemiilor
Definiie
Generaliti
Complicatii
Diagnostic
Fiziopat
Tratament
Concluzii
Profilaxie
A. Hemograma

Hb,Ht
IE
VEM
CHEM
HEM
Reticulocite
L, Tr
Frotiul periferic
85%
Microcitare, hipocrome
VEM< 80
3
, CHEM < 33%
Regenerative
R > 10-20
A. posthemoragice
acute /subacute
A. hemolitice
Corpusculare- defecte
de membran
enzimatice
de hb-sinteza
Extracorpusculare
Coombs +
Coombs -
Hemograma Hb, Ht, IE
Suspicine clinic de anemie
Normocrome, normocitare
VEM= 80
3
, CHEM= 33%
Macrocitare
VEM > 80-100
3

Megaloblastoza medulara
Cu
Deficit AF
Deficit B12
Fara
anemie Fanconi
Blackfan-Diamont
aplazii dobndite
mielodisplazii
mixedem
hepatopatii cronice
Reticulocite
Aregenerative
R < 10-20
Insuficiena produciei medulare
Aplazia izolat a seriei roii
hipoplazii congenitale
hipoplazii dobndite
acute / cronice
Alpaziile medulare propriu-zise
congenital
dobndit
idiopatice
Invazia / sufocarea mduvei
Hem Globina
Sideremia
Hiposideremice
Carenta nutritionala
Pierderi cronice
Inflamatii cronice
Hipersideremice -
Sideroblastice
Ereditare
piridoxino-sensibile
piridoxino-rezistente
Dobndite
toxic-medicamentoase
boli inflamatorii, neoplazice
Idiopatice
Electroforeza Hb
Sindroame talasemice
Hb-patii de tip talasemic
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Anemia feripriv

Anemie determinat de carena marial cronic

Fiziopatologic
tulburarea sintezei hemului
insuficienta sintez a Hb
ntrzierea maturrii eritrocitare

Hematologic
hipocromie i microcitoz periferic

Concentratia redus a Fe determin sinteza
insuficient a
Hb
a altor proteine cu Fe: citocromi, mioglobin, catalaze,
peroxidaze

Pollitt E. Annu Rev Nutr. 1993;13:521-537., Lozoff B, et al. J Nutr. 2007;137:683-689., McCann JC, et al. Am J Clin Nutr.
2007;85:931-945.
Tratament
Concluzii
Generaliti
Definiie
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Generaliti

Cea mai frecvent tulburare nutritional la nivel
mondial
1,2
2-5 bilioane de persoane au un grad de deficit de Fe
1/3-1/6 - anemie microcitar hipocrom secundar deficitului de
Fe

Prevalenta variaz cu
vrsta
sex
ras
tip de nutritie
factori socio-economici

Noel W. Solomons Iron Deficiency and Other Nutrient Deficiencies Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 137141,
UNICEF/UNU/WHO/MI. Preventing iron deficiency in women and children: technical consensus on key issues. Technical Workshop. New York:
UNICEF/UNU/WHO/MI; 1998
Tratament
Concluzii
Generaliti
Definiie
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Generaliti
Studiul naional al strii de nutriie 1993 - 1996
frecvena anemiei careniale ntre 10 - 14 luni - 49.5
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
49%
29%
9%
7%
5%
Total
9-10 g%
8-9 g %
7-8 g %
< 7 g%
Tratament
Concluzii
Statusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005
Generaliti
Definiie
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Concluzii
Generaliti
Studiul naional al strii de nutriie 2004
Prevalenta anemiei careniale la varsta de 1 an in
Romania
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<11g% <9g% <7g%
59.3%
14.2%
0.9%
Statusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005
Profilaxie
Tratament
Fiziopatologie
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Marcel E Conrad Iron Deficiency Anemia Medscape reference 2009
Profilaxie
Concluzii
Tratament
A. Stocul marial - Viaa intrauterin - trimestrul lll
Nou - nscut - 70 - 80 mg de fier / kg corp
la termen 210 - 240 mg Fe, prematur (2000 g) 140 - 160 mg Fe
sugar de 4 luni - 40 - 45 mg / kg,
eritropoeza Fe de rezerv (aport redus)
La 1 an stocul dependent de aportul alimentar 40 - 45 mg /
kg
B. Aportul de fier - Tipul alimentaiei
lapte uman 1 mg Fe/l
coeficient de absorbie 30 - 50%
mai rar caren Fe
lapte de vac 0,5 - 1,4 mg Fe/l
absorbia 10 - 20%
frecvent caren Fe
vegetalele absorbie mai redus
Fe de origine animal
exces de lapte i finos - fitaii, fosfaii + Fe sruri insolubile
C. Necesarul de fier
1mg / kg / zi - sugar normoponderal
2 - 4 mg /kg. / zi - prematur
Fiziopatologie
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Profilaxie
Concluzii
Tratament
Laptele de mam are coninut redus de Fe
deficitul de Fe devine evident n jurul vrstei de 6 luni
anemia feripriv este mai rar dect deficitul de Fe
Prevenirea deficitului de fier
alimentaie exclusiv la sn coeficient de absorbie superior LV
respectarea normelor UE privind coninutul de Fe al formulelor
amnarea introducerii LV n alimentaie cel putin dup vrsta de 1
an
promovarea alimentelor bogate n Fe
carne, galbenus, cereale fortifiate



Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Concluzii
Factorii de risc

Copiii <5 ani

Prematuri/dismaturi
Sugari >6 luni
exclusiv alaptati si/sau
formule nefortifiate
fara supliment de Fe
Diversificare incorecta
Sugari alimentati cu LV < 1
an
Parazitoze
Conditii precare de viata
Adolescenti

Metroragii abundente
>80 ml/luna
Efort fizic intens
Dieta vegetariana
Malnutritie
Parazitoze
Complicatii
Tratament
Viteri FE, Warren R: Considerations on the use of radioisotopes in human nutrition research. Food Nutr Bull 2002; 23(suppl 3):716.
Profilaxie
Diagnostic pozitiv
Anamneza
Sarcina: rang, evoluie, profilaxie cu Fe n trimestrul lll, sngerri ?
Naterea: VG, G, complicaii hemoragice postnatale ?
Alimentaia < 6 l: natural / LV / formule Fe, diversificarea ?
Infecii sau parazitoze intestinale ?
Clinic
paloare cutaneomucoas
tulburri de comportament: iritabilitate, apatie, somnolen
diminuarea apetitului pn la anorexie
curb ponderal afectat
hipotonie muscular
infecii respiratorii, digestive trenante i recurente
tulburri trofice fanere pr friabil, unghii friabile, plate
pervertirea obiceiurilor alimentare - pica - geofagie, amilofagie, pagofagie
forme severe tahicardie, sufluri cardiace hipotonia miocardic

Definiie
Generaliti
Complicatii
Diagnostic
Fiziopat
Tratament
Concluzii
Profilaxie
Diagnostic pozitiv
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Tratament
Concluzii
A. Screening
1. Hb, Ht, IE (MCV microcitoza, CHEM hipocromia %), reticulocite
2. Sideremia (n = 90-150 %)
3. Saturatie transferin = sideremia/CTLF x 100 (n = 30 %)
4. Continutul de Hb reticulocitar (CHr)
5. Zinc protoporfirina (ZPP)
B. Definitive
1. Depozitele de Fe
Feritina seric (n=100 60 g/ml )
Hemosiderina medular - Fe de rezerv n macrofage, sideroblati
<10%
2. Fier tisular
Receptorul transferinei serice (sTfR)
C. Sediul hemoragiilor
Digestive ( cpz, r. Adler, tranzit, irigografie, ecografie, endoscopie),
Urinare (sumar urin, uroculturi, produi N n ser, urografie, ecografie
Pulmonare (rgr. cardio-pulmonar, hemosiderinofage)

Iron Deficiency and Overload Ernest Beutler, A. Victor Hoffbrand, and James D. Cook American Society of Hematology 2003
Profilaxie
Diagnostic pozitiv
date paraclinice
Definiie
Generaliti
Diagnostic
Fiziopat
Complicatii
Tratament
Concluzii
Profilaxie
Hemograma
Hb < 11 g %, Ht < 35 %
He nr. normal sau uor sczut
I.E
microcitoza VEM < 80
3

hipocromia CHEM <30%, HEM <27 %
Reticulocite: normale / uor sczute.
Frotiul periferic
anizo, poikilocitoz, anizocromie
anulocite
He n semn de tras la int
Leucocitele - normale
Trombocite normale /uoar trombocitoza
Frotiu normal Anemie feripriv
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Concluzii
Carenta de fier
Anemia feripriv
Pe baza datelor clinice i de
laborator


Stadiul 1: scderea feritinei serice
Stadiul 2: scderea sideremiei
Stadiul 3: scderea valorii Hb
Stadiul 4: tablou clinic i biologic de anemie
feripriv
Diagnostic diferential
anemie feripriv - talasemie
minor
Test Deficit de fier Talasaemie minor
MCV/RBC >13 <13
RDW | N
Fe/CTLF + N
Feritina + N/|
FEP | N
HbA2 N |
Frotiul
FEP = porfirina eritrocitar liber; HbA2 = hemoglobina A2, MCV = volum
corpuscular mediu, RBC = eritrocite; RDW = lrgimea distributiei eritrocitare;
CTLF = capacitate total de legare a Fe Iolascon A, et al. Haematologica. 2009;94:935-948
Diagnostic
Definitie
Generalitati
Fiziopat
Tratament
Complicatii
Concluzii
Profilaxie
Efecte adverse ale carentei de Fe
Hipoxia cronic, reducerea activitii enzimelor tisulare
susceptibilitate crescut la infecii
hipotonie muscular
retardul dezvoltrii motorii

Insuficien cardiac
anemii severe

Anorexia i iritabilitate
accentuate paralel cu creterea deficitului de Fe
cerc vicios - agraveaz problemele alimentare i deficitul
ponderal




Definiie
Generaliti
Fiziopat
Complicatii
Diagnostic
Tratament
Profilaxie
Concluzii

Copiii cu Hb 10.5 g% n primul an de viat au
1

anomalii psihomotorii
cognitive
performante scolare reduse

Copiii anemici de vrst scolar au
2,3

activitate motorie redus
inatentie social
performante scolare reduse

Efecte adverse ale carentei de Fe
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Complicatii
Diagnostic

1.Pollitt E. Annu Rev Nutr. 1993;13:521-537., Lozoff B, et al. J Nutr. 2007;137:683-689., McCann JC, et al. Am J Clin Nutr. 2007;85:931-945.
2. Grantham-McGregor S, et al. J Nutr. 2001;131:666S-668S. 3. Lozoff B, et al. N Engl J Med. 1991;325:687-694.
Rezultatele testelor
de dezvoltare la vrsta de 5 ani la copiii cu anemie
moderata in perioada de sugar comparativ cu grupul
control

Concluzii
Profilaxie
Tratament
Efecte adverse ale carentei de Fe
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Complicatii
Diagnostic
Tratament
Profilaxie
Concluzii
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Profilaxia

Profilaxia primar
asigurarea aportului adecvat de Fe pentru acoperirea
nevoilor pentru cresterea si dezvoltarea optim a sugarului si
copilului.

Profilaxia secundar
Screening pentru identificarea copiilor cu deficit de Fe

Diagnostic
Tratament
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Profilaxia primar
American Academy of Pediatrics (AAP)
Recommendations (2005)
CDC Criteria for Anemia in Children and Childbearing-
Aged Women

Diagnostic
Tratament
Continuarea alptrii pn la 4-6 luni si dup

Introducerea alimentelor solide bogate n Fe de la 6 luni
carne, galbenus, cereale fortifiate

Suplimentare cu Fe naintea vrstei de 6 luni
fostii prematuri/dismaturi
sugarii cu anomalii hematologice
copiii cu depozite inadecvate de Fe la nastere

Sugarii ntrcati naintea vrstei de 12 luni
formule fortificate cu Fe
NU lapte de vac

Adolescente - ncurajarea consumului alimentelor
bogate n Fe
ce cresc absorbtia Fe
American Academy of Pediatrics. 2005;115:496-506.
Wall CR, et al. Arch Dis Child. 2005; 90:1033-1038.
MMWR. 1993;47 (RR-3):1-29.
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Profilaxia primar
Diagnostic
Tratament
OMS/UNICEF, 2001
Doza si durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)
Categorii Doza
Fe elementar
Durata profilaxiei
(vrsta copilului)
Copiii cu greutate mic la nastere, gemeni, dismaturi 2 mg /kg/zi 2-24 luni
Copiii 6-24 luni, din populatii cu prevalena anemiei < 40% i
greutate normal la natere
2 mg /kg/zi 6-12 luni
Copiii 6-24 luni, din populatii cu prevalena anemiei > 40% i
greutate normal la natere (situaie similar cu cea din
Romnia)
2 mg /kg/zi 6-24 luni
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Recomandri-compozitia formulelor de
lapte
ESPGHAN - Coordinated International Expert Group
(IEG)
Diagnostic
Tratament
IEG recomand si ncurajeaz alimentatia natural a
sugarilor

Cantitatea de Fe propus pentru formulele de lapte
0.31.3 mg/100 Kcal - formule pe baz de proteine din laptele
de vac si formule cu hidrolizate de proteine
0.452.0 mg/100 Kcal - formule cu proteine din soia

Dup vrsta de 6 luni
Introducerea alimentelor bogate n Fe cu biodisponibiltate
crescut
Pentru populatia cu risc crescut de deficit de Fe recomandate
formule cu continut de Fe ntre 0.3 mg -1.3 mg/100 Kcal

Suplimentarea cu Fe se va face cu precautie ct timp
reglarea absorbtiei de Fe se maturizeaz in jurul vrstei
de 9 luni.

Koletzko B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:584-599.
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Prevalenta anemiei feriprive
impactul formulelor si al suplimentrii cu Fe
Diagnostic
Tratament
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
FF (1.2) NF+ (16.6) NF- (43.1) BF+ (11.9) BF- (16.2) Mixed (11)
16.6%
43.1%
11.9%
11%
1.2%
16.2%
FF = formula fortifiata cu Fe
NF+ = formula non-fortifiata Fe + supliment de Fe
NF- = formula non-fortifiata Fe - supliment de Fe
BF+ = lapte matern + supliment de Fe
BF- = lapte matern - supliment de Fe
Dr. Adlette C. Inati. Unpublished data, 2010.
N=3052
Definiii
Generaliti
Profilaxie
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Profilaxia secundar
Recomandri de screening - AAP (2005)
Diagnostic
Tratament
Screening-ul Hb sau Ht
ntre 9 -12 luni
apoi la interval de 6 luni
anual pentru pacientii la risc ntre 25 ani

Screening-ul Hb sau Ht la sugarii de 6-12 luni
cu conditii precare de viat
din tri n curs de dezvoltare
prematuri/dismaturi
sugari alimentati cu lapte de vac nefortificat

Screening-ul Hb sau Ht anual
fete postpubertar
bieti - n perioada de vrf a cresterii
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2005;115:496-506.
Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Tratament curativ
Msurile dietetice
Diagnostic
Profilaxie
Surse alimentare de Fe
Hem: carne, pasre, peste
Non-hem: cereale, fructe, legume, pine, seminte

Fe din hem are biodisponibilitate de cel
putin 3 x mai mare dect cel non-hem

Cresc absorbtia Fe non-hem
Acidul ascorbic, carnea, sucul de portocale si pestele

Impiedic in grade variate absorbtia Fe
Calciul, fitati, cereale, lapte, alimentele bogate in fosfati, si
tanati


Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Tratament curativ
Terapia de substitutie cu Fe
Diagnostic
Profilaxie

Recomandat cnd dg. este cert
Preparat de Fe po: sulfat, fumarat feros
Doze:
36 mg/kg/zi sugari si copii
60120 mg/zi scolari si adolescenti
Cresterea
Hb cu 0.250.4 g/dL/zi
cu 1%/zi a Hematocritului
Durata
34 luni de la normalizarea Hb - depozite

Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Diagnostic
Concluzii
Rspunsul la terapia cu Fe
Profilaxie
Complicatii
Ziua 47 : reticulocitoza
Sptmna 14 : cresterea nivelului Hb
Luna 14 : refacerea depozitelor de Fe


Rspuns insuficient la 2 sptmni de
tratament
complianta redusa la Fe po
alte cauze : sangerari digestive, celiachie, gastrite
atrofice autoimune, H. pylori, boala inflamatorie
digestiva
anemii de cauza genetic
Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Tratament curativ
Terapia cu fier injectabil
Diagnostic
Profilaxie
Rar indicat - rezervat unor situatii speciale
Indicatii
Toleranta digestiva scazuta (diaree, varsaturi)
Abdorbtie redusa a Fe
Pierderi cronice

Fier polimaltozat fiole 2 ml = 100 mg
doze 25 - 50 mg (0,5 - 1 ml) im
la 2-3 zile
1 - 3 administrri
Raspunsul terapeutic nu apare mai rapid

Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Complicatii
Concluzii
Tratament curativ
Transfuzia de ME

Indicatii
la valori ale Hb < 4 - 5 g %
cu decompensare cardio-vascular i/sau
infecii severe

Mas eritrocitar izogrup, izoRh
2ml ME / kg cresc valoarea Hb cu 1 g%.
estimarea cantitii totale Hb 10-11 g % + pierderile
administrat fracionat, n 2-3 prize
cantitatea / transfuzie 2 - 10 ml / kg

Diagnostic
Profilaxie
Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Diagnostic
Concluzii
Beneficiile corectiei precoce a
deficitului de Fe, respectiv a anemiei
feriprive
Profilaxie
Complicatii

Cresterea nivelului Hb
Reducerea numrului de episoade de IACRS
Studiu case control la copiii 5-10 ani Sri Lanka
Rezultate controversate asupra dezvoltrii
atunci cnd exist sunt modeste
n majoritatea studiilor
fr efecte semnificative asupra cresterii in deficitul de Fe
efectele asupra cresterii - la copiii anemici

Martin S, et al. Cochrane Data Base of Systematic Reviews. 2001;2. Iannotti LL, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:1261-1276.
Domellof M. Nestle Nutr Workshop Ser Ped Program. 2010;65:153-162. de Silva A, et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:234-241.
Definiie
Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Tratament
Concluzii
Profilaxie
Complicatii
Alimentaia exclusiv la sn pn la 6 luni este o int de
dorit

Dup vrsta de 6 luni sugarii alimentati natural trebuie s
primeasc Fe din alimentatia complementar

n timpul diversificrii > 90% din necesarul de Fe trebuie
asigurat de alimentele complementare

Laptele de vac este o surs srac n Fe

Laptele de vac poate fi utilizat pentru alimentaia
copilului numai dup vrsta de 1 an si ideal dup vrsta
de 2-3 ani

Dieta vegetarian nu este recomandat sugarilor
Concluzii
Definiie
Generaliti
Concluzii
Fiziopat
Diagnostic

Tratament

Concluzii
Profilaxie
Complicatii



Prevenirea deficitului de fier la sugar
alimentaie exclusiv la sn
coeficient de absorbie superior LV
respectarea normelor UE, MS privind coninutul de Fe al
formulelor
amnarea introducerii LV n alimentaie
cel putin dup vrsta de 1 an
Ideal dup vrsta de 2-3 ani
promovarea alimentelor bogate n Fe
carne, galbenus, cereale fortifiate


Definiie
Generaliti
Tratament
Fiziopat
Diagnostic
Concluzii
Profilaxie
Complicatii
Concluzii