Sunteți pe pagina 1din 39

COMA

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

01 / 39

COMA
DEFINITIE

Constienta - constiinta de sine si integrare a subiectului in mediu Coma -stare de neresponsivitate, care are un substrat fiziopatologic si din care pacientul nu poate fi scos prin stimuli verbali si somatici astfel incit sa se obtina un raspuns cu sens.
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 02 / 39

COMA
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STARII DE CONSTIENTA

SRAA

- Vigilenta

Formatiunea reticulata a trunchiului cerebral Sistemul de proiectie ascendent Nuclei talamici nespecifici Proiectiile talamo-corticale difuze

Cortex
05.01.2009

- Constienta
Dr. Mihai POLINSCHI 03 / 39

COMA
ETIO-PATOGENIE

PROCESE TOXIC-METABOLICE tulburari :


intracelulare ( ex. intoxicatia cu cianuri) sistemice (ex. tulburari ale homeostaziei celulare - electroliti, osmolaritate etc.) interrelatie neuronala
compusi endogeni compusi exogeni
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 04 / 39

COMA
PROCESE TOXIC- METABOLICE

Hipoxia Hipoglicemia Tulburari electrolitice si de osmolaritate Temperaturi extreme Toxice endogene si exogene
Particularitati Clinice:
absenta deficitelor neurologice focale reflexul foto-motor prezent
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 05 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - fiziopatologie

DISTRUCTIE
DIRECTA
(Ex: hemoragie, tumora,trauma)

COMPRESIE SECUNDARA
( Ex. Hematom)

Compromiterea perfuziei cerebrale prin cresterea presiunii intracraniene (PIC) si scaderea presiunii de perfuzie (PPC)
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 06 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - mecanism compresiv

Sindroame de Herniere Cerebrala


SUPRATENTORIALE
Herniere transtentoriala centrala Herniere transtentoriala uncala

SUBTENTORIALE
Herniere bulbara

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

07 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - sindroame de herniere

Elemente clinice de evaluat :


aspectul respiratiilor dimensiunea si reactivitatea pupilara raspunsul oculo-vestibular raspunsul motor la stimulare

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

08 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - cauze specifice

Hemoragie spontana intracraniana Hemoragie subarahnoidiana Hematoame post-traumatice subdurale si epidurale Contuzie cerebrala post-traumatica Hemoragie spontana de trunchi cerebral sau cerebeloasa Infarct de truchi cerebral Hidrocefalie acuta (meningita, trauma, HAS, ocluzie de sunt)
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 09 / 39

COMA
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

Clinic:
Prodrom
cefalee localizata deficite de nervi cranieni

Pierdere brusca, tranzitorie (45 % din cazuri) sau prelungita de constienta Cefalee intensa Voma

Dg: CT si Punctie Lombara


05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 10 / 39

COMA
ALTE CAUZE DE PIERDERE A CONSTIENTEI

FUNCTIONALE
STATUS POST-COMITIAL STATUS EPILEPTICUS EMBOLIE GAZOASA

Toxic - Metabolice
Sd. Reye Encefalita Coma mixedematoasa si addisoniana Encefalopatia acuta Wernicke Purpura trombotica trombocitopenica
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 11 / 39

COMA
DG. DIFERENTIAL

Sd. Locked-In (leziune in reg. ventrala a puntii) Mutism akinetic (leziune a lobului frontal) Neresponsivitatea psihogena Sd. de Conversie Catatonia Simularea

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

12 / 39

COMA
EVALUARE CLINICA

Informatii , Istoric Examen clinic general Examen neurologic Electrocardiograma Laborator Radiologie - CT

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

13 / 39

COMA
ISTORIC ; INFORMATII

Circumstantele de aparitie Modul de instalare Prodroame Medicatie Istoric medical Medic de familie Relatii familie
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 14 / 39

COMA
EXAMEN CLINIC - semne vitale Frecventa respiratiilor Acidoza metabolica tahipnee TA hipoxemie / hipercarbie hipoTA tahipnee, tahicardie,TA Hiper TA crescuta AV HiperTA + Bradicardie Temperatura Reflex Cushing (la 25% din sub 32 HIC) peste 41 hipoTA singerare, soc, cauza exogena sedative, endocrinopatii endogena (sepsis, hipo TA + Bradicardie - BAV mixedem, diabet)
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 15 / 39

COMA
EXAMEN CLINIC - Inspectia

Halena Tegumente Scalp Otoragie (+) Echimoze periorbital si mastoidian LCR exteriorizat Redoare de ceafa
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 16 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC

aspectul respiratiei postura, miscari spontane sau induse

miscari oculare, pupile

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

17 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Aspectul respiratiilor

Stopul respirator Apneea Respiratia Cheyne - Stokes Hiperventilatia Respiratia apneustica Respiratia ataxica
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 18 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Postura

Decorticata Decerebrata Flaciditate Asimetre miscari Convulsii


05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 19 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Miscari oculare - pupile

Lez emisferice - fara modificari - deviatie conjugata - pupile normal reactive Lez in mezencefal - deviatie conjugata unilaterala - pupile intermediare, fara RFM Lez in punte - fara deviatie pupile miotice cu RFM greu decelabil !!! Atropina, Glutetimid, Opiacee, Barbiturice
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 20 / 39

COMA
SCALA GLASGOW

Deschiderea ochilor Raspuns verbal

Raspuns motor

Spontana 4 p. La zgomote 3 p. La durere 2p. Absenta 1 p. Orientat 5 p. Confuz 4 p. Neadecvat 3 p. Neinteligibil 2 p. Absent 1 p. Executa comenzi 6 p. Localizeaza durerea 5 p. Retragere 4 p. Flexie anormala 3 p. Extensie anormala 2 p. Absent 1 p.
21 / 39

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

COMA
SCALA LIEGE Reflexe de trunchi Punctaj

Fronto-orbicular Oculo-cefalic vertical Fotomotor Oculo-cefalic orizontal Oculo-cardiac

5 p. 4 p. 3 p. 2 p. 1 p.

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

22 / 39

COMA
SCALA PITTSBURG Reflexe de trunchi Punctaj Prezent Absent 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p. 2 p. 1 p.
23 / 39

Reflex palpebral Reflex corneean Reflex oculocefalogir Reflex oculovestibular Reflex fotomotor (OS) Reflex fotomotor (OD) Deglutitie Tuse

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

COMA
EKG - elemente semnificative

Bradicardia sinusala - Intoxicatii: digitala, cianuri, fiziostigmina, B- blocante Unda Osborn J - Hipotermie Cx. QRS larg, Interval QT lung Modificari de faza terminala Tulburari de ritm Orice modificare sugestiva pentru scaderea debitului cardiac
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 24 / 39

COMA
LABORATOR

HLG Glicemie Electroliti Uree Gaze arteriale EAB Alcool


05.01.2009

Sumar de urina AST, ALT PT, APTT

Toxicologie
Punctie lombara
25 / 39

Dr. Mihai POLINSCHI

COMA
EXAMEN RADIOLOGIC

Rg de coloana cervicala Rg. toracica Tomografia Computerizata


fara contrast cu contrast

de obicei pune diagnosticul de certitudine

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

26 / 39

COMA
ATITUDINE TERAPEUTICA

Stabilizare Tratament empiric Reevaluare Interventii terapeutice specifice

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

27 / 39

COMA
STABILIZARE FUNCTII VITALE

ABC
Coloana cervicala Cai Aeriene Superioare Oxigen (ventilatie) Linie venoasa
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 28 / 39

COMA
TRATAMENT EMPIRIC

Glucoza Tiamina Naloxona Flumazenil

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

29 / 39

COMA
MONITORIZARE - REEVALUARE

Semne vitale Puls - Oximetrie Monitor EKG

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

30 / 39

COMA
TRATAMENT SPECIFIC

HIC - Manitol 20% 50-100g Meningita - Antibioterapie Convulsii - Diazepam Cianuri - nitrit de amil, nitrit de sodiu Methemoglobinemia - albastru de metilen Cetoacidoza diabetica - ser fiziologic si ulterior insulina
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 31 / 39

COMA
MOARTEA CEREBRALA

1. Coma profunda si lipsa reactiilor la orice forma de stimulare (distructie corticala) 2. Absenta reflexelor: oculomotor, oculovestibular si corneean (distructie trunchi cerebral) 3. Apnee completa (distructie bulbara)

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

32 / 39

COMA
GRADAREA COMELOR

Confirmarea strii de com i a gradului de profunzime recurge la prezena unor - reacii adecvate, - alterarea percepiei, - scderea reactivitii, - apariia unor disfuncii vegetative (tensiune, puls, respiraie).
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 33 / 39

COMA
GRADAREA COMELOR

Suferina bulbar caracteristic comelor profunde este nsoit de tulburri ale ritmului respirator. Dup aceast faz urmeaz coma depit n care respiraia este asistat mecanic, iar tensiunea arterial este susinut farmacologic.

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

34 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul I - sunt prezente - reaciile de aprare, - deglutiia - pupilele sunt normale sau midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. - bolnavul este incontient - Leziunea este localizat rostral.
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 35 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul II - contiena pierdut, - funcii vegetative moderat perturbate, - timpul labial al deglutiiei abolit, - reflexe de aprare abolite, - reflexe de automatism conservate; - Leziunea este situat medio-pontin.
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 36 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul III - bolnav incontient, - cu grave tulburri vegetative, - timpul nti al deglutiiei abolit - iar cel de al doilea ntrziat.

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

37 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul IV - pacient incontient, areactiv, - deglutiia abolit, - reflex de tuse prezent, ntrziat sau abolit, - midriaz fix, reflex fotomotor i cornean abolit, - tulburri de ritm ale respiraiei. -Leziunea este situat n poriunea superioar a bulbului.
05.01.2009 Dr. Mihai POLINSCHI 38 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul V - corespunde comei depite (Molaret i Goulon), - este necesar protezare respiratorie si - administrarea continu de vasopresoare - bolnavul este hipoton, areflexic.

05.01.2009

Dr. Mihai POLINSCHI

39 / 39