Sunteți pe pagina 1din 123

medical a

"EVERY MAN is ... like all other men, ... like some other men, ... like no other men."
Kluckhohn C, Murray HA: Personality in Nature, Society, and Culture, New York, Alfred A. Knoph, 1948

Nu exist boli ci numai bolnavi


Hippocrate

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei Definitie Taxonomie Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3. Verificarea datelor acumulate

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei Definitie Taxonomie Asteptari Istoria semiologiei 2.Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3. Verificarea datelor acumulate

OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI


Semeion=semn Logos=stiinta Obiective:
descoperirea descrierea interpretarea semnificatiei

SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR

PROPEDEUTICA MEDICALA
propaideuo=a invata inainte

Obiective: Insusirea metodologiei examenului clinic Interpretarea datelor paraclinice

SEMIOLOGIA
Cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice Cea mai fascinanta

bucuria cunoasterii

Semiologia medicala
Adaptarea la specificul activitatii clinice Memoria nu trebuie sa sufoce gndirea Gndesc doar despre ceea ce tiu

NOTIUNI DE BAZA
Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv)

Semn= manifestare a bolii obiectiva, cuantificabila, concreta (identificabil la examenul obiectiv)

Sindrom = care merg impreuna


complex de simptome si semne, clinice si paraclinice
converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic

Nu este o boal !!!


Nume proprii

Sntate = stare de bine bio-psiho-sociala

Scopul ?
Elaborarea unui rationament pe baze fiziopatologice Integrarea sindroamelor evocatoare pentru entitatile morbide

Istoria (sumara) semiologiei medicale


Este superpozabila la origini cu istoria medicinii in sine Anamneza si examenul clinic nu necesita tehnologie ci doar disponibilitate, acuratete si perseverenta in sesizarea naturii umane

Egiptul antic
Medicina practicata de medici, nu de vraci Medicii specializati pe domenii de boli Tratament simptomatic

Mesopotamia
1050 B.C. medicul Esagil-kin-Apli Manual de diagnosticare
1. 2. 3. 4. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor Examen clinic Prognostic Prescriptii

Persia
Rhazes a descris elementele cutanate din pojar si variola Ibn Sina (Avicenna) Tratat canonic de medicina si Cartea vindecarii (1020)

Hipocrate
n. 460 B.C. n insula Cos, ntr-o familie care aparinea cultului lui Esculap (zeul grec al medicinei), fiul lui Heraclide m. 377 B.C. n Larisa cel mai vestit medic al greciei antice ("marele medic") contemporan cu Socrate, Platon, Aristotel, Democrit

Grecia antica
Hipocrate din Cos parintele medicinii Juramintul lui Hipocrate
Corpus Hippocraticum Descrierea bolilor Explica procesele patologice A localizat procesele psihice in creier Tipuri constitutionale

Hipocrate

eliberarea medicinei de misticism ("nu exist boli cauzate de zei"), diagnosticul clinic a devenit tiin Despre aer, ape i locuri rolul mediului i a poziiei geografice n determinismul bolilor principiul umorismului echilibrul celor 4 umori: snge, limf, bil galben, bil neagr Prognostic, prognoz i aforisme "nu exist boli, ci bolnavi"

Evul mediu
1. Scoala de la Salerno Civitas Hippocratica secolul IX 2. Scoala bizantina Oribasius; Dioscorides - tratat pentru Anicia Juliana 3. Scoala alexandriana (araba)

Universitati medicale
Montpellier - Arnold de Villanova, Henri de
Mondeville, Guy de Chauliac

Bologna Mundinus Padova - Ferrari Salerno


Nicolaus Salernitanus

Alessandra Giliani

Renasterea

Garcia de Orta - a descris semnele clinice ale holerei si altor boli tropicale William Harvey circulatia singelui Vesalius Despre structura corpului omenesc

Paracelsus (1493-1541)Luther al medicinii


teoria cauzelor bolilor (etiologia) folosirea limbii materne

Renasterea
Thomas Sydenham malaria, scarlatina si pojarul Tratate:
Lista simptomelor febrei nou aparute Procesul de vindecare

Secolul XVII
Newton, Leibnitz, Galilei: metoda
stiintifica cu
1. Observatie 2. Experiment 3. Rationament

Sir William Osler


Istoria medicinii Descrierea elementelor EISA

Secolul XVIII
Addison Insuficienta suprarenaliana Corelatia cu secretia hormonala Mixedemul

Augustin Landr-Beauvais

1772 - 1840, Orlans, Frana a descris artrita reumatoid (incorect considerat anterior ca o form de gut)

Renee Laennec

stetoscopul ascultatia mediata; 1819

Laennec
1781 - 1826, Quimper, Frana - studii asupra cirozei hepatice, tuberculozei i peritonitei - a introdus termenul de "melanom" i a descris metastazele pulmonare ale melanoamelor (1805)

Leopold v. Auenbrugger

descoperitorul tehnicii percuiei n examenul fizic obiectiv (n pleurezie) preluat ulterior de ctre Jean-Nicolas Corvisart i Josef Skoda (skodismul) identificarea cavernelor tuberculoase prin percuie descoperitorul tehnicii palprii vibraiilor vocal

Secolul XIX
incepe definirea majoritatii bolilor

James Hope insuficientele valvulare Oertel degenerescenta grasa Cruveilhier pneumonia la copil si ciroza

Kussmaul stenoza pilorica


Basedow hipertiroidia Beard neurastenia Robert Bree astmul bronsic Biermer anemia Leyden cristalele din AB Curschmann spiralele din AB

Semiologia medicala romaneasca


Iasi C.C. Dimitriu, Gh. Creteanu, C. Strat, Lungu, Triandaf, G.I. Pandele, C. Stanciu Bucuresti Nanu Muscel, C.C. Dimitriu, Brauner, C. Paunescu, Gh. Galea, M. Anton Cluj I. Hatieganu, I. Goia

Semiologia medicala astzi


Continuata cu traditionalism Conservatoare Esenta diagnosticului

Sesizarea nuantelor de detaliu si ansamblu definesc simtul clinic


Atentia este cheia succesului Cunostinte de fond - nu pot sa recunosc ceva de care nu am auzit niciodata !!!

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei Definitie Taxonomie Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3. Verificarea datelor acumulate

Etape
Comunicare cu pacientul Examen fizic in detaliu Analiza relatiilor obtinute

finalitate
Susinerea unui diagnostic Conturarea unui prognostic

Tratament adecvat

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Prezentare general


Document ce consemneaza informatiile cu privire la pacient Valoare multipla: 1. Clinica 2. Stiintifica 3. Juridica

Elemente consemnate
Subiective
simptome

Obiective
Semne
Date paraclinice

Structura FO
1. 2. 3. 4. 5. Date generale Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza

Structura FO
1. 2. 3. 4. 5. Date generale (registrator) Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza

1. date generale
1.a. Date cu privire la unitatea medicala Denumire Sediu Adresa Date de contact

1.b. Date generale de identificare a pacientului Nume Virsta Sex Domiciliu Profesie Functie Loc de munca Statutul de asigurat medical CNP

1.c. Date despre plasarea temporala a pacientului


Data internarii (Eventual si ora) Data externarii (Eventual si ora) Numarul de zile de spitalizare Numarul de zile de CM

1.d. Date de preintimpinare a unor erori vitale

Grup sangvin sistem ABO Grup sangvin sistem Rh Alergii cunoscute

Virsta
afectiuni specifice unor categorii de virsta afectiuni cu frecventa particulara la anumite virste afectiuni cu particularitati evolutive si prognostice diferentiate in raport cu virsta

Sexul/genul
Afectiuni specifice sexului feminin Afectiuni specifice sexului masculin Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu sexul si contextul fiziologic

Domiciliul
Actual sau trecut Locul nasterii

Profesia si functia

Boli profesionale Frecventa mai mare a unor boli pentru anumite categorii profesionale

Date de diagnostic
De trimitere La internare La 72 de ore La externare

diagnostice
1. 2. Principal Secundare Complicatii Co-morbiditati

Modalitati de externare
Externat Transferat (unde) La cerere Decedat

Starea la externare
Vindecat Ameliorat Stationar Agravat Decedat

Date cu privire la interventia chirurgicala


Data si ora Caracterul de urgenta/la rece Echipa operatorie Anestezia Procedura Diagnosticul

Date de siguranta epidemiologica in timpul spitalizarii


Parazitoze (scabie, pediculoza) Boli infecto-contagioase

Structura FO
1. 2. 3. 4. 5. Date generale Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza

2. anamneza
anamnesis = amintire

Date cu privire la boala obtinute prin dialog medic pacient (aparintori) (qui bene interrogat, bene diagnosticat) Permite: Identificarea organului sau aparatului in suferinta Uneori chiar boala

metode
Nu este standardizata (orice metoda este buna) Consolidarea increderii bolnavului Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile diagnosticului si tratamentului

Contactul cu pacientul

Un bun clinician
mai mult dect abiliti intelectuale sau tehnice cineva cruia i pas.

Ce caut un pacient la un doctor ?


competen

empatie
onestitate

deschidere si disponibilitate
antrenarea pacientului in luarea deciziilor

timp pentru a asculta !!

SECRETELE UNEI BUNE RELAII MEDICPACIENT


Attitude Pune-te n situaia pacientului?'

Behaviour Intotdeauna trateaz bolnavul cu


blndee i respect Compassion Recunoate latura uman din spatele fiecrui bolnav Dialogue Comunic permanent cu pacientul.

ABORDAREA BOLNAVULUI cu:


Minutiozitate

Neomiterea detaliilor aparent nesemnificative

Anamneza
Incepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie) Unde?:
ideal spaiu privat, linitit (dificil n spital)

Ct timp?
n medie 13 -15 minute (pentru pacieni n eviden medical). 5-10 minute pentru pacieni spitalizai Uneori 30 minute pentru cazuri noi, complexe.

Cum ?
Prezint colaboratorii (studeni, personal mediu) i cere acceptul prezenei lor Explic-i pacientului c are dreptul s refuze rspunsul la ntrebri pe care le consider dificile

Cum ?
poziionarea: la birou, de preferat la colul biroului, fr obiecte interpuse la pat: clasic la dreapta pacientului Modern : pe scaun la nivelul pacientului comunicarea non-verbal: inuta i mbrcmintea au rol important in relatia medic-pacient atitudine prietenoas, zambet autoprezentare, ecuson imbracaminte decent, curat De evitat: cravat lung, par lung, unghii, telefoane mobile decontaminarea minilor mnui Atenie la limbajul trupului pacientului

Comunicarea cu pacientul
abilitatea medicului de a comunica asigur reuita
anamnezei
menine contactul vizual adapteaz-te la nivelul de nelegere al pacientului nvaa s abordezi subiecte dificile (dependene, sexualitate)

ascult activ
dirijeaz dialogul: ntrebri nchise sau deschise

metode
Start liber Interventii oportune si prudente Etape obligatorii:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Motivele internarii Istoricul bolii Antecedente personale Antecedente heredo-colaterale Comportare fata de mediu Conditii de viata si munca

Motivele internarii
Ierarhizate dupa:
impactul invalidant dominanta semnificatia

Descind din auto-observarea pacientului Redactate grupat, sintetic, n termeni medicali

Antecedente heredo-colaterale
Hereditare:
1. Boli cu transmitere genetica 2. Boli cu predispozitie genetica

Boli contagioase Boli datorate obiceiurilor comune: alimentare, sanitare

Antecedente personale
Fiziologice:
Menarha, menopauza, date cu privire la ciclul menstrual Nasteri: numar, modalitatea gestatiei, modul nasterii, complicatii, transfuzii, greutatea la nastere a copiilor

Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea


nasterii

Antecedente personale
Patologice
Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene
Boli cronice: etape evolutive

Gradul insuficientei de organ


Interventii chirurgicale: boala, indicatia operatorie, tipul de interventie, reinterventii, complicatii, evolutie

Comportare fata de mediu


Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri Fumat Droguri Medicamente Atitudine sociala Sexualitate

Consumul de alcool

Fumatul

Conditii de viata si munca


De viata:
alimentaie, locuinta, comfort psihic, igiena

De munca:
microclimat, stress, ergonomie, toxice

Istoricul bolii
Redactat dupa preluarea completa a datelor anamnestice Consolidat prin intrebari suplimentare Secventa evenimentelor de la debut la

momentul adresarii

Istoricul bolii 1
Debutul: momentul (data, ora) Modalitatea de debut (brusc, insidios) Circumstantele i cronologia instalarii simptomelor Localizarea, intensitatea si evolutia

Atitudinea pacientului

Istoricul bolii 2
Adresare medicala Investigatii efectuate Concluzie de etapa Tratamente prescrise Urmate/nu

Eficiente/nu

Istoricul bolii 3
Continuitate de evolutie Readresari (cu aceleasi etape) Internari pna la momentul actual Motivele internarii

Dificultati de anamneza
Copil mic sau timorat, fara mama Oligofreni Etilism acut Drogat Comatos Bolnav psihic cu deficit de comunicare Socat, Stari generale alterate prin febra, Nivel cultural subliminar Deficit senzorial major Intentional (simulare, disimulare)

Confidenialitate i consimmnt
Acces la informaii private sau intime Confideniale i dup decesul pacientului Excepii
risc major (pentru pacient sau ter persoan) n condiii legale (prevenia, depistarea sau pedepsirea unor fapte grave)

Precauii:
discuii n spaiu privat obligatoriu consimmnt informat

cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei Definitie Taxonomie Asteptari II. Foaia de observatie clinica generala III. Verificarea datelor acumulate

II. Foaia de observatie clinica generala: examenul clinic obiectiv


= starea prezenta Cuprinde date de examen clinic: General Pe aparate Examenul clinic = complet (din crestet pina in talpi)

Date ce trebuie consemnate


Statusul psiho-fizic de ansamblu Disponibilitatile de participare la examenul obiectiv Posibilitatile de interrelatie Atitudinea

Metode de examen clinic obiectiv


1. 2. 3. 4. Inspectia Palparea Percutia Ascultatia

Metode de examen clinic obiectiv

Au valoare diferita raportata organului sau sistemului Valoare diferita cu entitatea patologica abordata

a. inspectia
Cea mai veche metoda Probabil cea mai importanta De la primul contact Valoare extrema pentru unele boli

Tehnica inspectiei
Pacientul asezat in fata medicului Lumina naturala Pe segmente: cap-git-torace-abdomenmembre Se repeta posterior Inspectia posturii si a miscarilor active

b. palparea
Informatii asupra troficitatii cutanate Temperatura tegumentelor Sensibilitate Dimensiunea, suprafata si consistenta organelor Uneori are valoare patognomonica

Tehnica palparii
1. Pozitii diferite: decubit dorsal, lateral, ventral,ortostatism 2. Nu se face peste haine 3. Se priveste mimica bolnavului 4. Miinile calde 5. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului

Tehnica palparii
Orice metoda este buna Scop: obtinerea de date maxime Metode: Superficiala Profunda: mono sau bimanuala, balotare, acrosare Se face in totalitate Combinata cu inspectia Cu o mina sau cu ambele

Palparea tegumentelor
Normal: netede, elastice, usor umede Elasticitate scazuta: batrini, deshidartari, colagenoze, edem cronic

Palparea tesutului celulo-adipos subcutanat


Informeaza asupra starii de nutritie Normal: uniform si armonios Patologic: 1. Crescut: obezitate 2. Redus: casexie 3. Edem 4. Lipoame, noduli 5. Abcese, flegmoane 6. Emfizem subcutanat

Palparea muschilor
1. 2. Date cu privire la: Tonus Dezvoltarea sistemului muscular: Hipertrofic (sportivi) Atrofic (localizat sau genaralizat) afectiuni neurologice, boli terminale

Palparea sistemului osteo-articular


1. Permite recunoasterea leziunilor posttraumatice
Discontinuitati osoase Crepitatii osoase

2. Modificari articulare
Artrite Artroze

c. percutia
Metode: Directa sau nemediata Indirecta sau mediata Metoda directa: Rar folosita, informatii putine Lombar - manevra Giordano Corpi vertebrali

Metoda indirecta Interpunerea intre degetul percutor si zona de percutat a unui plesimetru (percutie digito-digitala) Erori sigure la neefectuarea corecta

Sunetele de percutie
Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate joasa Plamin netimpanic Abdomen timpanic (timbru muzical)

Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate mare Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat, splina, muschi) Sunetul submat: amestec al celor 2 definite anterior

d. ascultatia
Metoda ideala pentru patologia cardiorespiratorie, dar nu numai Metode practice: Directa (nemediata) Indirecta (mediata)

Tehnica ascultatiei
Liniste in jur Aplicare festa Olive aliniate CAE Evitarea artefactelor Acoperirea intregii suprafete de interes

II. Foaia de observatie clinica generala: explorarile paraclinice


Grupate dupa importanta raportata specificului clinicii Unele obligatorii (de rutina) Protocoale complete, datate, semnate (asumarea responsabilitatii) Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse Cost/eficienta

II. Foaia de observatie clinica generala: evolutia


Zilnic sau de cite ori este nevoie Date subiective si obiective Legate de boala pacientului Elemente asteptabil modificabile Ameliorare/agravare Complicatii Incidente si accidente ale tehnicilor Efecte secundare sau adverse

II. Foaia de observatie clinica generala: foaia de temperatura


Date zilnice pe momente: D si S Temperatura Puls Respiratii TA Diureza Scaune Foaie suplimentara pentru intervale mai scurte

II. Foaia de observatie clinica generala: Foaia de medicatie


Zilnica Numele medicamentului (DCI) Forma de prezentare Dozele Ritmul de administrare Calea si modul de administrare

II. Foaia de observatie clinica generala: Epicriza


Rezumatul FO Succint dar cuprinzator Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic si paraclinic) Tratamentul prescris Evolutia sub tratament Prognostic Dispensarizare Tratament la domiciliu Termene de reevaluare

cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei Definitie Taxonomie Asteptari II. Foaia de observatie clinica generala III. Verificarea datelor acumulate

(Auto)verificarea datelor obtinute

1. Semiologia medical se ocup cu studiul:


A. afeciunilor medicale i chirurgicale B. semnelor i simptomelor bolilor C. tratamentului bolilor D. metodelor de examinare clinic a bolnavilor E. afeciunilor cronice

1. Semiologia medical se ocup cu studiul:


A. afeciunilor medicale i chirurgicale B. semnelor i simptomelor bolilor C. tratamentului bolilor D. metodelor de examinare clinic a bolnavilor E. afeciunilor cronice

2. Foaia de observaie clinic general este un document:


a. b. c. d. e. f. Medical Politic Juridic Administrativ tiinific Informativ

2. Foaia de observaie clinic general este un document: a. b. c. d. e. f. Medical Politic Juridic Administrativ tiinific Informativ

3. Anamneza rezult din:


a. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului b. examenul clinic obiectiv c. discuia cu bolnavul sau aparintorii d. analizele de laborator ale pacientului e. istoria familial a acestuia f. documentele de trimitere ale bolnavului

3. Anamneza rezult din:


a. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului b. examenul clinic obiectiv c. discuia cu bolnavul sau aparintorii d. analizele de laborator ale pacientului e. istoria familial a acestuia f. documentele de trimitere ale bolnavului

4. Nu se poate obine anamneza cnd:


A. B. C. D. E. bolnavul este comatos bolnavul este surdo-mut bolnavul este orb bolnavul este oligofren sever bolnavul nu dorete

4. Nu se poate obine anamneza cnd:


a. b. c. d. e. bolnavul este comatos bolnavul este surdo-mut bolnavul este orb bolnavul este oligofren sever bolnavul nu dorete

5.Care dintre urmtoarele nu sunt simptome ?


A. B. C. D. E. Cefaleea Icterul Astenia Edemul Greaa

5. Care dintre urmtoarele nu sunt simptome ?


A. B. C. D. E. Cefaleea Icterul Astenia Edemul Greaa

6. Epicriza reprezint:
1. examenul obiectiv scris n FO 2. epitaful bolnavului 3. concluzia rezumativ a FO completat cu recomandri la externare 4. prognosticul bolnavului 5. punctul culminant al FO 6. date despre dispensarizarea bolnavului

6. Epicriza reprezint:
1. examenul obiectiv scris n FO 2. epitaful bolnavului 3. concluzia rezumativ a FO completat cu recomandri la externare 4. prognosticul bolnavului 5. punctul culminant al FO 6. date despre dispensarizarea bolnavului

7. FO include:
1. date antropometrice despre pacient 2. curba termic 3. orientarea politic a acestuia 4. orientarea sexual a pacientului 5. aspiraiile socio-profesionale ale pacientului 6. valoarea TA

7. FO include:
1. date antropometrice despre pacient 2. curba termic 3. orientarea politic a acestuia 4. orientarea sexual a pacientului 5. aspiraiile socio-profesionale ale pacientului 6. valoarea TA

8. FO clinic general trebuie s cuprind urmtoarele, cu excepia:


1. datele de identificare ale pacientului 2. anamneza 3. examenul clinic obiectiv 4. explorrile paraclinice 5. epicriza cu recomandri la externare 6. evoluia pacientului la domiciliu dup externare

8. FO clinic general trebuie s cuprind urmtoarele, cu excepia:


1. datele de identificare ale pacientului 2. anamneza 3. examenul clinic obiectiv 4. explorrile paraclinice 5. epicriza cu recomandri la externare 6. evoluia pacientului la domiciliu dup externare