Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Deglucin:
DEGLUCION
Es el paso de los alimentos, lquidos y saliva desde la boca hasta el estmago. Evita la intrusin de cuerpos extraos en el sistema respiratorio. Actividad fisiolgica que se produce ms de 500 veces al da. Es la actividad neuromuscular ms compleja del organismo, implica 30 msculos y 6 pares craneales.
DEGLUCION
Deglucin:
Aparece desde la octava semana de gestacin. Debe realizarse de forma mecnica y ordenada. Actividad neuromuscular semiautomtica, compleja y rpida, que puede ser inciada conscientemente. Dura de 3 a 8 sg.
DEGLUCION
Estructuras anatmicas
Cavidad oral Faringe Laringe Esfago
Musculatura
Piso de la boca:
Lengua
Finaliza en papila caliciformes Activa durante habla y etapas voluntarias de la deglucin Se extiende desde las papilas hasta el hueso hioides Es activa durante la etapa farngea de la deglucin
Porcin Faringea:
Cavidad oral
Glndulas Salivales
Faringe
Msculo cricofarngeo
Recesos Farngeos
Vallcula:
Senos Piriformes:
Espacio que forman las fibras del msculo constrictor inferior de la faringe y el cartlago tiroides.
Laringe
Esfago
Fisiologa de la deglucin
El proceso de la deglucin consta de 4 etapas:
Etapas
La duracin de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento. La frecuencia de la deglucin varia con la actividad.
La duracin de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo de saborear el alimento
Etapa Oral
Etapa Farngea
Respuesta motora farngea que es involuntaria: El reflejo de la deglucin se desencadena en los pilares anteriores.
Movimiento ascendente y anterior de la laringe y del hueso hioides. Descenso e inversin de la epiglotis.
Etapa Esofgica
El ascenso del hioides es lo que provoca la apertura del EES (esfnter esofgico superior). Ondas peristlticas de la musculatura esofgica, permiten el trnsito del bolo hacia el estmago. Duracin entre 8 y 20 segundos. (Doods, Hogan, Reid, Steward y Arndorfer, 1973).
Control cortical
Oprculo Rolndico
2 Ncleo ambiguo
Pares craneales
Pares craneales implicados
V trigmino Cierre mandibular y movimiento lateral mandibular.
VII facial
Cierre de labios, estirar hacia atrs las comisuras de los labios y tensar las mejillas, hundir la comisuras de lso labios y tensar los musculos anteriores del cuello.
IX Glosofarngeo
Gusto, elevacin del paladar, faringe y laringe, salivacion. Elevacin y depresin del paladar, movimientos larngeos, constriccin farngea, funcin cricofarngea. Movimientos de la lengua.
X Vago neumogstrico
XII Hipogloso
DISFAGIA
Prevalencia:
20% ancianos no dependientes (Serra-Prat M et al. J Am Geriatr Soc, 2011) 56-78% ancianos institucionalizados (Cabr M et al. Age Aging, 2011) 37-78% pacientes tras AVC (Martino R et al. Stroke, 2005) 18.5% - 100% pacientes Parkinson (Baijens L et al. Dysphagia, 2009) 32% (Volicer et al.) 84% (Horner et al.) pacientes Alzheimer
b) Enfermedades neuromusculares: Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer. Enfermedades nervios craneanos: parlisis nervio
larngeo.
Enfermedades del msculo esqueltico: miopatas, distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo.
Tipos de disfagia
Disfagia Orofarngea (DOF) Disfagia Esofgica (DES)
La disfagia orofarngea se manifiesta por una
SINTOMAS
disfagia orofarngea disfagia esofgica
Sensacin de atasco del bolo Sensacin de atasco atasco o nudo alimenticio en la garganta retroesternal Tos Regurgitacin nasal Molestias al deglutir Infecciones respiratorias recurrentes por aspiracin de alimentos Dolor torcico con la comida Regurgitacin de la comida no digerida
Alteracin de la eficacia:
Malnutricin y deshidratacin.
Alteracin de la seguridad:
Pneumona aspirativa.
Anamnesis:
Funcin motora oral y farngea. Exploracin de la sensibilidad orofarngea. Exploracin de los reflejos velopalatino y deglutorio. Exploracin de la presencia de tos voluntaria (existencia de disartria/parlisis facial).
Test del agua Mtodo de la exploracin clnica volumenviscosidadd (MECV-V)
Desarrollado y validado por DePippo. Administracin mediante jeringa 10ml de agua y se observa si hay babeo, n de degluciones, si hay tos o disfona. Se repite 4 veces en total con el mismo volumen y se acaba con 50m. La prueba es positiva si presenta cualquier sntoma. En desuso porque puede inducir a un diagnstico errneo en lo referente a la deteccin de las alteraciones de la seguridad. Adems no determina en ningn momento si la deglucin es eficaz.
No detecta el 40% de las aspiraciones silentes.
Permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofarngea, y por lo tanto de presentar aletarciones de la eficacia y de la seguridad en la deglucin. Disminucin del volumen del bolo y aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglucin. Utiliza bolos de tres viscosidades diferentes y tres volmenes diferentes. Consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20cc de alimento en texturas nctar, pudding y lquido.
Lquido: 100 ml de agua a temperatura ambiente. Nctar: 100 ml de agua a temperatura ambiente Agregar 4,5 gr de espesante Puding: 100 ml de agua a temperatura ambiente Agregar 9 gr de espesante.
Nctar
Miel
MECV-V : Ventajas
Seleccionar el volumen y viscosidad del bolo ms seguro y eficaz para cada paciente.
Permite seleccionar los pacientes que deben ser estudiados de manera ms exhaustiva con una VFS.
Fibroendoscopia de la deglucin.
Permite grabar secuencias de imgenes de la deglucin. Alimentos de distintas consistencias teidos con colorantes. Mtodo fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato.
Videofluoroscopia.
Prueba de referencia Gold Standard Evala la seguridad y la eficacia de la deglucin caracteriza las alteraciones de la misma, y permite evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio.
COMPLICACIONES
Alteracin de la eficacia:
Evala la capacidad del paciente para ingerir la totalidad de nutrientes y agua que necesita. Disminucin de la eficacia de la deglucin: Desnutricin y/o deshidratacin.
Alteracin de la seguridad:
Evala la capacidad del paciente, para que la ingesta se realice sin peligro de aspiracin. Disminucin de la seguridad de la deglucin: Aspiracinneumona
SNTOMAS DE LA DISFAGIA
Dificultades de masticacin. Reflujo nasal. Atragantamientos, disnea. Voz hmeda, disfona. Episodios de tos antes, durante, despus comidas, nocturna. Secreciones abundantes, sialorrea. Texturas conflictivas: saliva, agua, mixtos. Febrcula, prdida de peso, leucocitosis. Infecciones respiratorias recurrentes. (Horner, 1988)
Dificultad para abrir o cerrar la boca. Incompetencia labial Alteraciones de la sensibilidad intraoral. Problemas en la formacin, control o propulsin del bolo. Problemas de masticacin. Residuos en boca (vaciado). Movimientos linguales repetidos (reflejos primitivos). Aspiracin antes de la fase farngea. Signos asociados: Disartria , Nasalidad, Paralisis Facial
Reflujo nasal. Disminucin de los movimientos de la epiglotis, hioides y laringe. Sensacin de bloqueo o adherencias en la garganta. Apertura anmala del esfnter EES. Movimientos anormales, posicin inhabitual de la cabeza. Degluciones repetidas. Aspiracin durante o despus de la fase farngea. Signos asociados: Disfona, aumento de secreciones.
Consecuencias:
Prdida de control del contenido oral. Retraso en el tiempo de inicio de la deglucin. Penetracin o aspiraciones. Presencia de tos antes, durante o despus. Alteraciones de la calidad vocal.
EFICACIA:
SEGURIDAD
Sellado labial ineficaz. Apraxia de la deglucin. Disminucin control y propulsin lingual. Deglucin fraccionada. Residuos orales. Insensibilidad oral.
Apraxia de la Deglucin
Alteracin funcin trasporte de la eficacia. Muy frecuente AVC. CUIDADO!! Uso Gelatinas en apraxias de la deglucin!! Mejor espesante
EFICACIA:
SEGURIDAD
% Aspiraciones
10% Predeglutorias
80% Deglutorias
10 % Postdeglutorias
Pacientes Neurolgicos
Todas fases enlentecidas Movimiento hioides enlentecido Retardo cierre vestbulo larngeo
Capacidad disminuida para romper mecnicamente los alimentos durante la fase preparatoria ora
Capacidad disminuida para formar el bolo alimenticio
Capacidad disminuida para retener el bolo alimenticio en la cavidad oral durante la fase preparatoria oral
Los alimentos pueden entrar en la va area debido a: Dficit de los msculos de la lengua. (la mala formacin del bolo puede conducir a una aspiracin antes de iniciar la deglucin) Dficit del palatogloso y del estilogloso que disminuye la capacidad para retener el bolo alimenticio en la cavidad oral antes de iniciar la deglucin Dficit de los msculos encargados de cerrar las CCVV verdaderas, las falsas u los pliegues ariepigl ticos
Disminucin de la fuerza del geniogloso, con una menor retraccin de la lengua y presencia de residuos valeculares, que pueden pasar a la va area desprotegida despus de la deglucin. Dficit de los constrictores farngeos Disminucin de la abertura cricofarngea, con rebosamiento desde el seno periforme hacia la va area desprotegida despus de la deglucin
MAXILAR
Movimiento incorrecto
Desnutricin
SENSIBILIDAD
Insensibildad oral
PRODUCCIN SALIVA
Xerostoma
Apraxia de la deglucin
CONSECUENCIA
EVF
CCVV
Paralisis cordal
Aspiraciones
Neumona
Hipomotilidad faringea
Residuos en hipofaringe
INTRODUCCION A LA REHABILITACIN
Tratamiento rehabilitador. ( estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras especficas. Modificacin de las caractersticas del bolo: volumen y viscosidad. Gastrostoma endoscpica percutnea. Procedimientos quirrgicos sobre el EES.
Compensacion, reactivacin.
Compensacin
Manejo compensatorio, est bajo el control del clnico y requiere menor colaboracin del paciente. Puede ser implementada en pacientes con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecucin de rdenes. Uso de tcnicas que abordan los sntomas del trastorno de la deglucin sin cambiar necesariamente la fisiologa de la deglucin.
Compensacion / reactivacion.
Reactivacin:
Trastorno de la deglucin
Ejercicios de rehabilitacin
Tcnicas compensatorias
Alteraciones de la dieta
Fase
Sellado labial ineficaz Apraxia de la Deglucin
Preparatoria y oral
Praxias labiales Estimulacin sensorial
Eficacia
Fase
Sello glosopalatino ineficaz
Preparatoria y oral
Praxias linguales. Fonemas posteriores
AlteracinFlexin anterior
seguridad
Trastorno de la deglucin
Ejercicios de rehabilitacin
Tcnicas compensatorias
Alteraciones de la dieta
FASE FARNGEA
Sello nasofaringeo ineficaz
ALTERACIN
Praxias para el cierre del velo
EFICACIA
Flexin posterior Masako
Residuos faringeos
Deglucin forzada Doble deglucin Masako (sin alimento) Mendelson Shaker Mendelson Shaker
FASE FARNGEA
Penetraci n
ALTERACI N
SEGURIDAD
Flexin anterior Doble deglucin
Aspiraci n
Ejercicios de cierre
Supragl tica
TCNICAS DE REHABILITACIN
Praxias neuromusculares Estimulacin tctil Estimulacin trmica Ejercicios contra resistencia Tcnicas posturales Maniobras compensatorias
Estrategias posturales
Hay que buscar la verticalidad y simetra del paciente durante la ingesta. Las estrategias posturales permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria. La flexin posterior del cuello facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral. La rotacin de la cabeza haca el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito farngeo y facilita la apertura del EES. La deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo.
Maniobras compensatorias
Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiologa de la deglucin. Es necesario que el paciente tenga un buen estado cognitivo y sea colaborador.
Maniobras cuyo objetivo es cerrar la va area evitando las penetraciones y aspiraciones: Maniobra supragltica y la supersupragltica.
Maniobras que ayudan a facilitar el paso del bolo evitando los residuos farngeos y las aspiraciones postdeglucin: Deglucin forzada, doble deglucin y la maniobra de Masako.
Maniobras compensatorias
Maniobra que facilita el paso del bolo, pero que permite prolongar la duracin de la apertura del EES:
Maniobra de Mendelson Se puede complementar con la los ejercicios de Shaker, (facilita la apertura del EES, favorece el cierre gltico y fortalece los elevadores larngeos).
Maniobras compensatorias
Maniobra supragltica:
Objetivo: Cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglucin para proteger la va area de la aspiracin. til en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase farngea o lentitud en el patrn motor deglutorio farngeo Se hace una apnea voluntaria antes de la deglucin y se mantiene durante la misma, al acabar la deglucin se debe toser para movilizar los residuos farngeos y volver a deglutir para eliminarlos.
Maniobras compensatorias.
Maniobra sper-supragltica:
Antes y durante la deglucin cierra las bandas ventriculares, facilita un movimiento anterior de los aritenoides y aumenta el espacio vallecular.
Maniobras compensatorias.
Maniobras compensatorias.
Maniobra de Masako:
Ayuda al cierre de la nasofarnge, evitando las regurgitaciones nasales, estimula los constrictores farngeos y fortalece la base de la lengua. Se realiza con la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la deglucin sin mover la punta de la lengua de su posicin.
Maniobras compensatorias.
Maniobra de Mendelssohn:
Permite incrementar la extensin y la duracin de la elevacin larngea, y en consecuencia incrementa laduracin y amplitud de la apertura del EES Se debe elevar la laringe voluntariamente, mantenerla elevada durante la deglucin y unos segundos despus de la deglucin prolongando as la apertura del EES
Ejercicios de Shaker:
Se realiza a manera de ejercicio Tumbado boca arriba, se eleva la cabeza, sin separar los hombros, hasta verse los pies. Manteniendo esta postura durante 15 segundos y despus repetir varias veces.
Comidas Pegajosas (pure patatas seco, caramelos, pan blanco fresco...) Comidas con dos o ms consistencias (yogur con frutas, sopa con pasta...) Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...) Comidas con huesos o pepitas pequeas (uvas, aceitunas...) Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne picada, maiz, frutas y vegetales crudos...) Comidas poco atractivas
Recomendaciones no nutricionales :
Mantener una correcta higiene bucal Comer en un entorno tranquilo y sin prisas Posicin correcta al comer Supervisar los movimientos de la deglucin y controlar que el alimento no se acumule en la boca. Estar atento a la voz del paciente Asegurar un tiempo de descanso despus de la comida (no incorporarse enseguida) Intenta que coma ms a primera hora porque es posible que a la noche est ms cansado y coma menos.
Niveles dietticos
NIVEL I: Totalidad ingesta por SNG o PEG NIVEL II: Combinacin va SNG/PEG y va oral NIVEL III: Ingesta bsicamente oral excepto lquidos finos NIVEL IV: Pacientes capaces de masticar. Toleran consistencia blanda. Todava dificultad para los lquidos. NIVEL V: Pacientes capaces de masticar texturas blandas sin dificultad y deglutir lquidos.
Es una entidad frecuente en pacientes ancianos y en centros socio-sanitarios. Est infradiagnosticada. La neumona aspirativa es la 1 causa de muerte en muchos pacientes neurolgicos. Su manejo es multidisciplinario. Tenemos que mejorar el manejo de la disfagia.