SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO S.D.R.

A
Dr. Hctor Len Yoshido Especialista en Medicina Intensiva Instructor FCCS - FDM

DEFINICIN
Sndrome caracterizado por dificultad respiratoria marcada, taquipnea, cianosis, hipoxemia refractaria, requerimiento de altas presiones de insuflacin durante el soporte ventilatorio, infiltrado alveolar difuso en Rx trax Congestin, hiperemia y membranas hialinas post mortem
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Lancet 2:319, 1967 Petty L, Ashbaugh DG, Chest 60: 233, 1971.

DEFINICIN
Edema pulmonar, permeabilidad microvascular pulmonar aumentada x lesin clulas pulmonares y no x presin hidrosttica hay dao alveolar difuso: rotura barrera/intercam. gaseoso edema alveolar proteinceo + hipoxemia severa. Clnicamente: infiltrado pulmonar bilateral Rx torax alteracin en oxigenacin, disminucin compliance pulmonar, aparicin en perodo de hrs a das, luego de injuria pulmonar directa o injuria sistmica

CRITERIOS DIAGNSTICOS S.D.R.A.

Injuria Pulmonar Aguda: 1. - aparicin aguda 2. - PaO2 / FiO2 < 300 mmHg 3. - infiltrados pulmonares bilaterales 4. - PCWP < 18 mmHg o ausencia de evidencia de falla ventricular izquierda. Sindrome de Distress Respiratorio Agudo: 1. + 3. + 4. + PaO2 / FiO2 < 200 mmHg cualquier nivel de peep.
Am J Respir Crit Care Med 149: 818, 1994 American European Consensus
Conference on ARDS

SINNIMOS
Enfermedad de membrana hialina del adulto Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto Displasia broncopulmonar Atelectasia congestiva Pulmn de DaNang Embolismo graso Atelectasia hemorrgica Sindrome de pulmn hemorrgico Hiperventilacin hipxica Toxicidad por oxgeno Pulmn postperfusin

SINNIMOS
Pulmn post-transfusin Atelectasia posttraumtica Insuficiencia pulmonar posttraumtica Consolidacin pulmonar posttraumtica Distress respiratorio progresivo Edema pulmonar Enfermedad pulmonar de membrana hialina Microembolismo pulmonar Sindrome de pulmn rgido Pulmn de respirador Pulmn hmedo traumtico Pulmn de shock Pulmn hmedo Pulmn de bomba Sndrome de pulmn blanco

FACTORES ASOCIADOS A SDRA

Infecciones Sepsis bacteriana, gonococemia, enfer. Legionario, micoplasma neumoniae, neumona neumoccica, babesiosis, blastomicosis, Coccidiomicosis, neumona por citomegalovirus, malaria Falciparum, fiebre montaas rocosas, tuberculosis. Injurias por inhalacin Amonio, aspiracin gstrica, cloro, casi ahogamiento, fsforo, dixido de nitrgeno, toxicidad por O2, inhalacin de humos, dixido de azufre. Productos sanguneos y radiacin Edema pulmonar por reperfusin, transfusin de granulocitos, reaccin por leucoaglutininas, radioterapia torcica.

FACTORES ASOCIADOS A SDRA

Drogas y toxinas ingeridas Arabinsido, citosina, etilclorvinol, aceite desnaturalizado, etilenglicol, hidroclorotiazida, lidocana, narcticos, litio, nitrofurantona, paraldehido, paraquat, fenitona, protamina, salicilatos, terapia globulina antilinfoctica, interleukina-2, medio de contraste radiolgico, bleomicina, amiodarona, contraste linfangiogrfico. Desrdenes emblicos Lquido amnitico, embolismo graso, embolismo areo venoso, enfermedad descompresiva.

FACTORES ASOCIADOS A SDRA

Neoplasia e inflamaciones Hemorragia pulmonar difusa, leucemia granuloctica, pancreatitis, prpura trombocitopnica trombtica, CID hipertermia, crisis de anemia falciforme, anafilaxia, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica.

Lesiones fsicas Contusin pulmonar bilateral, transplante corazn pulmn, golpe de calor, edema pulmonar de altura, edema pulmonar neurgenico, radiacin, intento suicida, trauma multisistmico

Respiratory Care Clinics of North America 1998, 4, (4) :570 572.

Desordenes Clnicos Asociados con el desarrollo de IPA/SDRA Lesin Directa

Comn
Neumona Aspirativa Neumona

Lesin Indirecta
Comn
Sepsis Trauma Severo Shock

Menos Comn
Lesin por Inhalacin Contusiones Pulmonares Embolia Grasa Casi Ahogamiento Injuria por Reperfusin

Menos Comn
Pancreatitis Aguda By pass Cardiopulmonar Relacionados a Transfusion- TRALI Coagulacin intravascular Diseminada Quemaduras TEC Sobre dosis de drogas

Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000. Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.

EPIDEMIOLOGA

NIH, 1972 - Incidencia de SDRA en Estados Unidos: 75 casos por 105 personas.ao (aproximadamente 150,000 casos por ao)
Estudio de Cohorte Multi Cntrico International ALI/ARDS, 1989 - 2002
Incidencia estimada ALI/ARDS = 1.3 to 22 casos por 105 personas.ao

Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 Incidencia de ALI/ARDS en EEUU: 32 casos por 105 person.ao (rango 16 - 64)
Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 - El nmero promedio de casos de ALI por cama de ICU por ao (2.2) varia significativamente de lugar en lugar (rango 0.7 - 5.8)

Goss CH et al., ARDS Network, Crit Care Med 2003

Factores de Riesgo Clnicos Predictivos de un obre Pronstico

Predictores Independientes Asociados con Altas Tasas de Mortalidad
Severidad de la enfermedad (SAPS II y APACHE) Disfuncin de rganos No-pulmonares Comorbilidades Sepsis Disfuncin heptica / cirrosis Edad Avanzada

Otros Predictores Independientes

SDRS tardo ( 48 hrs post inicio MV) o VM prolongada antes del SDRA Transplante de rganos Infeccin por HIV Inmunosupresin Malignidad Activa Indice Oxigenacin (presin media va area x Fio2 x 100/Pao2) Mecanismo de injuria pulmonar Barotrauma Disfuncin de ventrculo derecho Fio2 (Alto Fio2) Pao2/Fio2<100 mmHg/Pao2/Fio2 en da 3 Fraccin de espacio muerto Bajos niveles de PEEP o no PEEP Acidosis respiratoria tarda Puntaje McCabe Alcoholismo crnico

Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000. Ware LB. Crit Care Med. 2005. Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005.

Mortalidad por SDRA

Tasa de mortalidad SDRA 31% a 74% La variabilidad en las tasas se relaciona con las diferencias en las poblaciones estudiadas y las definiciones usadas. Las principales causas de muerte son causas no respiratorias (i.e., muerte con, ms que de SDRA). Falla Respiratoria ha sido reportada como causa de muerte en 9 a 16 % de pacientes con SDRA.

Las muertes tempranas (dentro de las 72 hrs) sjon causadas por la enfermedad o lesin subyacente, mientras que las muertes tardas son causadas por sepsis o disfuncin multiorgnica.
Existe controversia acerca del rol de la hipoxemia como factor pronstico en adultos. Sin embargo, en algunos estudios, tanto el Pao2/Fio2 como el Fio2 fueron variables asociadamente independientemente a mortalidad.
Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004. Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003. Ware LB. Crit Care Med. 2005.

EVOLUCIN A 1 AO EN SOBREVIVIENTES DE SDRA

Limitacin funcional persistente

Enfermedades Extrapulmonares (primarias): Atrofia muscular y debilidad (miopata inducida por corticoides/asociada a enfermedad crtica ) Neuropata por atrapamiento Heterotopic ossification Enfermedad pulmonar Intrnseca (5%): Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) Bronchiolitis obliterans

Herridge MS, et al. N Engl J Med. 2003.

PATOGENESIS S.D.R.A lesin (directa o indirecta)

Activactin de clulas inflamatorias & mediadores

Dao a membrana alveolo capilar aumento permeabilidad membrana alveolo capilar

afluencia de fluido edema rico en protenas y clulas inflamatorias en espacios areos Disfuncin de surfactante

FISIOLOGIA
Lesin epitelial, directa neumocito tipo I, disrrupcin uniones celulares ingreso de fluido al alveolo + inflamacin intersticio con disrrupcin endotelial ingreso plasma al alveolo directamente ventilacin + vasoconstriccin hipxica resist.vasc.pulm. lesiones por inhalacin Lesin endotelial celular: deformidad + separacion inter celular plasma intersticio alveolo endotelio lesionado e inflamado agregacion plaquetaria + neutrofilica + microtrombos resistencia vascular pulmonar presion art.pulm. sepsis, pancreatitis, trauma.

FASES ANATOMOPATOLGICAS
FASE EXUDATIVA: hrs de lesin, pulmn hepatizado. microscpicamente: edema interstic, congest capilar, llenado alveolar con exudado proteinceo organiza membrana hialina intentos de reparar superficie alveolar neumocitos II duracin 0 4 das

FASE PROLIFERATIVA: pulmn gris; intensa proliferacin fibroblstica en espacio alveolar e intersticio (linfocitos) dura desde 4 8 das. Corticoides?
FASE FIBROTICA : ocurre cicatrizacin, depsito de colgeno maduro y fibrosis intersticial. Sobrevivientes, se pueder resolver quedando pocas alteraciones. > 8 das

ETAPAS DE SDRA

Microfotografa de un pcte con SDRA, que muestra estado exudativo, observe las membranas hialinas y la prdida del epitelio alveolar en este estado temprano.

Microfotografa de un pcte con SDRA en etapa proliferativa temprana. Observe la proliferacin de neumocitos tipo 2 con ensanchamiento de septum y proliferacin fibroblstica intersticial.

Microfotografa de un pcte con SDRA, que muestra la etapa proliferativa tarda, observe la extensa proliferacin fibroblstica con la incorporacin de las membranas hialinas.

HISTORIA NATURAL DEL S.D.R.A FASES CLINICAS

Fase 1: LESION AGUDA aparece causa subyacente; hipervent + alcal resp. examen fisico y Rx torax normales. Fase 2 : PERIODO LATENTE ocurre 6 a 48 hrs despues de lesion; pcte clnicamente estable + hipervent. e hipocapnea anormalidades menores en Rx y al examen fisico. Fase 3 : FALLA RESP AGUDA taquipnea marcada y disnea, ventil . mecanica FiO2 > 0.5 ; complacencia pulmonar, Rx: infiltrados parenquimales bilaterales difusos Fase 4: ANORMALIDADES FISIOLOGICAS SEVERAS; hipoxemia refractaria, acidosis metablica y respiratoria, bradicardia, contracc. ventriculares prematuras, asistolia.

CLINICA:
Pueden presentarse horas despus del evento precipitante 80 % lo ptan en las 24 hrs. Disnea y taquipnea, taquicardia, uso msc accesorios retraccin intercostales, cianosis, agitacin sin falla neurolgica primaria. Tos, expectoracin, fiebre sugieren neumona causa SDRA Hipotensin y shock si hay condicin asociada: trauma, sepsis Examen : crpitos secos, roncus poco fcts, pocos hallazgos, pese a rx con dao severo. Resto del examen normal a menos que exista enferm. fondo.

CUANTIFICACION DE LA SEVERIDAD:
APACHE 2, SAPS II, VALORACIN INJURIA PULMONAR
VALORACION DE LA INJURIA PULMONAR (SCORE DE MURRAY) PARAMETRO RADIOGRAFIA DE TORAX Sin consolidacin alveolar Un cuadrante consolidado Dos cuadrantes consolidados Tres cuadrantes consolidados Cuatro cuadrantes consolidados HIPOXEMIA (PaO2 / FiO2 ) > 300 225 - 299 175 - 224 100 - 174 < 100 COMPLACENCIA(ml/cm H2 0) > 80 60 - 79 40 - 59 20 - 39 < 19 PEEP (cm H2 0) < 5 6-8 9 - 11 12 - 14 > 15 PUNTAJE 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 VALOR FINAL = SUMA #

Sin inujuria Injuria leve a moderada Injuria severa ( SDRA)

0 0.1 2.5 > 2.5

SISTEMA DE ESTRATIFICACION DE INJURIA PULMONAR AGUDA

LETRA G SIGNIFICADO intercambio gas VALOR 0 1 2 3 A B C D 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2
Am J.Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1332 - 1347.

DEFINICION PaO2 / FiO2 > 301 PaO2 / FiO2 201 -300 PaO2 / FiO2 101 -200 PaO2 / FiO2 < 100 Resp espont, sin peep Resp asist, peep 0-5cm Resp asist, peep 6-10 Resp asist, peep > 10 Slo pulmn pulmn + 1 rgano pulmn + 2 rganos pulmn + 3 rganos desconocida injuria pulmonar directa injuria pulmonar indirecta Sin enferm coexist. que cause muerte en los sgts 5 aos . Enferm coexist causa muerte en sgtes 5 aos pero no en los sgts 6 meses. Enferm coexist causa muerte en los sgts 6 meses

intercambio gas combinarse con descriptor nmerico

falla orgnica

causa

enfermed.asociad.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: inespecfico, depende etiologa
RADIOGRAFIA DE TORAX:

normal en 1ras hrs, progresa a infiltrado alveolar difuso en 4 a 24 hrs. puede ser idntico al patron I.C.C. Sin cardiomegalia con mayor densidad perifrica y orientacin menos gravitacional que I.C.C. Dx. diferencial no confiable. T.A.C. se observan infiltrados no vistos en Rx en parches siempre difusos y bilaterales. correlaciona grado de lesion pulmonar con intercambio gaseoso y distensibilidad pulmonar. barotrauma, infecciones.

Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
GASES ARTERIALES: hipoxemia refractaria, alcal respir. indice PaO2 /FiO2 MONITOREO HEMODINAMICO: c.a.p. gasto cardiaco alto, edema pulmonar, presion de llenado ventricular baja; guia terapetica, monitoreo, Dx. diferencial. REACTANTES FASE AGUDA, ceruloplasmina CITOQUINAS IL-1 IL-6, IL-8 FNT elevados FACTOR VON WILLEBRAND o complemento srico elevados

ESTUDIOS DE LABORATORIO
LAVADO BRONCOALVEOLAR: (B.A.L.) Se encuentran en el fluido mediadores de inflamacin como citokinas(IL-8), especies reactivas a oxgeno, leucotrieno y fragmentos de complemento activado. relacin protena alveolar/protena plasmtica > 0.6 = SDRA Recuento de PMN > 80 % (normal <5%), conforme el ARDS se resuelve los neutrfilos son reemplazados por macrfagos alveolares. Otro hallazgo interesante es la presencia de un marcador de fibrosis pulmonar llamado pptido procolgeno III (PCPIII) el que se correlaciona con mortalidad. La presencia de mayor eosinofilia sugiere neumona eosinoflica, una elevada cuenta linfocitaria puede verse en neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, BOOP, u otra forma aguda de enfermedad intersticial pulmonar.

Marcadores Biolgicos en Plasma Predictivos de Pobre Pronstico

Inflamacin Aguda Interleukina (IL)-6, IL-8

Injuria Endotelial
Molculas Clulas Epiteliales tipo II Molculas de Adhesion Interaccin Neutrofilo-endotelial Actividad Procoagulante Actividad Fibrinoltica

Antgeno del factor von Willebrand

Surfactante: protena - D Molcula-1 adhesion Intercelular (ICAM-1) Factor necrosis tumoral soluble receptores I y II (sTNFRI/II) Protena C Inhibidor-1 activador Plasmingeno

Ware LB. Crit Care Med. 2005.

TRATAMIENTO SDRA
Tratamiento de la causa precipitante Soporte Cardio-respiratorio Terapias especficas para injuria pulmonar. Terapia de soporte, renal, hematolgico, etc.

TERAPIA NO FARMACOLGICA
VENTILACION MECANICA . pilar fundamental, mantener oxigenacin sin complicaciones (mnimas). SAT. > 90 %, con el < FiO2 y el < PEEP POSIBLE. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PARA ARDS PARAMETRO TRADICIONAL REVISADO________ Objetivo AGA normal AGA adecuado, prevenir injuria pulmonar, facilitar la cicatrizacin. Modo ventilatorio VCV PCV PEEP lo necesario para el suficiente para prevePaO2/FiO2 adecuado nir reclutamiento repetido c/ciclo y PaO2/FiO2 Ok. Volumen tidal 10 - 15 ml/kg 4 - 8 ml / kg Presin alveolar pico necesario para el < 30 - 35 cm H2O peep y Vt. progr. < presin transmural.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TERAPIA NO FARMACOLOGICA.
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PARA ARDS ventilacin con relacin inversa I/E hipercapnea permisiva P.C.V insuflacin de gas transtraqueal oxigenacin con membrana extracorprea extraccin extracorprea de CO2 . oxigenacin intracorprea ventilacin liquida parcial TERAPIAPOSTURAL; posicin prona, decbito lateral FLUIDO TERAPIA : VOLUMEN, DIURETICOS, PCWP, OPTIMIZAR TRANSPORTE DE OXIGENO

TERAPIA FARMACOLOGICA:
SURFACTANTE EXOGENO: ANTIOXIDANTES : VIT C, E, N-ACETILCISTENA, DIMETILTIOREA ENZIMAS: SUPEROXIDO DISMUTASA, CATALASA PROSTAGLANDINAS: PGE 1, PGE 2 KETOCONAZOL: PENTOXIFILINA AINES IBUPROFENO. Inhibidores de la ciclooxigenasa CORTICOIDES: ANTIENDOTOXINAS Y ANTICITOKINAS Antagonism of proinflammatory cytokines Platelet-activating factor inhibitors and receptor antagonists, Antiendotoxin immunotherapy Antiproteases Antiadhesion molecules OXIDO NTRICO; Y OTROS VASODILATADORES PGI2 TERAPA GENTICA; ATPasa

VENTILACIN A BAJO VOLUMEN TIDAL EN COMPARACION CON VOLMENES TIDALES TRADICIONALES PARA INJURIA PULMONAR AGUDA Y SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO. RESUMEN N.Engl J Med 2000; 342: 1301-8

MARCO TEORICO: Los enfoques tradicionales en ventilacin mecnica utilizan volmenes tidales de 10 a 15 ml / kg de peso pudiendo ocasionar injuria pulmonar inducida por estiramiento en pacientes con injuria pulmonar aguda o sndrome de distress respiratorio agudo. Por consiguiente realizamos un estudio para determinar si la ventilacin a bajos volmenes tidales podra mejorar la evolucin en estos pacientes. MTODOS: Se realiz un estudio multicntrico, aleatorio, en el que se ingresaron pacientes con injuria pulmonar aguda o sndrome de distress respiratorio agudo. El estudio compar tratamiento ventilatorio tradicional, que implicaba volumen tidal inicial de 12 ml/kg de peso corporal predecido y una presin de vas areas medida despus de una pausa de 0.5 segundos al final de la inspiracin (presin plateau) de 50 cm de agua o menos; con ventilacin a bajo volumen tidal que implicaba un volumen tidal inicial de 6 ml/kg de peso corporal predecido y una presin plateau de 30 cm de agua o menos. La primera evolucin principal fue la muerte antes del alta a casa y si estaba respirando espontneamente. La segunda evolucin principal fue el nmero de das sin uso del ventilador desde el da 1 hasta el da 28. RESULTADOS: El estudio fue detenido despus del ingreso de 861 pacientes a causa de que la mortalidad fue menor en el grupo tratado con bajos volmenes tidales que en el grupo tratado con volumenes tidales tradicionales (31.0 % vs 39.8 %, P = 0.007), y el nmero de das sin uso del ventilador durante los primeros 28 das despus de la aleatorizacin fue mayor en este grupo (promedio+SD, 12 +11 vs. 10 + 11; P = 0.007). Los volumenes tidales promedio en los das 1 a 3 fue de 6.2 + 0.8 y 11.8 + 0.8 ml /kg de peso corporal predecido (P < 0.001) respectivamente. CONCLUSIONES: En pacientes con injuria pulmonar aguda y sndrome de distress respiratorio la ventilacin mecnica con volmenes tidales ms bajos que los tradicionalmente usados ocasiona una disminucin en la mortalidad y un incremento en el nmero de das sin uso del ventilador.

IPA / SDRA
Evite sobredistensin (limite volumen tidal y Presin Plateau )

Evite desreclutamiento (PEEP adecuado)

IPA / SDRA No es Homogneo

NORMAL

EDEMA

CONSOLIDACION

ATELECTASIA

SOBREDISTENSION

APERTURA Y CIERRE

Injuria Pulmonar Inducida por Ventilador (VILI)

Barotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma
Sobre Distensin

Colapso

TRAMA CONCEPTUAL VILI

Injuria Pulmonar por:
Sobredistensin /rotura - > lesin fsica Mecanotransduccin - > biotrauma
Repetidas aperturas/cierre alveolar Shear at open/collapsed lung interface

volutrauma atelectrauma

Inflamacin Sistmica y muerte por:

Liberacin Sistmica de citokines, endotoxinas, bacterias, proteasas.

Tres diferentes entidades patolgicas:

Edema pulmonar de alta -permeabilidad Sobreinflacin Mecnica /distorcin de estructuras pulmonares Inflamacin Pulmonar Biotrauma

Ventilacin Mecnica a Presin Positiva

Hasta el momento, la nica terapia que ha demostrado ser efectiva en reducir la mortalidad en IPA/ SDRA en un estudio grande, aleatorio, multicntrico controlado es una estrategia de ventilacin protectiva. Volumen Tidal y Presin Plateau

Hiptesis del estudio ARDS Network:

En pacientes con IPA/SDRA, la ventilacin con volmenes tidales reducidos limitan el volutrauma y mejoran la sobrevida .

Estudio ARDS Network

861 pacientes con IPA/SDRA en 10 centros. Pacientes aleatorizados: volumen tidal de 12 mL/kg o 6 mL/kg (volumen control, asistido controlada, Pplat 30 cm H2O). 25% reduccin en mortalidad en pacientes reciben volmenes tidales pequeos.

PaCO2 Frec Respiratoria PaO2/FIO2 Presin Plateau PEEP

6 mL/kg 43 12 30 7 160 68 26 7 9.2 3.6

12 mL/kg 36 9 17 7 177 81 34 9 8.6 4.2

N Engl J Med 2000; 342:1301-1308

Estudio ARDS Network Bajo VT

Pacientes con IPA/SDRA < 36 hrs Procedimientos Ventilatorios
Modo Volumen asistido controlado RCT de 6 vs. 12 ml/kg del peso corporal predicho segn el sexo

Presin Plateau 30 vs. 50 cmH2O Frecuencia en Ventilador 6-35 (resp/min) para alcanzar pH de 7.3 a 7.45 I/E :1.1 to 1.3 Oxigenacin : PaO2 55 - 80 mmHg / SpO2 88 - 95% Combinacin permitible de FiO2 y PEEP:

Hombres = 50 + 0.91 [altura (centmetros ) - 152.4] Mujeres = 45.5 + 0.91 [altura (centmetros) - 152.4]

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

El estudio se detuvo tempranamente luego del cuarto anlisis interno (n = 861; p = 0.005 para la diferencia en mortalidad entre ambos grupos)
ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308

ARDS Network: Mejora en Sobrevida con Bajo VT

1.0 0.9

Proportion of Patients

0.8
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Bajo volumen tidal Sobrevida Alta Volumen tidal Tradicional Sobrevida Alta 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

0.1
0.0

Days after Randomization

ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308

ARDS Network: Principales Resultados

Bajo Vt Mortalidad antes alta hospitalaria y respiracin sin asistencia (%) 31.0 Tradicional Vt 39.8 55.0 10 11 11 12 11 p Valor 0.007 < 0.001 0.007 0.43 0.006

Respiracin sin asistencia al da 28 (%) 65.7 N de das libres de ventilador, entre los das 1 a 28 Barotrauma, das 1 a 28 (%) N de das sin falla de rganos o sistemas no pulmonares entre los das 1 a 28 12 11 10 15 11

ARDS Network. N Engl J Med. 2000.

ARDS Network: Hallazgos Adicionales

En pacientes con IPA/SDRA, la estrategia de ventilar con 6 ml/kg PBW de volumen tidal se asoci con:
PaO2/FiO2 menor en el grupo de 6 ml/kg (bajo VT) Alta FR previno hipercapnia con mnimo auto-PEEP (difference of median intrinsic PEEP between the groups was < 1 cm H2O) No hubo diferencia en requerimientos de cuidado /soporte (vasopresores, fluidos EV balance hdrico, diurticos, sedacin) ~10 20 % reduccin en mortalidad Menor falla de rganos Menores niveles sanguneos de IL-6 e IL-8 Despus de 1 ao de recuperacin 20 % tuvieron defectos restrictivos, 20 % obstructivos y 80% tuvieron test de D CO reducidos
L

Pruebas standarizadas mostraron unacalidad de vida (relacin a la salud) menor a la normal No hubo diferencias en resultados a largo plazo entre ambos grupos.

ARDS Network. N Engl J Med. 2000. Parsons PE, et al. Crit Care Med. 2005. Hough CL, et al. Crit Care Med. 2005. Cheng IW, et al. Crit Care Med. 2005. Orme, Am J Respir Crit Care Med 2003;167:690

Injuria Pulmonar Inducida por el Ventilador

Dos factores mecnicos primarios:
Sobredistensin alveolar por altas presiones transpulmonares Fuerzas cortantes por estiramiento producidas por repetido reclutamiento y desreclutamiento (colapso) - Atelectrauma

En modelos animales, los repetidos ciclos de re reclutamiento alveolar y colapso se han asociado con mayor deterioro de la injuria pulmonar. La extensin de la lesin se ha reducido en animales usando el nivel de PEEP necesario para prevenir el desreclutamiento al fin de la espiracin.

ENFOQUE DE PULMN ABIERTO Y DE BAJAS PRESIONES DE DISTENSIN PARA SDRA

Open Lung Approach & Low Distending Pressure for ARDS

Enfoque Convencional: VT 12 mL/kg, volumen control, PaCO2 25 - 38 mm Hg, PEEP necesario para mantener FIO2 < 0.60
Nuevo enfoque : VT < 6 mL/kg, ventilacin por presin, PIP < 40 cm H2O, hipercapnea permisiva, PEEP alto , maniobras de reclutamiento. Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846 Amato, NEJM 1998; 338:347-354 Grupo control, volumen tidal de 911 mL/kg de peso corporal predicho y PEEP >5 cm H2O. En el grupo Pflex/LTV, el volumen tidal fue 58 mL/kg PBW y el PEEP se program el 1er da a 2 cm H2O por encima del Pflex. En ambos grupos, la FIO2 se program para mantener la saturacin arterial de oxgeno >90% y la PaO2 70100 mm Hg, mientras que la FR se ajust para mantener PaCO2 entre 35 y 50 mm Hg Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Amato, NEJM 1998; 338:347-354

Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

PEEP en SDRA Cuanto es suficiente?

PEEP al evitar el colapso y apertura repetidas de unidades pulmonares atelectasiadas puede ser protectiva contra VILI. PEEP alto debe hacer que la ventilacin mecnica sea menos peligrosa que el PEEP bajo. El reclutamiento se obtiene esencialmente al final de la inspiracin, y el pulmn se mantiene abierto al usar PEEP para evitar el colapso al final de la espiracin. PEEP, al preservar el reclutamiento inspiratorio y re establecer el volumen al final de la espiracin, ha mostrado que previene la prdidad de surfactante en vas areas y evita su colapso.
Levy MM. N Engl J Med. 2004. Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002. Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.

PEEP en SDRA Cuanto es suficiente?

PEEP Optimo: Permite en un caso de SDRA la optimizacin de la oxigenacin arterial sin agregar el riesgo de oxgeno toxicidad y VILI, mientras ejerce el menor efecto daino sobre la hemodinamia, el aporte de oxgeno y las presiones en vas areas. Nunca ha existido consenso acerca del nivel ptimo de PEEP para un paciente determinado, con SDRA. El potencial de reclutamiento puede variar grandemente entre la poblacin con IPA/SDRA.

Levy MM. N Engl J Med. 2004. Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002. Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.

(Assessment of Low tidal Volume and elevated End-expiratory volume to Obviate Lung Injury) ALVEOLI Compar dos niveles de PEEP + VT bajo 6 ml/ kg PBW Separacin PEEP fue 6 cm H2O (9 3.5 vs. 14.6 3.6 cm H2O) Se detuvo tempranamente a 550 pacientes por futilidad (n = 750) Sin problemas de seguridad

PEEP Bajo /FiO2 Alto FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

PEEP Alto / FiO2 Bajo .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8 .9 1.0 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

FiO2 PEEP

NIH-NHLBI ARDS Network Principales Resultados

Resultados
Muerte antes alta hospitalaria (%) No ajustada Ajustada para diferencia en covariables de base

Grupo PEEP Bajo

24.9 27.5

Grupo PEEP Alto

27.5 25.1

valor p
0.48 0.47

Respiracin sin asistencia al da 28 (%)

No. de das libres de ventilador entre das 1 al 28 No. de das fuera de UCI entre das 1 al 28 Barotrauma (%) No. de das sin falla en circulacin, coagulacin, heptica, y renal entre los das 1 al 28

72.8
14.5 10.5 12.2 10.4 10 16 11

72.3
13.8 10.6 12.3 10.3 11 16 11

0.89
0.50 0.83 0.51 0.82

PEEP: Estudios Aleatorios Controlados

ALVEOLI (Brower, N Engl J Med 2004;351:327). Mejor Oxigenacin/complacencia con PEEP Alto Detenido tempranamente en 549 pacientes por futilidad LOVS (Meade, JAMA 2008;299:637). Menor hipoxemia y uso de terapias de rescate. No diferencias significativas en mortalidad hospitalaria

EXPRESS (Mercat, JAMA 2008;299:646). Mejora en la funcin pulmonar, disminucin duracin de ventilacin mecnica y falla orgnica. No diferencias significativas en mortalidad.

Por Qu el PEEP alto no fue mejor en este estudio ?

Efectos benficos del PEEP alto son contrarrestados por efectos adversos?
Son necesarias maniobras de Reclutamiento?

El PEEP Bajo (o bajo volumen tidal) fue suficiente para proteger contra la injuria por atelectrauma (ventilacin a bajo volumen al fin de la espiracin)?

NHLBI ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2004.

El Efecto del PEEP

1a 2a 5a

PEEP = 0

PEEP = 15 1a

2a

5a

PEEP = 15

PEEP = 0

NEJM 2006;354:1839-1841

En SDRA, el porcentaje de pulmn potencialmente reclutable es extremadamente variable y est fuertemente asociado con la respuesta al PEEP

Gattinoni L. Lung Recruitment in Patients with the ARDS N Engl J Med 2006;354:1775

Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome Systematic Review and Meta-analysis

Conclusiones: El Tratamiento con niveles altos vs bajos de PEEP no se asocio a mejora en la sobrevida hospitalaria. Sin embargo, los niveles altos de PEEP estuvieron asociados con mejora en la sobrevida en el subgrupo de pacientes con SDRA. JAMA. 2010;303(9):865-873

MEJOR PEEP
El mejor PEEP para reclutar alveolos puede no ser el mejor PEEP para el paciente. El mejor PEEP> para reclutar alevolos puede no ser el mejor PEEP para evitar la sobredistensin. El mejor PEEP para los pulmones puede no ser el mejor PEEP para el paciente
Efectos Hemodinmicos Efectos sobre la Perfusin Renal Efectos sobre la Perfusin Cerebral

Como manejar el PEEP

Use PEEP FIO2 segn la tabla del ARDS net Programe PEEP basado en el punto de infleccin inferior (pflex) +1-2cm Programe PEEP basado en el punto de mxima curvatura o volumen pulmonar reclutable segn el asa de deflacin de la curva presin volumen.

Efectos del Reclutamiento Sobre el Volumen Pulmonar al Final de la Espiracin

Barbas CSV Am J Respir Crit Care Med 2002;165:A218

3000

2500

Open-lung PEEP 18 cmH2O Incremental PEEP 25 Decremental PEEP 15 Incremental PEEP 20 Decremental PEEP 10 Decr PEEP 5 Incremental PEEP 10 cmH2O

2000

Volume (ml)

1500

1000

500

10

20

30

40

50

60

Pressure (cmH2O)

Hickling K. AJRCCM 2001;163:69-78.

TECNICAS PARA SELECCIONAR EL MEJOR PEEP

PEEP en aumento: combinaciones PEEP/FIO2 para alcanzar el nivel deseado de oxigenacin o la ms alta complacencia. PEEP en disminucin: se inicia con un nivel alto de PEEP (e.g., 20 cm H2O), luego de lo cual el PEEP se disminuye paso a paso hasta que se presenta una disminucin en PaO2 y en complacencia . Mejor complacencia: la menor Pplat PEEP Menor espacio muerto: menor PaCO2 Curva Presin-volumen: PEEP un poco mayor que el punto de inflexin inferior. Stress index: Se observa la curva presin tiempo durante la inhalacin a flujo constante, en busca de seales reclutamiento tidal y sobredistensin. Presin Esofgica : estima la presin intra-pleural para contrabalancear los efectos de la pared torcica.

MEJOR MODO DESCONOCIDO

CUANDO TODO ESTO FALLA .

Maniobras de reclutamiento Posicin Prona Oxido Ntrico Inhalado Ventilacin de Oscilacin de Alta Frecuencia (VAFO )

Terapias no Comprobadas; pero que pueden mejorar el intercambio gaseoso, sin embargo su efecto sobre la mortalidad permanece aun sin conocer.

Punto de infleccin Superior

Punto de Infleccin Inferior

Para reclutar eleve la presin

100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 81% R = 100%

R = 93%

60 40

R = 59%

20
0
R = 22%

0
R = 0%

10

20 30 40 Pressure [cmH 2O]

50

60

Pelosi et al. AJRCCM 2001

DESC

COMPARACIN DE SDRA PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

Etiologa

SDRA Pulmonar Neumonia: bacteriana o viral Inhalacin de agentes lesivos Aspiracin de contenido gstrico Contusin Pulmonar Aislada Sndrome de Embolia Grasa

SDRA Extrapulmonar______ Trauma Multi-sistmico TRALI (IPA relacionado a Transfusin) Pancreatitis Aguda Sepsis Post Op Ciruga bypass cardiopulmonar Shock Hemorrgico
Dao Normal Poco comn Poco comn Severo Severo Dao Reducida Elevada Elevada Reducida > 10 cm H2O usualmente presente Bajo Alto Prdida Difusa de aereacin Excelente (1020 cm H2O) Buena

Cambios Histolgicos Epitelio Alveolar Clulas Tipo I y II Neutrfilos Exudado Fibrinoso Colapso Alveolar Edema Intersticial Endotelio Capilar Mecnica Complacencia pared torcica Presin Intra-abdominal Presin Esofgica Complacencia Pulmonar Punto de infleccin inferior Riesgo de sobredistensin Potencial de Reclutamiento Hallazgos TAC Respuesta al PEEP Respuesta al prono

Dao Severo Dao Severo Prevalente con apoptosis Comn Severo Ausente Normal Normal Normal Normal Severamente reducida < 10 cm H2O a menudo ausente Alto Bajo Prdida Focal de aereacin Bueno (812 cm H2O) Regular

RH Kallet,RD Branson. Do the NIH ARDS Clinical Trials Network PEEP/FIO2 Tables Provide the Best Evidence-Based Guide to Balancing PEEP and FIO2 Settings in Adults? Respir Care 2007; 52(4):461 475.

Maniobras de Reclutamiento (RMs) Estrategias de Pulmn Abierto

Propuestas para mejorar oxigenacin arterial y el reclutamiento alveolar. Todas consisten en incrementos de corta duracin de presiones intratorcicas Maniobras de capacidad vital (insuflacin pulmonar hasta 40 cm H2O por 15 - 26 segundos) (Rothen HU. BJA. 1999; BJA 1993) Suspiros Intermitentes (Pelosi P. Am J Respir Crit Care Med. 2003.) Suspiros Extendidos (Lim CM. Crit Care Med. 2001.) Aumento intermitentes de PEEP (Foti G. Intensive Care Med. 2000.) Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP) (Lapinsky SE. Intensive Care Med. 1999. Amato MB. N Engl J Med. 1998) Aumento de las presiones ventilatorias hasta P. plateau de 50 cm H2O por 1-2 minutos (Marini JJ. Crit Care Med. 2004. Maggiore SM.Am J Respir Crit Care Med. 2003.) Lapinsky SE and Mehta S, Critical Care 2005

DESC

Prone Position

High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)

Rimensberger P et al. CCM 1999;27:1940-1945

+350 ccs

Maximizing a current modality

Not how much but HOW! Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation

I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level
F Vt Vt

MAP

MAP

I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level
F Vt Vt

MAP

I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level
F Vt Vt
Vt

Min.Insp. Pressure Adjustments Needed

MAP

Maximizing a current or alternative modality

Not how much but HOW! Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation Use of Airway Pressure Release Ventilation (APRV), HFOV, Jet Ventilation

Normal Ventilation with Normal MAP

P Insp 20 Peak Plat

15
5

PEEP
Mean Insp Pressure

PEEP

Mean Exp Pressure

MAP

Time

Increase in Insp. Pressure What will happen to MAP?

P

Insp
25 20 Peak Plat

15
5

PEEP
Mean Insp Pressure

PEEP

Mean Exp Pressure

MAP

Time

Increase in Insp. Pressure What will happen to Plat?

P

Insp
25 20 Peak

Plat

15
5

PEEP
Mean Insp Pressure

PEEP

Mean Exp Pressure

MAP

Time

Increase in PEEP, What will happen to MAP & Plat?

P Insp 20 Peak Plat

15 10
5

PEEP
Mean Insp Pressure

PEEP

Mean Exp Pressure

MAP

Time

APRV (Basically inverse Ratio with Spont. Breathing during insp. Phase.) Can Increase MAP and keep safe Plat. & spont. Breath.
P

Spontaneous Breaths
Insp

Peak =

Plat

If Flow is Fully dec.

20

15
5

PEEP
Mean Insp Pressure

PEEP

Mean Exp Pressure

MAP

Time

Volutrauma
Aumento del stress en pared alveolar (estiramiento) por alto volumen tidal Lesin Parenquimal
Disrrupcin fsica grosera Respuesta de vas inflamatorias al estiramiento
AJRCCM 1998; 157: 294-323

Atelectrauma
Cierre y reapertura cclica alveolar Rotura alveolar relacionada al stress Naturaleza heterogenea de aereacin pulmonar en IPA/SDRA
Lung edema

PEEP

PEEP

PEEP

The PEEP Effect

NEJM 2006;354:1839-1841

DESC

Prone Position

High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)

Bsqueda de estrategias para ventilacin de Proteccin Pulmonar

Ventilacin Presin Positiva puede lesionar el Pulmn por varios diferentes mecanismos

Distensin Alveolar VOLUTRAUMA

Repetido Cierre y Apertura de unidades alveolares colapsadas ATELECTRAUMA

Oxgenotoxicidad

Inflamacin Pulmonar BIOTRAUMA VILI Sndrome de Disfuncin Mltiple Organos