Sunteți pe pagina 1din 30

Pancreatita acuta

Student: Voropanov Ion Alexandru Anul III, Gr.83, U.M.F."Carol Davila"

PANCREATITA ACUTA
Pancreatita acuta expresia anatomoclinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica. Caracteristici:
-Gravitatate -Asincronism - evolutie

- complicatii

PANCREATITA ACUTA
Fiziopatologie:
Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestie Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare Evolutia presupune 4 etape.

PANCREATITA ACUTA
Etapele fiziopatologice de evolutie:
Etapa preenzimatica dereglarea microcirculatiei cu ischemie alterarea membranelor se produc mici cantitati de tripsina activa Etapa enzimatica transformarea tripsinogenului in tripsina autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica Etapa postenzimatica predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice

Etiologie:

PANCREATITA ACUTA

Cauze extrapancreatice:
Biliare litiaza, angiocolita, oddite, paraziti Alcool etilic Iatrogene medicamente, explorari invazive, operatii Traumatice Metabolice hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie, hemocromatoza Endocrine - hiperparatiroidism Infectioase parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida Boli sistemice LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn Toxice alcool metilic, insecticide, venin

Cauze pancreatice:
Congenitale absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas divisum Castigate tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza

PANCREATITA ACUTA CLASIFICARE


Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)
- PA usoara - PA severa

Dupa aspectul morfopatologic


- PA edematoasa - PA necrotica necroza sterila / necroza infectata - abcesul pancreatic - pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA - CLINIC


durerea abdominala:
simptom major, frecvent (95%) debut brusc intense, violente, continue sediul epigastric sau periombilical posterioar

cu iradiere n bar i

grea, vrsturi precoce, frecvente, abundente (85-90%) subfebrilitate sau chiar febr agitaie, bolnavul i caut poziii antalgice, tahicardie, tahipnee

PANCREATITA ACUTA EX. CLINIC


sensibilitate abdominal difuz mpstare abdominal sau formaiune tumoral palpabil epigastric distensie abdominal moderat (ileus paralitic) forma pseudoocluziv semne de iritaie peritoneal forma pseudoperitonitic n formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul GrayTurner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox) semne de oc paloare, transpiratii, extremiti reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterial semne de insuficien organic cardiocirculatorie, respiratorie, renal, metabolic, hematologic

PANCREATITA ACUTA
Investigaii biologice:
hemoglobina, hematocrit nr. leucocite amilazemie, amilazurie, lipaza glicemie uree, creatinin sanguin calcemia proteinemie, albuminemia bilirubin total, bilirubin direct LDH ALAT, ASAT Na+, K+ TS, TQ rezerva alcalin pO2

Markerii de sepsis
procalcitonina proteina C reactiv numr leucocite

PANCREATITA ACUTA
Radiografia toracic efectuat n urgen de obicei, a artat: revrsat pleural stng atelectazie pulmonar bazal infiltrat alveolar difuz ridicarea hemidiafragmului stng Radiografia abdominal pe gol n ortostatism : ileus segmentar pe intestinul subire ans destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa sentinel) ileus paralitic absena gazelor n colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului amputat) dilataie colic estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneal) mrirea distanei gastrocolice (revrsat n loja pancreatic) dislocarea marii curburi gastrice

PANCREATITA ACUTA
Ecografia
creterea n volum a pancreasului, n totalitate sau la nivelul unei pri a glandei reducerea echogenitii sau neomogenitatea pancreasului prezena coleciilor lichidiene peripancreatice apariia complicaiilor pancreatitei de tip pseudochist sau abces dilatare wirsungian evideniaz sau exclude litiaza biliar

PANCREATITA ACUTA
CT abdominal clasificarea Balthasar: Stadiul Aspect CT
A B pancreas normal pancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara B + infiltratia grasimii peripancreatice C + colectie lichidiana unica la distanta B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice

C D E

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE


Debut ziua 1 4
PANCREATITA ACUT

PA edematoas

PA necrotic

ziua 6 21
sptmna 4-7

Remisiune (fr complicaii)


Pseudochist pancreatic

necroz steril

necroz infectat

Abces pancreatic

PANCREATITA ACUTA ETAPE DE EVOLUTIE

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-REGIONALE


Flagon pancreatic - pancreatit acut difuzant (diffusing acute pancreatitis) este consecina extravazrii i difuzrii enzimelor pancreatice n spaiile conjunctive pancreatice i, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza i mici focare de necroz tisular Sechestru pancreatic 60-71% din PA necrotice, este consecina modificrilor ischemice combinate cu aciunea enzimelor proteolitice activate i reprezint etapa final a reaciei locale a organismului fa de esutul pancreatic devitalizat, pe care l delimiteaz ca pe un corp strin. Pseudochistul postnecrotic (4-10%) este consecina efraciei sistemului ductal n procesul de necroz glandular i a efuziunii sucului pancreatic n parenchim i/sau peripancreatice colecie lichidian intra- i/sau peripancreatic Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecii purulente nchistate, delimitate de pereii inflamatori ce formeaz o capsul sau pseudocapsul distinct, situate n parenchimul pancreatic i/sau regiunea peripancreatic

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCOREGIONALE


Fistula pancreatic (12-40%) comunicare anormal ntre dou suprafee delimitate de epiteliu - se clasific n externe i interne Hemoragiile pancreatice complicaii severe ale pancreatitei acute i se datoresc efraciilor vasculare n procesul de necroz i autodigestie sau sunt iatrogene. Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenit hemoragic din vecintatea focarelor necrotice, i excepional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID. Tromboza vaselor mari - cauzat de modificrile inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecintate, dar i de aciunea enzimatic direct asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice i a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCOREGIONALE Necroza cilor biliare - pancreatitele


necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei i perforaiei coledocului terminal, situat retro- i intrapancreatic.

Necrozele i fistulele digestive - necrozele i

fistulele digestive survin ca o complicaie evolutiv a pancreatitelor acute (poate fi consecina direct a aciunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin n contact sau fistula apare ntr-o zon de necroz a peretelui digestiv, secundar trombozei vasculare din vecintatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALE


Sindromul de disfuncie organic multipl (multiple organ dysfunction syndrom MODS) este definit de prezena alterrii funcionale a cel puin dou organe, sunt afectate : 1. sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisular) 2. sistemul pulmonar (injurie acut pulmonar sau ARDS) 3. sistemul renal (IRA) 4. snge (CID, trombopenie) 5. sistemul nervos (encefalopatie) 6. endoteliul vascular (edeme generalizate) 7. ficat (hepatit nespecific, insuficien hepatic acut)

Complicaii cardio-circulatorii - insuficiena cardio-circulatorie


(poate simula un infarct miocardic) Complicaii pulmonare - insuficiena respiratorie Leziunile pulmonare ntlnite pot fi: sindromul de detres respiratorie a adultului; revrsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraie; embolia pulmonar; atelectazia. Insuficiena renal acut datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzim inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficiena renal poate rezulta i prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul ocului). Complicaii digestive - gastrita acut hemoragic (cea mai frecvent manifestare a complicaiilor digestive)

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALE

Encefalopatia pancreatic (2-30%) tulburrile neuropsihice


apar precoce, n ziua 2-5 a bolii, i se manifest ca o stare de confuzie avansat cu dezordine i obnubilare sau cu agitaie psiho-motorie nsoit de halucinaii.

PANCREATITA ACUTA ALTE COMPLICATII


diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav i dificil de echilibrat, dar care dispare odat cu remisiunea pancreatitei acute; endocardita bacterian; insuficiena cardiac congestiv complicaii splenice - tromboza extensiv a venei splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenic; hipocalcemia marcat cu tetanie; pileflebita; septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA


Clinici :
persistena sau accentuarea sindromului dureros pareza digestiv alterarea strii generale febr de tip septic

Biologici :
leucocitoza marcat proteina C reactiv (CRP) testul la procalcitonin

Imagistici :
echografie CT abdominal

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT


Ziua 2-5: absenta alimentatiei orale supletie volemica si electrolitica Ziua 3-7: realimentare dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide Peste 7 zile: dieta normala cu evitarea exceselor de lipide

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT


Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 i APACHE>8 au fost intenate n secia de Terapie Intensiv
monitorizarea funciilor vitale resuscitare volemic terapia durerii antibioterapia nutriia enteral precoce terapii adjuvante profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde, suportul ventilator (n ARDS), terapia de substituie renal (n IRA)

Antibioterapia cea mai eficient a fost reprezentat de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat n ultimii 5 ani n toate formele grave de pancreatit acut necroticohemoragic - incidena formelor supurate a fost mai redus, iar atunci cnd au aprut au fost mai puin extensive.
Doza a fost de 500mg la 6 ore Durata de administrare a variat fiind n medie de 14zile.

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Deasemenea am mai folosit ciprofloxacin 800-1200mg/zi n asociere cu metronidazol 1-2g/zi.

Terapia antifungic trebuie luat n considerare dac apare o evoluie nefavorabil a bolnavului, n contextul utilizrii unei antibioterapii prelungite.

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT


Tratamentul nutritional: Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului: Energetic - 20-40 kcal/kgcorp Fluide - 40ml/kgcorp Proteine - 15-20% din aportul energetic, 1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic, 2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl Lipide - 15-30% din aportul energetic, 0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT


- Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o. - Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h (functie de toleranta digestiva) - Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT


Laparostomia metoda indicata in tratamentul PA

Va multumesc!