Sunteți pe pagina 1din 81

Ictere

Definiie Icterul = coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor datorit creterii concentraiei serice a bilirubinei. Icter = bilirubinemie >2,5 mg /dl (copil i adult) >5 7 mg /dl (la N-n)

Alte cauze de pigmentatie cutaneo-mucoasa


1) Carotenodermia (tegumente galbene palme, plante, nasolabial; sclere = normale)

* datorit unor vegetale (morcovi) 2) Tratamentul cu atebrina (antiparazitar) - pielea = galben - urina = hipercrom - sclere = slab colorate

Modificarea culorii urinei 1) Colorani naturali (pigmentul din sfecl ) artificiali (dulciuri) 2) Medicamente (derivati pirazolonici etc.) 3) Hematuria macroscopic (culoare brun negricioas n aer) 4) Hemoglobinuria (n hemolize intravasculare acute severe ) 5) Mioglobinuria (zdrobire, electrocuie, arsuri) 6) Porfiria (porfirii ereditare) 7) Prezena de acid uric n exces (culoare roie la periferia scutecului) 8) Alcaptonuria (urina expus la aer se coloreaz n negru)

1.

2.
3. 4.

Metabolismul bilirubinei Etape: Formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulohistiocitar (SRH) din ficat, splin, mduv osoas. Transportul bilirubinei n snge Metabolismul hepatic al bilirubinei Excreia bilirubinei n intestin

1. Formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histiocitar (SRH) Surse: degradarea hemoglobinei hematiilor mbtrnite (eritroliza) degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul mduvei eritrocitare 1 5 % din fermenii hematici (citocrom, mioglobina, peroxidaze)

Fe feros hemoglobin Globin hem


hemoxigenaz

coleglobin
(protoporfirin-Fe-globin)

coleglobina

(prin oxidare)

biliverdin Biliverdin-Fe+++-globin Fe globin

biliverdin

Biliverdin-reductaza

bilirubin

2. Transportul bilirubinei n snge Bilirubina neconjugat (format la nivelul SRH) este preluat de plasm i trasportat la ficat. * bilirubina neconjugat formeaz complexe cu serum albuminele.

a) b) c) d)

3. Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 4 etape: captarea bilirubinei de ctre hepatocit transportul intrahepatocitar glucurono conjugarea secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate.

a)

captarea bilirubinei de ctre hepatocit complexul bilirubin albumin ajunge pe cale sanguin la nivelul membranei hepatocitare (care separ celula de sinusoid i spaiul Disse) la nivelul membranei hepatocitare se disociaz complexul bilirubin albumin bilirubina neconjugat rezultat intr n hepatocit prin mecanism de transfer activ

b)

transportul intra hepatocitar al bilirubinei neconjugate intervin proteinele transportoare y i z proteina y este absent la natere proteina z este dezvoltat din viaa fetal
rolul principal revine proteinei y , proteina z intervine atunci cnd concentraia pe proteina y este maxim.

c)

glucurono conjugarea se produce la nivelul reticulului endoplasmic bilirubina neconjugat (liposolubila) + 1 2 acizi glucuronici bilirubin uridin difosfoglucuronil transferaza bilirubina conjugat (hidrosolubil) (glucuronid de bilirubin) la N-n, prematur = deficit tranzitoriu de glucuronil transferaz = hiperbilirubinemie indirect Deficit complet = sindromul Crigler Najjar

d)

secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate se face la polul biliar al hepatocitului (printr-un proces activ)

4. Excreia intestinal a bilirubinei bilirubina conjugat ajunge n ileon i colon bacteriile hidrolizeaz glucuronidul de bilirubin beta glucuronidaza urobilinogen urobilinogenul fecale = stercobilinogen urobilinogen reabsorbit intestinal eliminat urinar circuitul enterohepatic

Icterele neonatale cu bilirubin neconjugat 1. Anamneza momentul apariiei icterului (fa de natere) icterele hemolitice/ictero-anemiile hemolitice prin izoimunizare apare din prima zi de via. icterul fiziologic apare la 48 ore de la natere. dac icterul debuteaz dup 2-3 zile de la natere NU exist risc de icter nuclear persistena icterului dup 7-10 zile la n-n la termen Icter prelungit
persistena icterului dup 14 (21 zile) la prematur (icter persistent)

2. Examen clinic se evideniaz la: conjunctive, mucoasa palatului dur, sublingual, tegumente. cnd icterul apare n primele 24 36 ore de la natere (sau de la natere) = icter patologic (evoluie sever)

Se vor cerceta: semne de hemoliz patologic: paloare, edeme generalizate, ascit, hepato-splenomegalie, hemoglobinurie (urin roie) semne de infecie, semne neurologice (hipotonie, hipertonie) culoarea scaunelor, a urinii

Examene paraclinice grup sanguin AB0, Rh la mam i copil test Coombs direct bilirubinemie:
total bilirubin indirect bilirubin direct

la nou nscut = 12 mg % la prematur = 15 mg %

Se va stabili tipul de bilirubinemie conjugat neconjugat (indirect) (BI)

Se va stabili durata/severitatea icterului I. hiperbilirubinemie neconjugat tranzitorie II. hiperbilirubinemie neconjugat sever sau prelungit

Hiperbilirubinemii neconjugate tranzitorii neonatale (ictere tranzitorii neonatale cu urini clare) apar ca urmare a efortului nou nscutului de adaptare la condiiile vieii extrauterine

1. Icterul simplu (comun) fiziologic al nou nscutului la termen apare la 60 70% din nou nscuii la termen apare n a 2 3 zi de via Caracteristici apare la 24 48 ore de via a nou nscutului evoluie benign cu ameliorare n 7 10 zile urini clare NU hepatosplenomegalie stare general bun bilirubin neconjugat: valori 3 5 mg % (nu depete 12 mg % la nou nscut) NU anemie NU eritroblastoz

Cauze producia de bilirubin (prin distrugerea eritrocitelor mature circulante) afectarea captrii bilirubinei din serul sanguin de ctre celula hepatic deficit parial, temporar al glucuronoconjugrii (scderea glucuronotransferazei) creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei

2. Icterul prematurului Se realizeaz prin exagerarea icterului simplu neonatal. producia de bilirubin crescut (deficitul de vitamina E accentuat la prematur hiperhemoliz mai accentuat) capacitatea de fixare plasmatic a bilirubinei este sczut prin deficit de albumin (crete riscul de icter nuclear pentru aceleai valori ale bilirubinei neconjugate) captarea hepatic, glucuronoconjugarea i excreia bilirubinei n cile biliare mai deficiente fa de nou nscut la termen condiii circulatorii particulare (sustrag ficatului o parte din bilirubina neconjugat circulant

Ali factori ce intervin hipoxia hipoglicemia acidoza postul prelungit infeciile medicamente transfuzii de snge nutriie parenteral total Intensitatea icterului maxim n a 6-a zi de via Bilirubin = 15 20 mg % Durata 14 21 zile Risc de icter nuclear Tratament: fototerapie, inductori enzimatici (fenobarbital), perfuzie de albumin, aport caloric + lichidian, exsanguinotransfuzia (bilirubina = 12 18 mg %)

Hiperbilirubinemii neconjugate severe (prelungite) Se descriu:


ictero anemiile hemolitice prin distrugere exagerat a eritrocitelor icterele infecioase hiperbilirubinemia familial neonatal tranzitorie ( sindromul Lucey Driscoll ) icterul prin inhibitori din laptele matern icterul indus de medicamente diabetul zaharat matern, diabetul zaharat gestaional stenoza hipertrofic de pilor, ileus meconial, pancreas inelar, boala Hirschsprung) alte cauze: hipotiroidia, galactozemia, tirozinemia, intolerana ereditar la fructoz hiperbilirubinemiile neconjugate genotipice

sindromul Crigler Najjar (tip I. si II.) colemia familial Gilbert.

1. Ictero anemiile hemolitice prin distrugere exagerata a eritrocitelor

malaria hemolitica a N-n prin izoimunizare n sistemul Rh reprezint cauza cea mai frecvent de icter patologic cu bilirubin neconjugat la N n (mai rar hemoliz n sistemul Duffy, Kell, Lewis, MNS, S, Kidd) Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh apare n cadrul unei sarcini n care mama este Rh negativ iar ftul este Rh pozitiv * Hematiile fetale ajung n circulaia matern prin intermediul placentei i determin formarea de anticorpi anti Rh anticorpii transferati fatului determin reacie antigen anticorp ce determin : hemoliza, icter, tromboze, edeme.

a)
b) c)

Diagnosticul icterului hemolitic prin incompatibilitate Rh are 2 etape: a) diagnosticul antenatal (prenatal) au importana : Rh mamei Rh soului antecedente obstetricale patologice ale mamei: avorturi, nascuti vii cu anasarc feto placentar sau copii mori, ictere grave, anemie hemolitic, transfuzii de snge Rh pozitive amnioscopie dup 30 sptmni de gestaie b) diagnosticul postnatal simptomatologia este n concordana cu intensitatea fenomenelor imunologice pot fi prezente una din formele clinice: anemia hemolitica icterul grav al N n anasarca feto placentar

a) anemia hemolitic se manifest cu: stare general bun icter uor n primele 2 zile de via (comprimarea tegumentelor frunii prin presiune digital determin culoarea alb glbuie a pielii) icterul se remite dup 4 5 zile de la debut i apare o paloare cutaneo - mucoas n formele grave poate apare hepato-splenomegalia.

b) icterul grav al N n stare general influenat icter hepato-splenomegalie paloare + edeme la membrele inferioare sau extinse icterul debuteaz n primele ore de via are o progresie cefalo caudal intensitate variabil (de la galben sofran la verde) icterul se accentueaz progresiv la 3 4 zile de la debut poate apare icterul nuclear (somnolena, mioclonii la nivelul feei, convulsii, privire n apus de soare) purpur, peteii, echimoze

d) anasarca feto placentara Se caracterizeaz prin: stare general grav edeme generalizate abdomen destins tegumente palide insuficien cardiac Complicaii icter nuclear (datorit impregnrii nucleilor cenuii de la baz cu bilirubin neconjugat) sindromul de bil groas dac icterul se prelungete mai mult de 3 sptmni poate lua un aspect de icter colestatic prin obstrucia cilor biliare de ctre deeurile hemolitice Biologic anemie reticulocitoz trombocitopenie alterarea hemostazei bilirubina neconjugat crescut uneori hiperbilirubinemie mixt cu predominena fraciunii neconjugate la mam Rh negativ testul Coombs pozitiv i titrul de anticorpi crescut la copil: Rh - pozitiv, testul Coombs direct i indirect pozitiv

Tratament a) - Imunoglobulinele anti D se administreaz la mamele Rh negative primipare, neimunizate care au dat natere unui copil Rh pozitiv Se administreaz 2 ml imunoglobulina anti D n primele 72 de ore de la natere. b) Provocare de natere prematur natural sau cezariana la 34 35 sptmni de gestaie sau la 36 37 sptmni La copil exsanguinotransfuzie (snge izogrup Rh - ; 500 750 ml) ( N n = 18 -20 mg% bilirubin ) (prematur = 15 18 mg% bilirubin ) fototerapie perfuzie cu albumin uman fenobarbital 5 7 mg /kg /zi

Icterul hemolitic prin incompatibilitate ABO determin forme benigne de icter hemolitic cel mai frecvent 0 ( I ) A ( II ); 0 ( I ) B ( III ) boala hemolitic poate apare la primul nscut dar i la urmtorii stare general bun icter n primele 24 de ore de via, intensitate medie, tenta rubinie rar se asociaz cu anemie grav, anasarca feto-placentar Biologic hiperbilirubinemie 10 12 mg% testul Coombs direct negativ testul Coombs indirect pozitiv anticorpi anti A i anti B

Tratament fenobarbital albumin uman fetoterapie exsanguinotransfuzie

Ictere hemolitice constituionale Pot fi determinate de: anomalii eritrocitare (sferocitoza ereditara, eliptocitoza, stomatocitoza) enzimopatii eritrocitare: se datoresc alterrii glicolizei eritrocitare (deficit de G 6 PD, deficit de piruvatkinaza, deficit de levokinaza) hemoglobinopatii - talasemiile

Ictere hemolitice dobndite prin hipovitaminoza E administrare de vitamina K hipoglicemie.

2. Icterele infecioase Etiologie : infecii virale, bacteriene, parazitare Clinic: semne de infecie neonatal grav la care se adaug icterul ce apare mai mult sau mai puin precoce Cauze: hiperhemoliza captarea redus excreia hepatic redus Biologic: BI = crescut BD =crescut urinii hipercrome Tratament: antibiotice cu spectru larg corectarea tulburrilor metabolice (acidoza, hipoxia, hipotermia,hipoglicemia) perfuzii cu albumin uman fototerapie exsanguinotransfuzia (scad BI)

3. Hiperbilirubinemia familial neonatal tranzitorie (sindromul Lucey - Driscoll) N-n prezint icter (hiperbilirubinemia neconjugat sever) n primele 4 zile de via icterul diminu spontan n sptmna 2 3 de via pot face icter nuclear (dac nu se face exsanguinotransfuzie) Cauza: steroid derivat din progesteron (pregnan 3- alfa, 20 alfa diol ) Explicaia: inhibiia activitii glucuronil transferazei (pe ficat de obolan) de ctre serul sanguin de la copiii cu icter i de la mamele neicterice

4. Icterul prin inhibitori prezeni n laptele matern 1 2 % din N-n prezint acest tip de icter Cauze: prezena n laptele de femeie a: izomer neobinuit al unui steroid natural din laptele matern (pregnan 3 alfa 20 beta diol) ce inhib activitatea glucuronil transferazei n vitro lipaza crescut se elibereaz din l.f. cantiti mari de acizi grai care interfer cu: captarea, legarea intracelular, conjugarea bilirubinei acizi grai liberi din plasma sugarilor alimentai natural, pot determina deplasarea bilirubinei din legtura cu albumina existena n l.f. a unei beta glucuronidaze (determin deconjugarea bilirubinei, creterea reabsorbiei intestinale, creterea ncrcrii cu bilirubin indirect care este returnat n ficat prin circulaia enterohepatic)

Clinic: debut din prima sptmn de via (early onset jaundice) sau debut tardiv din a 5 zi de via (breast milk jaundice) bilirubina crescut pn la sfritul primei sptmni de via i atinge un nivel maxim al BI = 10 27 mg % la sfritul celei de a 2 sptmni de via G=N teste hepatice = normale urina = N scaune = N
Dac se ntrerupe l.f. icterul scade n 2 3 zile Reluarea l.f. determin creterea bilirubunei I la 1- 3 mg%

Tratament: ntreruperea alimentaiei cu l.f. (cnd BI 20mg%) reluarea alimentaiei dup 2 4 zile fenobarbital p.os 5mg/kg/zi timp de 7 10 zile fototerapie (BI >20mg%)

5. Icterul indus de medicamente vitamina K3 (determin hemoliza la sugari) novobiocina (inhibitor necompetitiv al glucuronil transferazei) salicilaii, diazepamul, cafeina, furosemidul, digoxinul, hidrocortizonul = deplaseaz bilirubina din legtura cu albumina (determina creterea BI) rifampicina, ac.iopanoic = intercepteaz captarea hepatic a bilirubinei steroizii anabolizani, progesteronul, estrogenii, rimfapicina = inhiba excreia bilirubinei

6. Diabetul matern diabetul zaharat matern i diabetul gestaional = cresc i prelungesc hiperbilirubinemiile indirecte neonatale concentraia Hb a N-n din mame diabetice = crescut (deci crete producia de bilirubin)

7. Obstrucii intestinale stenoza hipertrofic de pilor stenoza duodenal ileus meconial pancreas inelar Boala Hirschsprung *Cauza = circulatia enterohepatic crescut a bilirubinei.

Alte cause : hipotiroidismul *Cauza: scade activitatea glucuroniltransferazei boli genetice de metabolism (galactozemia congenital, intolerana ereditar la fructoz, tirozinemia). Hematomul subdural Cefalhematomul Hemangioamele *(hemoragii n spaii nchise)

9. Anomalii genetice (ictere enzimatice hepatice) Sindromul Crigler Najjar (tip I Arias ) Cauza: anomalii ereditare ale metabolismului bilirubinei activitate nul a glucuroniltransferazei sau uridildifosfoglucuronidaza (UDPG) care transfer acidul glucuronic pe bilirubina liber ce devine bilirubin conjugat (direct) = bilirubina diglucuronid genetic: exist o gen mutant purttoare a defectului enzimatic de glucuronoconjugare modul de transmitere = autosomal recesiv exist consaguinitate i alte cazuri de boal n fratrie Biologic = hiperbilirubinemie liber indirect neconjugat

Clinic: icter dup 2 4 zile de la natere. icter persistent portocaliu roiatic apetit bun ficat = N splina = N Nu = ascita, edeme, hemoragii dup 3 sptmni de la debut pot apare semne neurologice, letargie, rigiditate, opistotonus, ipat ascuit, convulsii, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe arhaice disprute *semnele neurologice = impregnarea cu bilirubina a SNC

Paraclinic: bilirubina neconjugat crescut (17 43 mg% ) urini clare scaun normal colorat funciile hepatice = N funcia hepatic arat activitatea glucuroniltransferazei = nul structura ficatului = normal Evoluie : sever moarte la N- n sau n primul an de via

Tipul II Arias forma benign a sindromului Crigler Najjar transmitere autosomal dominant debut: de la N- n la adult bilirubina 6 22mg% ( medie 13%) Nu = icter nuclear bila de culoare normal activitatea glucuroniltransferazei este sczut Tratament: fenobarbital (crete urobilinogenul fecal, scade concentaia bilirubinei, crete activitatea glucuroniltransferazei)

Colemia familial Gilbert Debut: N- n sau sugar frecvent la pubertate sau adult tnr Clinic: icter intensitatea mica sau medie urina = N fecale = N stare general bun astenie, manifestri dispeptice la tineri Evoluie cronic, cu perioade de intensificare a icterului puseu icteric declanat de: infecii, aport alimentar sczut Prognostic = bun Tratament fototerapie fenobarbital.

Icterele de rigurgitare cu bilirubin conjugat (sau predominent conjugat) I. Icterele hepatocelulare 1. Hepatitele virale a. Hepatita viral A rar la N n debut: febr, anorexie, grea, vrsturi, oboseal, cefalee, hepatomegalie i /sau dureri n hipocondru drept, rash, artralgii, artrit, prurit. Examene biologice transaminazele crescute bilirubina crescut urobilinogenul urinar prezent

b. Hepatita virala B hepatita neonatal cu virus B este consecina hepatitei contractate de mam n cursul sarcinii hepatita la sugarul mic = urmarea hepatitei contractate de ctre mam n primele 2 luni post-partum

c. Hepatita viral C d. Hepatita cronic activ (sau agresiv) Debut: - insidios icter progresiv anorexie oboseal artralgii febr epistaxis tulburri endocrine urticarie splenomegalie * icter = episodic * bilirubina = 5 10 mg % * TGP, TGO = crescute * hipergamaglobulinemie

e. Mononucleoza infecioas - se asociaz cu hepatita n 10 15% din cazuri f. Hepatita cu citomegalovirus - asociaz: pneumonie, enterit, meningoencefalit * infecia apare n primele 24 de ore de via. g. Rubeola congenital - icter din primele zile de via - cataract congenital - surditate - malformaii de inim - microcefalia - anomalii dentare h. Infecia cu virus herpetic

2. Hepatitele spirochetozice Hepatita sifilitic i ciroza sifilitic Leptospiroza


3. Hepatitele bacteriene a) septicemia (icter prin hemoliz i / sau hepatit) (ex: bruceloza, salmoneloza, ITU)

4. Hepatitele parazitare a) Toxoplasmoza congenitala ( la N n = icter, hepatosplenomegalie, purpur, febr) 5. Hepatitele chimice (cloroform, aur, fosfor,etc.) * se produc alterri ale celulei hepatice * intoxicaia acut poate da atrofie galben acut * intoxicaia cronic poate da ciroz 6. Intoxicaia cu ciuperci 7. Ciroza 8. Bolile metabolice ereditare (au n tabloul clinic prezena icterului)

Galactozemia se caracterizeaz prin acumularea de galactozo-1fosfat i alte produse metabolice cu efect toxic aspra ficatului Clinic: vrsturi diaree scdere ponderal icter la 1 2 sptmni de la natere hepatomegalie cataract Examene paraclinice bilirubina crescut galactozurie albuminurie *Test screening: determinarea substanelor reductoare n urina determinarea galactozei n snge determinarea galactozei n urin determinarea galactozei-1-P n eritrocite determinarea galactozo-1-P-uridil-transferaza n eritrocite i esuturi

Intolerana ereditar la fructoz * Test screening: determinarea substanelor reductoare n urin - determinarea fructozei n urin - determinarea fructozo-1-P-aldolaza n ficat Tirozinoza determinarea aminoacizilor n snge i urin Clinic: vrsturi, diaree, scdere n greutate, icter, rahitism. Deficiena de antitripsin (electroforeza proteinelor serice) Sferocitoza ereditar hemoleucograma morfologia globulului rou fragilitatea osmotic a globulului rou

Defecte de glicoliz eritrocitar


numrul globulelor roii morfologia globulului rou determinarea G 6 PD, piruvatkinaza


Sindromul Crigler Najjar

determinarea bilirubinei determinarea glucuroniltransferaza hepatic


Hipotiroidismul congenital

- T4, T3, TSH

II. Icterele hepatocanaliculare - bolnavii cu boal hepatocanalicular au un tablou clinic similar obstruciei - hepatita colostatic este o form cronic de hepatit caracterizat prin: pigmeni biliari n urin, hiperbilirubinemie conjugat, fosfataza alcalin crescut

III. Icterele obstructive 1. Icterele obstructive congenitale 1.1. Atrezia cilor biliare extrahepatice - icter persistent din primele zile de viata - hepatomegalie - icter cutaneo-mucos evolutiv lund o nuan verzue - creterea bilirubinei predominent conjugate (evoluie invers fa de hepatit crete progresiv) - stare general buna - scdere ponderal - varice esofagiene, ascit, ciroza biliar pot apare de la vrsta de 3 luni - poate apare hipertensiune portal - poate apare insuficiena hepatic cu edeme hipoproteice - pot apare sngerri (hipoprotrombinemie) - creterea amoniemiei

Examene paraclinice scaune decolorate (acolice) rar urobilinogenul este n urin i scaun clasic urina este nchis la culoare (ca ceaiul tare) = conine bilirubina conjugat i sruri biliare TGP crescut leucinaminopeptidaza seric crescut fosfataza alcalin crescut colesterol crescut protrombina sczut anemie moderat Diagnostic teste de excreie cu roz bengal I131 biopsie hepatic percutan colangiografie intraoperatorie

1.2. Anomaliile de dezvoltare a canalelor biliare intrahepatice (se pot asocia sau nu cu atrezia extrahepatic) Sunt cunoscute sub diferite denumiri: Atrezie biliar intrahepatic Hipoplazia canalelor biliare intrahepatice Patogenie congenitale dobndite *Se poate elimina (cnd atrezia nu este complet) o cantitate de bil n tractul intestinal

1.3. Sindromul Bilei groase Este cunoscut sub numele: hiperbilirubinemie neonatal mixt i tranzitorie * Se refer la un grup de cazuri cu icter obstructiv prelungit asociat cu eritroblastoz fetal * Apare n faza de vindecare a bolii hemolitice prin incompatibilitate Rh (cnd nivelul bilirubinei serice neconjugate scade, corespunde unor episoade de icter exacerbat, fiind atribuit obstruciei sau unor leziuni hepatocelulare) 1.4. Fibroza chistic poate fi cauz de icter obstructiv

1.5. Hepatita neonatal (hepatita cu celule gigante, icter obstructiv prelungit de origine necunoscut) Definiie - sindrom plurietiologic - mod particular de rspuns al ficatului nou nscut la noxe patogenice diverse: a. cauze infecioase: virale (v. hepatic, v. citomegalic, coxsackie); bacteriene (listeria, TBC); parazitare (toxoplasmoza); b. cauze metabolice (galactozemia, intolerana la fructoz, etc.); c. anomalii cromozomiale (trisomia 13, 18, 21, S. Turner); d. strile posthemolitice (izoimunizare Rh); e. cauze toxice (deficiene nutriionale); f. sindroame familiale (maladia Byler); g. hepatita neonatal idiopatic

Clinic - debuteaz n primele sptmni de via - hepatosplenomegalie - urini nchise la culoare - scaune acolice - poate persista sptmni Morfopatologie - alterarea extins a hepatocitelor cu transformarea n celule gigante multinucleate - leziuni distrofice - necroz hepatocelular - infiltrat inflamator mononuclear n spaiile porte - staz biliar - proliferare biliar - fibroz portal moderat - hematopoiez extramedular

Examene biologice - hiperbilirubinemie mixt (predominent conjugat) - phosfataza alcalin crescut - transaminazele crescute - hipoalbuminemie - creterea timpului de protrombin - examen urin = urobilinogen prezent Diagnosticul diferenial - alte colestaze cu debut neonatal (n special atrezia de ci biliare extrahepatice)

Evoluie - ondulan - vindecare clinico-histologic dup 4 6 luni de la debut n 60% din cazuri - vindecare cu sechele 20 25% - evoluie letal spre ciroz hepatic 15 20% cazuri - evoluie posibil spre obstrucie biliar (face dificil diagnosticul diferenial fa atrezia cilor biliare) Complicaii Se datoreaz colestazei prelungite: malabsorbie rahitism anemie hemolitic scdere n greutate ciroz hepatic Tratament - colestiramin 4 gr/zi - fenobarbital 10 mg//Kg/zi - vitamine liposolubile: A, K, D

1.6. Deficiena de alfa-1-antitripsin - icter din primele 10 zile de via (mai rar din prima zi) - scaune acolice - urini hipercrome - hepatomegalie Evoluie - ciroz - hipertensiune portal

1.7. Sindromul Dubin Johnson Clinic - icter permanent sau intermitent - debut la nou nscut sau n copilrie - asimptomatic sau cu manifestri nespecifice (dureri abdominale, anorexie, vrsturi, diaree, scaune acolice, urini hipercrome) Examene paraclinice - bilirubina crescut (2 20 mg % din care 25 75% bilirubin direct) - teste hepatice = normal - ficat mrit Examen urin - urobilinogen crescut - pigmeni biliari prezeni Biopsia hepatic: n hepatocit pigment brun Patogenie Tulburare excretorie regurgitarea n plasm a bilirubinei

1.8. Sindromul Rotor - boal familial - se aseamn cu S. Dubin Johnson - lipsete pigmentul anormal din celule hepatice 1.9. Boala Byler (colestaza familial intrahepatic) - boal familial Clinic - icter (intensitate variabil) - hepatosplenomegalie - steatoree - scdere n greutate - manifestri gastrointestinale: scaune fetide, ce apar cu 1 8 luni naintea icterului

1.10. Colestaza recurent benign familial - episoade recurente de icter precedate cu 1- 3 sptmni de prurit, anorexie, scdere n greutate - debut n copilrie sau la adultul tnr - perioadele de colestaz pot dura 1 6 luni Examene paraclinice - urini hipercrome - scaun decolorat - bilirubina crescut - bilirubina direct crescut - fosfataza alcalin crescut

1.11. Dilataia chistic congenital a canalului biliar (chistul coledocian) - este simulat atrezia biliar 1.12. Obstrucia canalului biliar comun - se produce cu un dop de bil

2. Obstrucia dobndit a cilor biliare extrahepatice Cauze - aderene peritoneale - adenopatii - traumatisme

3. Colelitiaz - rar la copil - apare la bolnavii cu siclemie (5 35%) - icter 4. Ciroz biliar Poate fi: - ciroza biliar obstructiv - ciroza biliar congenital acolangic - ciroza biliar fibroxantomatoas - ciroza biliar n fibroza chistic

5. Neoplasmele ficatului i cilor biliare (cauz de icter prin obstrucia cilor biliare) - neoplasme primare - neoplasme metastatice 6. Alte cauze - leziuni inflamatorii (abcese, TBC) - parazii (obstruiaz cile biliare) - medicamente (dau hepatita colestatic)