Sunteți pe pagina 1din 55

Infecie streptococic. Scarlatina.

Clasificarea streptococilor (de importan clinic)


Dup tipul de hemoliz

Streptococii beta-hemolitici (produce o zon intins i clar de hemoliz n jurul coloniilor pe agar-snge) Streptococii alfa-hemolitici - alfa-hemolitici cu hemoliz incomplet, voalat - alfa-hemolitici cu hemoliz incomplet cu inverzirea mediului Str. viridans Streptococii gama-hemolitici (abs. hemolizei)

Dup habitat i semnificaia patogenetic Streptococi lactici (n vegetale i n lapte). Sunt folosii n industria fermentativ a laptelui. Streptococi orali (alctuesc flora normal a cavitii bucale, fiind condiionat patogeni). Streptococi fecali (fecalis=enterococi) Streptococus pyogenes - habitat n cile respiratorii (sunt patogeni, - i hemolitici).

Dup criteriul antigenic (grupuri serologice) (Rebeca Lancefield 1926) 20 serogrupuri A-H-K
- serotipuri Fiecare grup: - lizotipuri - biotipuri Gr.A (Str.pyogenes) >80 s-tipuri 90% patogeni pentru om. Gr.B (5 s-tipuri, inclusiv Streptococcus agalactie) Gr.C (3 s-tipuri) produc septicemii la nou-nscui i luze, endocardite, meningite, osteomielite) Gr.D (Str.fecalis=enterococ) - produc infecii urinare, intestinale.

Scarlatina
infecioas acut determinat de tipuri toxigene de streptococ hemolitic din grupul A, caracterizat A clinic prin semne de intoxicaie general, amigdalit, exantem caracteristic, urmat de descuamaie, modificri linguale.
- boal

Agentul cauzal Streptococcus pyogenes, hemolitice din grupul A, variate serotipuri toxigene, care poate fi depistat n secreiile orofaringiene, n snge i alte secrete biologice n forme septice ale bolii.

Streptococii produc: >20 toxine i enzime, cele mai principale sunt: Toxina eritrogen (A,B,C) toxina Dic Streptolizina (O i S) Streptochinaza (A,B) Dezoxiribonucleaza Proteinaza Hyaluronidaza

: ( ). .

Epidemiologie
(maladie antroponoz)

Sursa de infecie:
bolnavi cu forme tipice de scarlatin; bolnavi cu forme atipice; bolnavi cu alte forme ale infeciei streptococice (angina, nazofaringite, bronite, otite, impetigo, piodermite, erizipel, etc.); purttor sntos de streptococ. Perioda de contagiune ncepe din 1 zi de boal i dureaz 7-10 zile, la apariia complicaiilor 21 de zile.

Modul de transmitere: aerogen (contact direct, prin picturi); contact indirect (prin rufrii contaminate cu streptococi, vesel etc.); pe cale digestiv (lapte sau produse lactate contaminate); plgi operatorii, plaga uterin (post partum, post abortum), leziuni cutanate (traume, combustii, etc.). Indexul de contagiozitate 0,4 (40%). Sezonul toamn, iarn, nceput de primvar. Periodicitate fiecare 5-7 ani. Imunitatea antitoxic durabil pe toat viaa.

Patogenie
1. Factorul toxic (din prima zi a bolii). Tropizm: sistemul cardiovascular; sistemul nervos; sistemul endocrin Exotoxina eritrogen (tox. Dic) se rspndete limfogen i hematogen). 2. Factorul septic (infecios) aciunea Str. -hemolitic (angina necrotic, complicaii purulente). Se realizeaz n unele cazuri din primele zile, mai frecvent a 5-6 zi i mai >. 3. Factorul alergic - poate fi din primele zile, iar mai frecvent la a 2-3 sptmn de la debut (sindrom eruptiv, limfadenit, glomerulonefrit, miocardit, sinovit, etc.).

Tablou clinic
Perioada de incubaie - 2-7 zile,12 zile. Sindroamele de baz: Intoxicaie Angina Manifestri linguale Eruptiv Descuamaie Dermografism

Amigdalita:

cataral, adesea pultacee, hiperemie orofaringian intens istm n flcri, hiperemie orofaringian delimitat, limfadenit regional dureroas.

Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and edema of the tonsils and soft palate.

Manifestri linguale (ciclul lingual):


n prima zi de boal limba este acoperit cu un depozit cenuiu albicios Treptat n urmtoarele zile se descuameaz ncepnd de la vrf i margini, progresnd ctre baz n a 5-6-a zi de la debut capt aspect zmeuriu (papilele linguale proieminente, mucoasa roie) n 10-12-a zi de la debut limba lacuit, limba de pisic (limba reepitalizat, roie inchis, lucioas)

Erupii cutanate:
Apar n 1-2-a zi simultan, sunt generalizate, abundente, mai intense pe prile laterale ale toracelui, triunghiul inghinal, pe prile flexorii ale extremitilor superioare i inferioare, plicile cutanate (axile, plica cotului, etc.) Caracterul: rozeole (1-2 mm, punctiform) peteii, hemoragii mrunte miliare. Culoarea: roie aprins. Tenul pielii: hiperemiat. Nu confluiaz. La palpare: proieminente, dispar la intinderea tegumentului. Evoluia: dispar treptat la a 5-6-a zi de la apariie, fr urme (nu pigmenteaz).

Semnul Pastia ( linii hemoragice pe pliuri de flexiune) pozitiv.


Triunghiul Filatov:

Superior - nazo-labial pal, Inferior inghinal intens acoperit cu erupii descrise mai sus.

. - , ( ). , .

Dermografism:

Bifazic, pal-roz stabil n prima sptmn a bolii i roz-pal n a 2-a sptmn

Dermografism:

Descuamaie: Apare dup 7-15 zile de boal, este furfuracee (finoas, troas) pe fa, urechi, gt, torace i n lambouri pe degetele membrelor superioare i inferioare, pe palme i tlpi, persist 2-3 sptmni.

Clasificarea scarlatinei n funcie de tipul bolii


1. Tipice 2. Atipice: Fruste: scarlatina rudimentar, scarlatina fr erupii, amigdalita streptococic. Extrafaringian. Maligne: hipertoxic, hemoragic.

Clasificarea scarlatinei n funcie de gradul de severitate a bolii

Usoare. Medii. Severe: toxic, septic, toxico-septic.

Clasificarea scarlatinei n funcie de evoluia bolii

Fr complicaii i fr unde alergice. Cu unde alergice. Cu complicaii:


toxice, alergice, purulente.

Abortive. Cu acutizri i recidive.

Forma uoar
(Se ntlnete n 80-90% din cazuri) Debut brusc Febr 38,0-38,5C (poate fi subfebril) 4-5 zile, sau temperatura normal Sindromul toxic slab pronunat (cefalee, moleal) Voma lipsete, sau poate fi unic Amigdalita cataral Limfadenita regional Erupii cutanate tipice, uneori de culoare pal-roz, scunde Faza acut a bolii dureaz 4-5 zile Descuamaia apare n 2-3-a sptmn Sunt posibile complicaii alergice i septice

Forma medie
(Se ntlnete n 10-20% din cazuri) Debut brusc Febr 39-40,0C Sindromul toxic pronunat (vome repetate, excitaie psihomotorie, dereglri de somn) Amigdalita cataral, mai frecvent pultacee (lacunar, folicular) Limfadenita regional pronunat Erupii cutanate tipice, abundente, de culoare roz apins, persist 7-8 zile Faza acut a bolii dureaz 5-7 zile Complicaii frecvente

Forma sever toxic


(Se ntlnete n 0,5% din cazuri) Debut brusc, brutal, febr 40-41C. Vome repetate Sindromul neurotoxic precoce (delir, agitaie, convulsii, coma, semne meningiene pozitive, etc.) Insuficien circulatorie (colaps) Amigdalita cataral sau cu necroze mici superficiale Sindromul hemoragic (epistaxis, erupii hemoragice, etc.) Erupii tipice, abundente, de culoare cianotic oc toxiinfecios

Forma sever septic


Amigdalita ulcero-necrotic intens Metastaze septice: otit purulent, limfadenit submaxilar purulent, adenoflegmonul, etmoidit, mastoidit, etc. Febra nalt continu mai mult de 5 zile Hepato-, splenomegalie Sindromul CID

Forma sever toxico-septic


Constituie o combinaie a dou forme: toxic i septic

Criterii de gravitate n scarlatin


Generale:
Sindromul neurotoxic Sindromul metabolico-vegetativ (simpaticoparez precoce) Sindromul hemoragic Manifestrile septice precoce

Locale:
Amigdalita pultacee cu depuneri abundente n orofaringe Adenoflegmonul Eruptii hemoragice, epistaxis, etc.

Manifestrile clinice n formele atipice Forma frust


Debut acut Evoluia uoar Semne de intoxicaie lipsesc Manifestrile clinice sunt slab pronunate

Forma rudimentar
Subfebrilitate, 1-2 zile Starea general satisfctoare Amigdalita de regul cataral Erupiile cutanate sunt pale, scunde, pe suprafeele flexorii ale extremitilor, articulaiilor, triunghiul inghinal, etc. Erupiile pstreaz caracterul morfologic Sunt posibile complicaii (septice, alergice)

Scarlatina fr erupii
Se ntlnete de regul la maturi Sindromul eruptiv poate fi foarte slab pronunat i de scurt durat (1-2 ore), rmnnd adesea neobservat Toate celelalte simptome ale scarlatinei tipice (intoxicaia, amigdalita, limfadenita periferic, limba zmeurie, descuamaia sunt prezente, ns de scurt durat Evoluia bolii n unele cazuri poate fi sever cu complicaii purulente precoce.

Amigdalita streptococic
(Se ntlnete n focarul de infecie la persoanele de contact) Poate fi cataral i pultacee (folicular, lacunar, necrotic) Are tabloul clinic descris mai sus

Scarlatina exrafaringian
Poarta de intrare pentru streptococul -hemolitic este plaga operatorie, tegumentele lezate, mucoasa uro-genital Perioada de incubaie este scurt Amigdalita i modificril linguale sau slab pronunate sau lipsesc Erupiile cutanate apar iniial la poart de intrare a infeciei Limfadenita regional corespunde porii de intrare

Date clinice i de evoluie ale scarlatinei la sugari


Predomin forme rudimentare, fruste Debut lent Sindromul de intoxicaie general moderat Sindromul eruptiv, amigdalita, manifestarile linguale slab pronuntate Descuamaia absent sau slab manifestat Evoluia bolii adesea este cu complicaii septice (otite, limfadenite purulente, septicemii) i suprainfecii (IRA) Complicaiile alergice sunt rare sau absente

Complicaiile n scarlatin
A. Toxice (n prima sptmn a bolii): miocardit hepatit nefrit suprarenalit edem cerebral acut

Complicaiile n scarlatin
B. Septice (precoce i tardive):
otit sinuzit limfadenit adenoflegmon septicemie meningita purulent endocardit

. . .

Complicaiile n scarlatin
C. Alergice (la a 15-21-a zi de la debut i mai
trziu): cardita reumatismal reumatism articular acut glomerulonefrit difuz acut eritem nodos purpura trombocitopenic stare febril cu adenit, etc.

Evoluia i prognosticul
Aspecte evolutive ale scarlatinei
n formele uoare i medii ale scarlatinei durata bolii este de 7-10 zile. n consecin vindecare complet, complicaii apar extrem de rar. Prognosticul este favorabil. n formele grave pe fundalul tratamentului adecvat i precoce n 4-5 zile survine stabilizarea clinic, iar vindecarea complet n 10-14 zile, avnd continuare un prognostic favorabil. Rareori pot aprea complicaii septice sau alergice, care necesit tratamentul corespunztor.

Diagnostic

Recomandri pentru culegerea anamnesticului


Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu scarlatin, cu amigdalite streptococice sau alte boli streptococice (streptodermii, erizipel, etc.). Contact cu persoane purttoare de streptococi. Situaia epidemic la scarlatin n zona geografic. Cazuri de scarlatin n instituia colar, precolar etc. Pacient din focar de scarlatin.

Date clinice Debut acut Febr Cefalee Vome Amigdalita dureroas, adesea pultacee cu hiperemie orofaringian intens, delimitat Limfadenit regional dureroas Exantem micropapulos (punctiform) care apare n 1-2a zi a bolii i se extinde rapid pe tot corpul ndeosebi la nivelul plicilor cutanate Paloare cimcumoral pe fondalul obrajilor congestionai Dinamica manifestrilor linguale (limba zmeurie, limba de pisic) Descuamaie n lambouri pe degete, palme, tlpi

Recomandri pentru culegerea anamnesticului

Investigaiile paraclinice
Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Analiza urinei dup Niciporenco Cultura secreiilor orofaringiene la streptococul -hemolitic grupa A Antistreptolizina O n serul sanguin Electrocardiograma (la necesitate) Examenul ultrasonor a cordului (la necesitate)

Diagnosticul de difereniere:
Pseudotuberculoza Iersinioza Infecia stafilococic Dermatita toxialergic Rujeola, rubeola Infecia meningococic (meningococemia) Exantemul enteroviral Varicela Vasculita hemoragic Purpura trombocitopenic Boala Kavasachi

Criteriile de spitalizare a pacienilor cu scarlatin


Forme severe ale bolii. Prezena complicaiilor. Copiii de vrst pn la 3 ani. Copiii din familii social vulnerabile. Copiii care locuiesc n cmine. Copiii din colectiviti nchise (centre de plasament, coli-internate, case de copii, etc.).

Tratament antimicrobian:
Penicilin (Fenoximetilpenicilin, Vepicombin) - 50-100.000 Un/kg n 3-4 prize. Ampicilin (Amoxicilin, Amoxiclav) 50-100.000 Un/kg in 3-4 prize. Cefalosporine (Duracef, Cefalexin, Cefatoxim, etc.) 2550mg/kg n 2-4 prize. Eritromicin (Azitromicin, Vilprofen, Rulid, Spiramicin, etc.) 20-50mg/kg n 2-4 prize. Bicilin (Benzatinpenicilin G) 600.000 Un 1 priz (dup cura de antibiotic). Cura de tratament: Forme uoare 5-7 zile Forme medii 7-10 zile Forme severe 10 zile i >

Criterii de externare a pacienilor cu scarlatin Vindecare clinic Lipsa complicaiilor Analiza general a sngelui i sumarul urinei fr modificri patologice, ECG Durata spitalizrii 7-10 zile, n prezena complicaiilor mai mult

Supravegherea postexternare a pacienilor cu scarlatin


Va fi efectuat de ctre medicul de familie. Durata: pacienii, care au suportat forme uoare i medii 1 luna, cei care au fcut forme severe 3 luni. Examenul clinic si paraclinic (analiza general a sngelui, sumarul urinei, ECG) va fi efectuat 1data n 2 saptamni. Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfritul a 2-a i a 4-a saptamn a dispensarizrii (n forme severe). Consultaia medicului infecionist, otorinolaringolog, medicului cardiolog la necesitate

Profilaxia scarlatinei 1. Profilaxia specific n scarlatin nu este elaborat. 2. Profilaxia nespecific msuri antiepidemice n focar.

Msuri antiepidemice n focar


Bolnav:
Depistarea activ i izolarea precoce a bolnavului la domiciliu sau n seciile de boli infecioase pe o durat de 7-10 zile. Declarare obligatorie la CMP teritoriale. Tratamentul bolnavului va dura n formele uoare i medii 7-10 zile, n formele grave sau/i cu complicaii 10-14 zile. Admiterea n colectiviti a convalescenilor dup scarlatin se permite nu mai devreme de ziua a 22-a de la debutul bolii. Durata supravegherii postexternare : Forme uoare i medii pe parcurs de o lun Forme severe pe parcurs de 3 luni

Msuri antiepidemice n focar


Persoane de contact Depistarea i supravegherea persoanelor de contact timp de 7 de zile de la ultimul caz. Examenul clinic se face de ctre medicul de familie n colectiviti carantin pe grup, nu mai sunt admii copii noi pn la stingerea focarului epidemic (7 zile de la ultimul caz). Dezinfecia curent i terminal, aerisirea incaperii i dereticarea umed de 2-3 ori pe zi.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:


1. 2. 3. Scarlatina, forma tipic, uoar. Scarlatina, forma tipic, medie. Scarlatina, forma grav, toxic. Complicaii: Miocardita toxic. Nefrita toxic. 4. Scarlatina, forma atipic, frust.