Sunteți pe pagina 1din 28

Traumatismele cranio-

cerebrale
Neurochirurgie
Traumatismele cranio-cerebrale

• Traumatismele cranio-cerebrale şi sechelele -problema majoră de sănătate


publică în lumea industrializată.
• Constituie cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel
mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic.
• varf de incidenţă la grupa de varstă de 15-24 ani şi prevalenţa sexului masculin
faţă de sexul feminin in raport de 2-4/1.
• Dintre politraumatizaţi, 50% prezintă leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75%
dintre cei decedati prin accidente rutiere.
• În România, mortalitatea in TCC severe de 60-90% pe când acelaşi indicator a
fost de 31% in ţările Comunitaţii Europene in anul 1996.
• În judeţul Cluj, accidentele constituie a 4 cauză de morbiditate, şi a treia cauză în
cadrul mortalităţii generale.
• Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză de deces în patologia
neurochirurgicală a clinicii de Neurochirurgie
Etiologia

• Cauza principală a traumatismelor cranio -


cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind
urmată de căderile accidentale de la un nivel la
altul, sau la acelaşi nivel (alunecare,
precipitare,cădere în stare de ebrietate),
agresiune (lovire cu corp contondent,
împuşcare),alte cauze fiind mai puţin frecvente.
• Trebuie menţionat că în marea majoritate a
cazurilor, factorul predispozant, fie de partea
victimei fie de cea a agresorului, este consumul
de alcool.
Patogenie şi clasificare.

– Leziunile creierului:
• dilacerarea cerebrală – o soluţie de continuitate cerebrală, care interesează substanţa nervoasă si
vasele;poate fi:
– - directă
– indirectă, apar în traumatismele severe produse prin lovire cu un plan dur :leziuni prin contralovitură, pot fi mai
extinse decât cele de la locul impactului; pot duce la hemoragii secundare
– ;
• contuzia cerebrală =leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distanţă (prin
contralovitură), unice sau multiple, focale sau difuze
• edemul cerebral = acumulare de apă în exces în interstiţii si intracelular; o modalitate particulară de
răspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatică, toxică, vasculară, tumorală, infecţioasă). Edemul
cerebral poate fi localizat în jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebrală sau poate fi difuz în întreaga
masă cerebrală.
• forfecarea axonală= rupere a tecilor axonale de la nivelul substanţei albe a emisferelor (corona radiata,
corp calos) sau trunchiului cerebral.
• hemoragia:
– colecţie sanguină (hematom),
– sângerare difuză în spaţiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidiană postraumatică)
• ischemia este secundară fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebral
• hidrocefalia = acumulare în exces a l.c.r. în interiorul cavităţilor ventriculare:
– acută, ostrucţia apeductului cu coaguli de sânge,
– tardivă datorată hiporesorbţiei l.c.r.
Patogenie şi clasificare

Leziunile nervilor cranieni:


• directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei
cribriforme), fractura canalului osos pe care-l străbate
(canalul optic, fisura orbitară superioară, canalul facialului,
gaura ruptă posterioară pentru IX siX) cazuri în care
semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe
ori sunt definitive,
• prin compresiune si/sau edem, cazuri în care semnele
de suferinţă nervoasă apar la un anumit interval de timp si
sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvată.
Patogenie şi clasificare

• Leziunile calotei= Fracturile craniene se pot prezenta :


– fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezintă soluţii
de continuitate ale calotei care au în primul rând semnificaţie diagnostică,
indicînd un traumatism cranian sever.
– fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile),
pot fi
– intruzive (cu înfundare),
– extruzive (dehiscente).
– fracturile prin împuşcare prezintă aspecte specifice :
• orificiul de intrare este mai mic decât cel de ieşire;
• tăblia internă de la nivelul orificiului de intrare este fragmentată pe o arie mai
extinsă decît tăblia externa,

– fracturile de bază, prezintă interes terapeutic când există o comunicare între


mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicări (fisule) sunt
sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazală) sau
conductul auditiv (fistula cranio-auriculară). Riscul major îl reprezintă
meningita postraumatică.
Patogenie şi clasificare

• Leziunile scalpului se pot prezenta


– escoriaţiilor,
– echimoze si tumefieri,
– plăgi; în toate aceste cazuri vorbim de marca traumatică.
• Plăgile scalpului pot fi produse prin tăiere (plăgi tăiate),
prin zdrobire între un obiect sau un plan dur si calotă (plăgi
contuze), prin smulgere ( plăgi scalpate), prin îmuşcare
(plăgi împuşcate).
– Aspectul plăgilor : plăgi liniare, stelate, plăgi delabrante cu
lipsă de substanţă.
– Datorită vascularizaţiei abundente, aceste plăgi sunt de
obicei foarte hemoragice, putând duce uneori chiar la şoc
hemoragic.
Diagnostic clinic
Clasificarea dupa intensitate – MILLER, 1986, :

TCC minor -leziune cerebrale usoare, cu GCS = 15-13. TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu
modalitati proprii de tratament:
– Grad 0 –fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la
domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.
– Grad 0 cu risc – de deteriorare neurologica tardiva: alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei),
terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru
pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular.Necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore.
– Grad 1 – pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente,
plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in
eventualitatea unui examen CT negativ.
– Grad 2 – pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar
fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la
ameliorare. Varsta pediatrica – copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este
aceeasi ca si la adulti.

TCC moderate (medii) – corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri
evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie
deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care „vorbesc si mor” („talk and die”). Respectiv, starea lor se
deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame
intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).

TCC severe (grave) – nominalizeaza pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii
comatosi se distribuie astfel:
• GCS = 8 coma grd.I
• GCS = 7-6 coma grd.II
• GCS = 5-4 coma grd.III
• GCS = 3 coma grd.IV (depasita)
Diagnostic Clinic

Clasificarea anatomo-CT a TCC – Marshall si col, 1991


Utilizeaza:- aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM),
- deplasarea structurilor liniei mediane (in mm)
- prezenta hemoragiilor inttracraniene,
- prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie.
Alterarile cuprinse sub notiunea generica de „leziune cerebrala
traumatica difuza” sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum
urmeaza:
• Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CT
• Leziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica
de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-
hipodense – cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 – 4
cm) (Fig. 3-1);
Clasificarea anatomo-CT a TCC – Marshall

• Leziune difuza tip


II: - CPM prezente,
deplasarea liniei
mediane mai mica
de 5 mm, absenta
leziunilor cerebrale
hiperdense sau
mixte, hiper-
hipodense – cu
volum mai mare de
25 cmc (diametrul
aproximativ 3,5 – 4
cm) (Fig. 3-1);
Clasificarea anatomo-CT a TCC – Marshall

• Leziune difuza tip III: -


edem cerebral prezent,
deci CPM sunt
comprimate sau absente,
deplasare de linie
mediana 0 – 5 mm,
prezenta leziunilor
cerebrale cu caracterul
mai sus mentionat
• Leziune difuza tip IV: -
include leziuni difuze cu
deplasarea liniei mediane
mai mare de 5 mm,
edem cerebral si
prezenta focarelor
hiperdense sau mixte
intracerebrale cu volum,
de asemenea sub 25
cmc
Diagnosticul imagistic

Tomografia computerizată permite :


– evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism,
– terapie adecvată şi promtă,
– evaluare prognostică a cazului.
• Radiografia craniană standard, în două incidenţe- prezenţa unei fracturi ndicator al intensităţii traumatismului.
• Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci când se bănuieşte o leziune a
rahisului, cutiei toracice sau a membrelor
Criterii pentru examen CT
– Coma
– Confuzie, deteriorarea stării de constienţa
– Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice
– Plagi craniene complexe sau penetrante
– Fractura craniană confirmată radiografic
– Fistula LCR suspectata sau confirmata
– Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat
– Dubii privind existenţa TCC
• !!! ATENTIE – investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amânata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara
neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se
va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI.
Atitudine terapeutică
• Tratamentul in faza prespital
– Primul ajutor si tratamentul primar incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.
• Obiective:
– Asigurarea funcţiilor vitale, respiraţie si circulaţie;
– Evaluarea stării de conştienţa şi a leziunilor cranio-cerebrale;
– Protecţia şi stabilizarea provizorie a rachisului cervical
– Recunoaşterea şi primul ajutor in leziunile extracraniene.
• Stabilizarea funcţiilor vitale
– Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determină agravarea leziunii primare cerebrale
traumatice, favorizând instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS)
– Asigurarea respiraţiei
• Administrarea O2 înca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune.
• Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8 sau scor motor (M)<5.
• Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii

– Asigurarea circulatiei sanguine


• In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice Obiectivul a asigura o presiune de
perfuzie cerebrală (PPC) corespunzatoare TA sistolica 120 mm Hg.
• prezenţa concomitentă a şocului hemoragic indică neindoielnic existenta unei hemoragii extracraniene.
• Combinaţia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare.
– Tratament medicamentos
• Reechilibrare volemica –; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica
administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) favorizeaza edemul cerebral.
Analgetice, sedative – folosirea lor este esentiala la bolnavii cu TCC, mai ales la cei intubati si ventilati.
• Miorelaxante – la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.
• Vasopresoare – indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica
Ingrijirea plagilor
• Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In
caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie.
Transportul si supravegherea
traumatizatului cranio-cerebral
Alegerea mijlocului de transport – transportul cu durata cea mai scurta si cat
mai putin traumatizant pentru bolnav. TCC minore vor fi transportate cu
orice tip de autosanitara, pe cand TCC medii si grave numai cu ambulante
dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta.
• Personal – conducator auto (care se ocupa si de comunicatii), medic si
cadru mediu sau brancardier, obligati a avea calificarea necesara pentru
abordul cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pe masca
si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice si centrale, drenajul
unui pneumotorax sub tensiune, precum si supravegherea neurologica a
bolnavului comatos.
• Dotarea ambulantei – tensiometru, pulsoximetru, stetoscop, termometru,
ventilator mecanic cu posibilitati de monitorizare (presiune in caile
respiratorii, debit respirator, concentratie O2 in aerul inspirat).
Masuri terapeutice:
• Poziţia – capul pacientului ridicat la 15-30° in pozitie neutră; bolnavii
instabili hemodinamic vor fi transportaţi complet culcati.
• Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea
capului pe brancardă (saci cu nisip, paturi rulate);
• Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;
• Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen,
pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;
• Mentinerea normotermiei.
Conduita terapeutica in TCC
minore si medii
• TCC minor nivel 0 – pacientul este trimis la domiciliu cu instructiuni privind simptomele de
alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. La apariţia oricăruia din
următoarele semne va fi readus în vederea internării :
• cefalee, vărsături;
• somnolenţă;
• amorţeli, furnicături, scăderea forţei musculare la nivelul membrelor;
• tulburări de vorbire, mers, echilibru;
• tulburări psihice;
• febră, frison.

TCC minor nivel 0 cu risc – examen CT si internare pentru 24 ore


– TCC minor nivel 1 – examen CT in primele 6 ore de la traumatism; in caz de examen negativ (CT
normal), rămâne spitalizat pentru 24 ore, ceilalţi bolnavi continuând tratamentul si supravegherea in
servicii de neurochirurgie
– TCC minor nivel 2 – examen CT si spitalizare intr-o sectie de neurochirurgie pana la remisie clinica
• TCC moderat
– Examen CT
– Internare neurochirurgie
– Daca examenul CT evidentiaza modificari patologice va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapie
intensiva
– Daca starea bolnavului nu se amelioreaza la 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT
• N.B.
• – copiii sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT
patologic).
• pacientii de la cu TCC minor nivel 0 cu risc şi TCC minor nivel 1 cu examen CT negativ pot fi internati in
spitale generale.
Tratamentul plăgilor scalpului
• De urgenţă în prima unitate spitalicească în care este primit bolnavul datorită riscului hemoragic
si al potenţialului infecţios; tratamentul local presupune :
– raderea părului pe o porţiune de cel puţin 2 cm în jurul plăgii, permiţând inspecţia plăgii în totalitate;
– aseptizarea plăgii se va face de preferinţă cu soluţie de betadină, în absenţa acesteia cu soluţie de alcool
iodat;
– anestezia locală cu lidocaină (xilină) 1%, este obligatorie;
– explorarea atentă a plăgii pentru a evidenţia prezenţa corpilor străini, fracturilor ; în acest din urmă caz
dacă se constată exteriorizarea de l.c.r. sau substanţă cerebrală printre eschilele osoase se va face sutura
plăgii iar bolnavul va fi trimis de urgenţă la cea mai apropiată unitate de neurochirurgie.
– după explorarea plăgii si dacă nu se constată pierdere de l.c.r. sau substanţă cerebrală, se va dezinfecta
plaga cu apă oxigenată sau soluţie de betadină;
– se vor exciza detritusurile, fragmentele de scalp compromise vital, se vor îndrepta buzele plăgii care astfel
vor fi pregătite pentru sutură.
– sutura scalpului se va face întotdeauna în 2 planuri:
• primul plan – galeea (aponevroza epicraniană)- va asigura aproximarea (apropierea) buzelor plăgii, iar
• al doilea plan - tegumentul- va asigura hemostaza;
• La plăgile cu lipsa de substanţă se va încerca aproximarea prin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea
unor lambouri alunecate.
– Plăgile împuşcate vor fi aseptizate si suturate, fără a fi explorate, bolnavul fiind trimis de urgenţă la cel mai
apropiat serviciu de neurochirurgie.
– după sutură plaga va fi din nou aseptizată după carte se va aplica un pansament care va fi fixat cu o
capelină;
• se va efectua obligator profilaxia antitetanică, iar profilactic se vor administra antibiotice cu
spectru antistafilococic;
• pansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la interval de 2 zile; la 6-7 zile pot fi scoase firele
de sutură.
Tratamentul traumatismelor
cranio-cerebrale grave

• Prognosticul TCC severe depinde de leziunea cerebrală traumatică primară (LCTP), calitatea
tratamentului precoce, diagnosticul şi tratamentul prompt al proceselor expansive intracraniene
(PEIC) posttraumatice, cât şi de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ce
conduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS).

• Tratamentul primar în camera de gardă şi secţia de terapie intensiva a spitalului teritorial


– Continuă măsurile terapeutice iniţiate la locul accidentului şi în timpul transportului sau se iniţiază de
urgenţă aplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate.
– Restaurarea si stabilizarea respiratiei si circulatiei,
– IOT si cateterizare a doua vene periferice (in cazul ca nu s-au efectuat in etapa de ingrijiri pre-spital)
– Ventilatia artificiala – ajustata la parametrii: Pa CO2 < 30-35 mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie
O2 > 95%.
– Evaluarea neurologică în camera de gardă – starea de constienta; pupile – diametru si reactivitate,
deficit neurologic (mai ales motor).
– Examen radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic.
Tratamentul traumatismelor cranio-
cerebrale grave (continuare)
• Diagnosticul si tratamentul de urgenţă al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut :
– Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, însă probleme reale pun doar cele care implică disjuncţii cranio-
faciale. Aceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de dificilă
– Leziunile coloanei vertebrale, în special cele ale coloanei cervicale apar frecvent asociate cu traumatismele cranio-
cerebrale produse prin accidente rutiere sau prin căderi de la un nivel la altul.
• bolnavul conştient acuză deficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de orice tentativă de
mobilizarea coloanei cervicale
• bolnavul comatos existenţa leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu
extremităţi calde, priampism, retenţie urinară ( la bolnavii comatosi este întâlnită mai frecvent incontinenţa urinară).
• Tratamentul începe la locul accidentului- imobilizarea provizorie a coloanei cervicale într-un guler semirigid.
• Examinarea bolnavului trebuie începută cu examenul radiologic al coloanei cervicale, după care se vor face examinările
pentru suferinţa cranio-cerebrală.
• tratamentul chirurgical va viza în primul rând reducerea si imobilizarea pe cale chirurgicală a coloanei cervicale, urmând
ca sub aceeaşi anestezie să fie efectuată si intervenţia neurochirurgicală pentru suferinţa cerebrală.
– Leziunile toraco-abdominale
• Leziunile toracice (fracturi costale multiple cu volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si cele
abdominale (rupturilede organ - ficat, splină, intestin- cu hemoragie internă si/sau peritonită), reprezintă prima urgenţă
indiferent de starea neurologică a bolnavului.
• un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodată şocat!
– Leziunile membrelor
• Fracturile de la nivelul centurii pelviene (pelvis, articulaţie coxo-femurală) si femurului, au un potenţial şocogen ridicat,
• imobilizarea provizorie a focarelor de fractură, hemostaza, după care se vor face investigaţiile pentru leziunile cerebrale.
• În cazul în care atât suferinţa cerebrală cât si cea de la nivelul extremităţilor necesită tratament chirurgical, acestea se vor
face sub aceeaşi anestezie.
• Concluzionând :
– vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica),
hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor.
– se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale.
– Se contraindica transportul bolnavilor instabili hemodinamic!
– Abordul operator pentru urgente traumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport sau examen CT la
bolnavii instabili hemodinamic.
Tratamentul la nivelul centrului
neurochirurgical
• Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie
– Alterarea starii de constienta
– Deficite neurologice posttraumatice
– Plagi cranio-cerebrale
– Fracturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive (Fig. 3-4) si cele
interesand baza craniului
– Fistule LCR
– Alte cauze medicale sau asociate concomitente
– In caz de dubiu
• Pacientii cu TCC severe ca şi cei consideraţi a prezenta un risc crescut de a
dezvolta complicaţii endocraniene necesită in mod obligatoriu internarea intr-un
serviciu de Neurochirurgie
• Neurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in ingrijirea acestor cazuri, chiar
daca nu prezinta indicaţie operatorie !!!
Tratamentul la nivelul centrului
neurochirurgical
• Tratamentul neurochirurgical al proceselor expansive
postraumatice
– Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate
imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT. Prezenta
semnelor de hernie cerebrala interna („angajare”) necesita
administrarea de Manitol 20% (0,3-1,5 g/kgcorp) i.v., in bolus, timp
de 15-20 minute, precum si hiperventilatie.
– Cazurile care beneficiază de tratament chirurgical sunt acelea în
care postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului:
sânge, eschile osoase, corpi străini.
• Scopul intervenţiei neurochirurgicale este de
• a îndepărta factorul comresiv,
• a opri orice sursă de sângerare si
• a indepărta pericolul infectării locale.
Hematomul extradural

– Definţie. Reprezintă o colecţie sanguină situată între dura mater


si creier, având cel mai frecvent ca sursă de sângerare artera
meningee mijlocie.
• suferinţa cerebrală este datorată efectului compresiv al
hematomului asupra creierului, mai puţin datorat suferinţei
primare a creierului; dacă compresiunea durează prea mult
se vor instala leziuni cerebrale secundare , cu consecinţe
clinice ireversibile sau chiar moartea. Datorită acestui fapt
hematomul extradural este considerat cea mai mare urgenţă
neurochirurgicală.
– Diagnosticul clinic :
• I - pierdere de conştienţă postraumatică
• II - intervalul liber-
• III - perioada de agravare
– Diagnostic imagistic. CT-SCAN care indică o colecţie hipedensă
între calotă si creier (uneori poate fi vizualizată si dura), cu efect
de masă corespunzător volumului hematomului
– Tratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgenţă si constă în
craniotomie largă, evacuarea hematomului, hemostaza atentă a
sursei de sângerare.
– Prognosticul acestor hematoame este bun atâta timp cât
evacuarea hematomului se face în timp util, înainte de instalarea
comei si a semnelor de suferinţă din partea trunchiului cerebral
(decerebrare, anizocorie sau midriază fixă bilaterală).
Hematomul subdural acut
Definţie. Apare imediat sau în primele ore
postraumatic, având ca sursă dilacerarea
vaselor corticale din focarele de dilacerare
cerebrală directă sau prin contralovitură.
– Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este
marcat de regulă de starea de comă instalată
imediat postraumatic, pe acest fond apărând
semne de focar tulburări vegetative
,denotând o suferinţă marcată din partea
diencefalului si a trunchiului cerebral. în final
instalarea stopului respirator urmat de stopul
cardio-respirator.
– Diagnosticul imagistic. CT- scan indică o
colecţie hiprdensă situată între calotă si
creier, de formă semilunară, focare de
dilacerare cerebrală precum si un marcat
edem cerebral; efectul de masă nu este
proporţional cu grosimea hematomului ci este
determinat de efectul cumulat al colecţiei
sanguine si al edemului cerebral
– Tratamentul chirurgical al acestor cazuri
trebuie instituit numai după ce funcţiile vitale
sunt controlate. Operaţia constă în
craniotomie largă, cu scop decompresiv
imediat,
– Prognosticul acestor cazuri este de cele mai
multe ori infaust, mortalitatea fiind de
aproximativ 55-75%,
Hematomul subdural subacut

• Definiţie. Este o colecţie sanguină care devine manifestă clinic la


2-3 zile după un TCC, având de obicei ca principală sursă de
sângerare vene cortico-durale sau corticale; apare mai frecvent pe
un fond de atrofie corticală (vârstici, etilici cronici), la care spaţiul
epidural este mai larg, permiţând acumularea lentă a sângelui ;
• Diagnosticul Clinic. evoluţie ondulantă :
– pierderea iniţială de conştienţă este urmată de o perioadă de
relativă ameliorare,, pe fondul persistenţei unui sindrom de
hipertensiune intracraniană de intensitate variabilă;
– după 48-72 ore starea neurologică se reagravează, sindromul de
HIC se intensifică, starea de conştienţă suferă o alterare rapidă
mergând până la comă, în paralel cu instalarea semnelor de focar
• Diagnosticul imagistic:
– CT-scan, colecţia apare izodensă, fiind greu de distins faţă de
creier, sigurul element care pledează pentru un proces expansiv
intracranian fiind efectul de masă (deplasarea sistemului
ventricular)
• Tratamentul chirurgical constă în craniotomie, evacuarea
hematomului care este parţial hemolizat, hemostaza fiind de
obicei facilă.
• Prognosticul acestor hematoame este în mod evident mai bun
Hematomul subdural cronic
• Definiţie. este o colecţie de sânge hemolizat,
încapsulată, care apare de regulă la vârstnici, ca urmare
a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe
ori neglijabile, fiind aparentă clinic de cele mai multe ori
la peste 3 săptămâni postraumatic.
• Mecanismul de producere al acestor hematoame este
controversat.
• Diagnosticul clinic-evoluţie lentă, progresivă, apăruta
la un interval de peste 2-3 săptămâni de la un
traumatism cranio-cerebral minor;
– formele clinice
• pseudotumoral;
• Pseudodemenţial
• Oligosimptomatic

• Diagnosticul imagistic- CT-scan colecţie hipodensă,


care coafează convexitatea cerebrală, având un
important efect de masă;
• Tratamentul chirurgical constă într-o gaură de trepan
lărgită, evacuarea hematomului, lavajul cavităţii cu ser
fiziologic si drenaj extern,
• Prognosticul este bun, fiind operaţia neurochirurgicală
cea mai simplă cu cele mai spectaculoase rezultate,
vindecarea fiind obţinută în 95% din cazuri.
Hematomul intraparenchimatos
• Definiţie- colecţie sanguină situată in masa cerebrală, avînd ca
origine focare de contuzie sau dilacereare cerebrală care
confluează si/sau dilacerarea postraumatică a unor vase
cerebrale; Au un caracter evolutiv, ele putând creşte si să se
deschidă în spaţiul subdural sau în ventriculi.
• Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructivă în masa cerebrală,
tabloul clinic va fi întotdeauna marcat de semne neulologice de
focar, alături de semne de HIC, starea de conştienţă fiind de
regulă profund alterată (comă).
• Diagnostic imagistic:CT-scan indică o colectie hiperdensă
spontan situată in masa cerebrală, având periferia inomogenă
(dilacerare cerebrală perilezională), înconjurată de un halou
hipodens (edem cerebral), avînd un efect de masă proporţional cu
volumul hematomului si al edemului perilezional;
• Tratamentul chirurgical. Tratamentul acestor hematoame este
chirurgical în cazurile în care dimensiunile hematomului sunt mari
si au efect de masă; Dacă hematomul nu are efect de masă
apreciabil pe CT, cea mai bună atitudine este de espectativă
armată; dacă evoluţia sub tratament conservativ este favorabilă,
cazul nu mai prezintă indicaţie neurochirurgicală.
• Prognosticul acestor hematoame este în general rezervat,
mortalitatea situându-se de regulă în jurul la 40% dintre cazurile
care supravieţiuesc o mare parte prezentând sechele marcate.
Tratamentul in Sectia de Terapie Intensiva
Monitorizare si ingrijiri generale
• EKG, saturatia O2, TA, temperatura si PaCO2 (daca bolnavul este ventilat).
– Obiectivele obligatorii
• mentinerea saturatiei O2 > 95% si a TA medie > 90 mmHg.
• Mentinerea normovolemiei si a homeostaziei sanguine.
• Cand monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibila, se va monitoriza concomitent TA si
calcularea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC = TA medie – PIC). limita superioara admisa 20
mmHg
• Furosemidul – 0,4 mg/kgcorp – poate fi utilizat asociat cu Manitolul.

• Ventilatia artificiala este utilizata la pacientii cu GCS < 8 la care examenul CT


confirma prezenta leziunilor cerebrale multiple si/sau a edemului cerebral. Se vor
asigura mentinerea PaO2 >100 mmHg si a PaCO2 = 30-35 mmHg.
• Mentinerea unei PPC adecvate. ischemia cerebrala este cel mai important fenomen in
cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. Se va asigura o PPC adecvata cu prag
minim de 70-80 mmHg.
• Sedarea si analgezia. Constituie de multe ori o problema deosebit de serioasa,
respectivele droguri influientand in mod apreciabil atat starea de constienta a bolnavului
cat si aprecierea adecvata a acesteia de catre medic. Dintre substantele utilizabile
recomandam urmatoarele:
• Diazepam (Valium) 0,2-1 mg/kgcorp
• Midazolam (Dormicum) 0,05-0,2 mg/kgcorp
• barbiturice – Thiopental si Pentobarbital.

• Terapia cu glucocorticoizi este un subiect de controversă


Prognosticul traumatismelor
cranio-cerebrale

• legat de gravitatea traumatismului, de existenţa leziunilor asociate


precum şi de promtitudinea şi eficienţa măsurilor de terapie instituite.
• traumatismele minore şi cele medii au un prognostic foarte bun,
majoritatea cazurilor evoluînd fără nici un fel de acuze.
• În cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este în mod
evident mai rezervat. Prin adoptarea măsurilor de terapie intensivă de la
locul accidentului şi până la secţia de terapie intensivă prognosticul vital
al acesto cazuri a crescut , mortalitatea reducându-se cu peste 50%.
• O parte din cazurile care înainte se pierdeau, sunt salvate, rămînând
însă reale probleme legate de recuperarea stărilor vegetative persistente.
• Costurile medicale şi sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri
sunt deosebit de ridicate