TRAUMA ABDOMINAL

DEFINICION
Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

REGIONES ANATOMICAS
Anatoma externa 1. Abdomen anterior: localizada entre la lnea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea Inferior y las lneas axilares anteriores lateralmente. 2. Flanco: esta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal en esta localizacin acta como una barreara parcial para las heridas penetrantes ,particularmente por arma blanca. 3. Espalda: localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas.

Anatoma Interna
1.Cavidad Peritoneal: se subdivide
en: a .Abdomen superior: ubicada por debajo del diafragma y la reja costal (hgado, bazo,estmago, diafragma y colon transverso). b. Abdomen inferior: donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. 2.Espacio retroperitoneal: aorta, cava inferior, pncreas, riones, urteres, duodeno y algunas porciones del colon. 3. Pelvis: recto, vejiga, prstata, rganos genitales femeninos, vasos iliacos.

ETIOLOGA
La alta incidencia del TA. est favorecida por: Los accidentes en el trnsito automotor Los accidentes de aviacin Las guerras La delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas Los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos La mecanizacin del agro y de las industrias El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos.

INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS

Bazo 40-55% Hgado 35-45% Hematoma Retroperitoneal 15% Rin12% Intestino delgado9% Vejiga6% Mesenterio5% Intestino Grueso4% Pncreas3% Diafragma2% Grandes Vasos2%

BAZO
Es el rgano que ms se lesiona en tos traumatismos cerrados de abdomen. 25 50% tienen fracturas costales y un 21% lesin traumtica del rin izquierdo. Lesiones parenquimatosas que no causan desgarro cpsular y producen hematomas subcapsulares. Roturas transversas, son variables y pueden extenderse hasta el hilio. Fragmentacin con hemorragia intraperitoneal. Puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. Cuando la lesin es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales por

espacio de muchas horas y das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo.

HGADO
Despus del bazo, el hgado es el rgano que se lesiona con ms frecuencia. La muerte en un paciente con traumatismo heptico grave es levada 35 60% por hemorragia no controlada. Adems de la demostracin de laceracin del parnquima heptico, resulta de suma importancia la deteccin de hemoperitoneo. La TAC tiene valor en el seguimiento y la demostracin de la resolucin de las lesiones o en la evaluacin de posibles complicaciones.

 En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima.
Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de bordes netos, o sinuosos, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima. Otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo.

MECANISMO DE LESIN
Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin.

Traumatismo abierto o penetrante denominado Herida.

Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin.

A.Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc Los accidentes de trnsito son su causa principal(puede causar compresion o lesin por aplastamiento a las vsceras abdominales ). Pueden pasar desapercibidos. La lesin resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas. Su magnitud se relaciona con la masa de los objetos involucrados, aceleracin, desaceleracin y direccin relativa. Las lesiones de pncreas y duodeno tienden a permanecer ocultas por lo que pueden ser fatales. Los pacientes sometidos a una laparotomia por trauma cerrado, los organos mas frecuentes lesionados:bazo(45%),higado(35-45%)y H.R(15%)

CLASIFICACION DE LA LESIN
Compresin. Aplastamiento. Deformacin. Estiramiento.

Aceleracin
desaceleracin. Empalamiento

EVALUACIN
A. Historia: la informacin pertinente de lo ocurrido en una colisin vehicular debe incluir: Velocidad del vehculo. Tipo de colisin (impacto frontal,lateral,trasero o volcadura) Que parte del vehculo se introdujo en el compartimente del pasajero. La posicin del paciente en el vehculo y el estado de los otros pasajeros. La informacion puede ser proporcionada por el paciente ,otros pasajeros, la policia o el personal paramedico. Cuando se evalua un paciente que presenta TAP,la informacion de la historia d ela lesion debe incluir el tiempo desde la lesion,tipo de arma,distancia del asaltante(importante en heridas por arma de fuego,ya que disminuyen las lesiones viscerales de importancia cuando el disparo se hizo mas alla de los 7 pies de distencia. Numero de pualadas o balazos. Una aprox de la hemorragia del paciente en la escena del accidente

B. Exploracin fsica Inspeccin Auscultacin Palpacin

Percusin

Examen fsico :
Inspeccin
El paciente debe estar completamente desvestido. De modo que se pueda observar el trax, abdomen, espalda, pelvis y perin. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. El abdomen anterior y posterior as como el torax bajo y el perine,deben ser inspeccionados por abrasiones, contusiones por los dispositivos de seguridad,laceraciones,heridas penetrantes, cuerpos extraos, impactados evisceracin del epipln o el intestino y estado de gravidez.. El paciente debe ser rotado cuidadosamente para facilitar un examen completo.

Auscultacin
La auscultacin del abdomen es utilizada para
confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un leo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo: costillas, columna o pelvis, tambin pueden producir leo, an cuando no se encuentren lesiones intraabdominales, por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnstico de lesin intraabdominal.

Percusin
Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. La percusin tambin puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.

Palpacin
La defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploracin abdominal no confiable. En contraste ,la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritacin peritoneal. La meta de la palpaciones es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal)signo de rebote superficial y profundo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal. Tambin puede determinarse presencia de un tero grvido as como la edad fetal.

C. Intubacin
Sonda gstrica : La meta teraputica al insertar una SG precozmente en el proceso de reanimacin es aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un LPD, remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de bronco aspiracin. La presencia de sangre en las secreciones gstricas despus de excluir despus de excluir un origen nasofarngeo u orofaringeo sugiere una lesin de esfago o tracto gastrointestinal superior. Precaucin : si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo, la sonda gstrica debe ser por la boca para evitar el paso del tubo hacia el cerebro atraves de la lamina cribiforme.

Catter urinario:
Las metas de colocar un catter en etapa precoz durante el proceso de resucitacin es el de aliviar la retencin y descomprimir la vejiga antes de realizar un LPD y permitir un un monitoreo del gasto urinario como ndice de la perfusin tisular.

Precaucin :incapacidad, una fractura plvica inestable, sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis perineal o bien la prostata cabalgada e el examen rectal ,obligan a realizar una urogarfia retrograda para confirmar que la uretra esta intacta antes de insertar un cateter urinario.

EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina Amilasa srica Hematocrito Recuento de leucocitos Glucosa Creatinina srica Prueba de embarazo Prueba de alcohol Drogas Gases sanguneos

ESTUDIOS CONTRASTADOS Uretrografa

Cistografa

Tomografa computarizada/pielografia endovenosa

ESTUDIOS RADIOGRFICOS Radiografa lateral de columna cervical Radiografa simple del trax (anteroposterior) Radiografa de pelvis Radiografa simple de abdomen ( aunque de valor limitado ene l trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas que s asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas oseas,se debe seleccionar solo en casos seleccionados)

ESTUDIOS DIAGNSTICOS 1.-LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

Indicaciones: documentar
sangrado en presencia de disminucin de la PA.

Ventajas: diagnostico temprano y

sensible,98% confiabilidad.

Desventajas: invasivo no detecta

lesiones en diafragma o retroperitoneo.

2.-FAST(evaluacin de trauma por ultrasonido)

Indicaciones: documentar lquido en

presencia de disminucin de la PA.

Ventajas: diagnstico temprano, no

invasivo y repetible ,86-97%confiabilidad.

Desventajas: depende del operador

,se distorsiona con gas intestinal o aire subcutneo , no detecta lesiones en diafragma ,intestino y algunas lesiones de pncreas.

TOMNOGRAFIA COMPUTARIZADA

Indicacin: documentar lesin de

un rgano cuando la PA es normal.

Ventajas: mas especifico para

lesiones 92-98% confiabilidad.

Desventajas: costoso y consume

tiempo, no detecta algunas lesiones en diafragma tracto GI y pncreas.

Indicaciones de la laparotoma en adultos A. Indicaciones basadas en la evaluacin abdominal. Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo. Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin. Datos tempranos de peritonitis. Hipotensin con herida abdominal penetrante. Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante . Heridas por arma de fuego que involucren la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales. Evisceracin.

B. Indicaciones basadas en los estudios

radiolgicos
Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. Cuando despus de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o bien lesin severa de parnquima visceral.

MANEJO DE TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

Trauma Abdominal Abierto

Definicin:
Se entiende como trauma abierto (o penetrante) a la exposicin de las vsceras intrabdominales con el exterior. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetracin, a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del cuerpo extrao, el lugar de la penetracin, y la cercana de las vsceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, y consiste en la lesin que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesin( Ej. Paciente ensartado en una reja, o arma aun ensartada en el abdomen.). En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado mas frecuentemente por armas blancas (Cuchillos, navajas, puales, empalamientos) y por proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granada.

Epidemiologa
Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades. Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son: 1. Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como hgado, bazo o rin, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. 2. Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularizacin de un asa intestinal por contusin de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardamente como necrosis puntiforme parietal y contaminacin peritoneal con sepsis grave.

Etiologa
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente.

Las heridas por arma blanca producen lesiones intraabdominales en el 34.78% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 63.77% y por cornada de toro un 1.45% de los casos.

Traumatismos Abiertos
INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epipln 18% Hgado 16% Colon 9% Diafragma 8% Estmago 7% Bazo 6% Rin 5% Grandes vasos 4% Pncreas 3% Duodeno 2%

Trauma abdominal abierto

Clasificacin: Puede ser resultado de la injuria por : - Arma blanca - Arma de fuego de: a) alta velocidad b) baja velocida c) escopeta Otros objetos que penetren el abdomen provocando incineracin.

Heridos por arma blanca

Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente, debido a la penetracin de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el rgano comprometido. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno l que no siempre es necesario llegar a una operacin .Los efectos secundarios, como la infeccin , estn relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraos, trozos de ropa. etc. Por otro lado el derrame del contenido de vsceras huecas dentro de las cavidades tan bien pueden ser causa de infeccin.

Heridas con arma de fuego

Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirrgicamente ya que la mayor parte de las veces son mas perjudiciales. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balstica del arma, trayectoria, del misil y los rganos involucrados. El poder destructivo de los proyectiles dependen tambin de la velocidad del arma, lo que nos lleva clasificar las heridas segn la velocidad del arma que los provoca:

1. Heridas por arma de alta velocidad

Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 600m/seg.. como rifles militares y fusiles. La fuerza cintica de estos, puede hacer estallar rganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. Las perforaciones que producen hacen aparecer los bordes inicialmente lo que induce a suturar las vsceras huecas, pero en un lapso de 48 a 72 hrs. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tarda.

Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamao gigantesco en relacin al tamao del proyectil. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errtica e impredecible y pueden estallar en su entrada , produciendo miles de esquirlas que daan rganos a distancia simultneamente.

2. Heridas por arma de baja velocidad

Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 600m/seg.. como perdigones (escopetas), armas cortas (revlveres y pistolas). Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes. El dao que producen es predominantemente por aplastamiento y desgarro.

3. Heridas por escopeta

Las lesiones producidas por este tipo de armas son mltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersan en el trayecto producen mltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios rganos. Adems los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confeccin artesanal pueden ser portadores de ttanos u otras enfermedades.

Divisin Anatmica del Abdomen

1 - Epigastrio. 2 - Mesogastrio. 3 - Hipogastrio. 4 - Hipocondrio Derecho. 5 - Hipocondrio Izquierdo. 6 - Flanco Derecho. 7 - Flanco Izquierdo. 8 - Fosa Iliaca Derecha. 9 - Fosa Iliaca Izquierda.

Mtodos Diagnsticos
Historia Clnica.
Anamnesis. Ella es fundamental en el diagnstico, y si no puede ser obtenida directamente del paciente deber obtenerse de los acompaantes, familiares, paramdicos, policas o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. Examen Fsico: El examen fsico debe puede aportar signos claros de complicacin intraabdominal con indicacin perentoria de intervencin quirrgica. Sin embargo, el examen fsico negativo no descarta la posibilidad de una complicacin; por sta razn debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir peridicamente la evaluacin, que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. Inspeccin : el paciente debe ser examinado desnudo completamente, por su cara anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas. La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral. A la inspeccin nos fijaremos en le palidez de la piel, respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de los labios, estos son signos de sospecha de hemorragia intraabdominal.

Auscultacin : el abdomen debe ser auscultado, para determinar ausencia o presencia de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen habitualmente leo y ausencia de ruidos hidroareos. Pueden auscultarse soplos en relacin a fstulas arteriovenosas, en la embarazada tratar de auscultar latido fetal. Percusin : la percusin puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Puede encontrarse una prdida de la matidez heptica por neumoperitoneo secundario a lesin de vscera hueca o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de vsceras huecas. Palpacin : puede aportar hechos subjetivos y objetivos en la evaluacin del paciente. Al palpar el abdomen, el paciente puede informar de dolor, su localizacin , magnitud e irradiacin. En el primer momento el dolor visceral es mal definido; si embargo, la aparicin de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal sealan la presencia de una complicacin intraabdominal. Deben igualmente palparse lo flancos, buscando sensibilidad, al igual que ambas crestas ilacas y la snfisis pubiana, para pesquizar fracturas pelvianas. En el paciente peditrico la palpacin se har con mxima precaucin tratando de ser cortes y carioso, si ste est consciente, inicialmente no palparemos profundamente para no aumentar el estado ansioso del nio. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.

Tacto rectal : sangre en el recto debe suponer una lesin penetrante en el colon. Igualmente el tacto informa sobre el tono del esfnter, que informa a su vez sobre la integridad de la espinal, la posicin de la prstata, que puede sealar una lesin uretral, y el dedo puede palpar fragmentos seos intraabdominales o que comprimen extrnsecamente el recto. Tacto vaginal : laceraciones de vagina pueden ocurrir directamente por heridas penetrantes o por fragmentos de huesos fracturados. El sangramiento vaginal deber evaluarse de acuerdo a la existencia o no de embarazo.

Diagnostico por Imgenes

Radiologa. La radiologa simple, que debe practicarse a todo paciente politraumatizado, compromete radiografa lateral de columna cervical, radiografa de pelvis. Aire subdiafragmtico o aire extraabdominal en el retroperitoneo, sealan lesin visceral y requieren urgente laparotoma. Radiologa contrastada con gastrografin, es utilizada para el diagnstico de lesiones duodenales. Pielografa endovenosa puede utilizarse en el box de recuperacin junto con la placa simple de abdomen mediante la inyeccin de un bolo de medio de contraste yodado (2 ml/k de peso, hasta n mximo de 100 ml) y permite evaluar la funcin renal y al mismo tiempo descartar lesiones traumticas renales o del sistema excretor.

Ecotomografa. La mayor facilidad con que se dispone de este examen y la menor complejidad para que su realizacin permiten su utilizacin en el paciente con duda diagnstica. Puede demostrar la presencia de lquido intraperitoneal y precisar lesiones parenquimatosas o hematomas de los rganos slidos. Est limitado por el leo o la presencia de aire intraperitoneal.

Ecografa diagnstica
El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rpido, no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. La exploracin con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimacin cuando de manera simultnea se realizan otros procedimientos, diagnsticos o teraputicos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. La exploracin ultrasonogrfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rpidamente. Pueden obtenerse imgenes del saco pericrdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Despus de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos.

El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesin y el examen inicial. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecgrafo ni con personal cualificado para su utilizacin.

Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones de vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicacin es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugas previas y alteracin de la coagulacin.
Es una prueba barata y su uso est ms extendido en los centros europeos que americanos. En muchos centros estn entrenados los mdicos de urgencias y los cirujanos para realizarla.

Tomografa axial computarizada (TAC). Este examen, que requiere de mayor complejidad y tiempo para su ejecucin, tiene el valor de precisar en mejor forma las lesiones traumticas, pero requiere de pacientes estables, conscientes y que puedan recibir medio de contraste oral y endovenoso. Es un examen de alto costo y requiere de 45 a 60 minutos para completar el estudio. En general se acepta, que es un buen elemento complementario para el diagnstico en el paciente que se ha decidido una conducta expectante o el tratamiento no quirrgico, pro no tiene indicacin en la evaluacin primaria del paciente con trauma abdominal.

Laparoscopia diagnstica. Si bien el LPP tiene una gran utilidad y sensibilidad para demostrar la presencia de hemoperitoneo, la experiencia ha demostrado que no todos los lavados positivos requieren de una intervencin quirrgica; las cifras de laparotomas innecesarias fluctan entre el 15% y 20%. La mayora de estos pacientes corresponden a lesiones que han dejado de sangrar en el momento de la intervencin, incidencia que no se ha modificado a pesar de la utilizacin de la TAC complementaria. La laparoscopia diagnstica ha sido propuesta como una excelente alternativa diagnstica y eventualmente teraputica en el trauma abdominal cerrado y penetrante con resultados altamente satisfactorios y prometedores, aun cuando no existe unanimidad para usarla como mtodo rutinario, especialmente en relacin al costo del procedimiento. En todo caso, las publicaciones sealan que permite disminuir la cantidad de laparotomas innecesarias y sera una excelente modalidad de exploracin de las lesiones del abdomen, especialmente en la porcin intratorcica y el diafragma.

MANEJO DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

HEMATOMA RETROPERITONEAL

RETROPERITONEO
Es el espacio areolar ubicado posteriormente al saco de la cavidad peritoneal que se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y envuelve numerosas estructuras slidas, huecas, vasculares, msculoesquelticas y nerviosas.

ANATOMA DEL RETROPERITONEO

DAVID FELICIANO I. Medial Supramesoclica: aorta suprarrenal, tronco celiaco, arteria mesentrica superior y sus ramas, arteria y vena renal y del pncreas. Inframesoclica: aorta infrarrenal, ramas lumbares, vena cava infraheptica. II. Lateral Perirrenal: rin, hilio renal Paraduodenal: 2 y 3 porcin duodenal, vena cava y arteria renal derecha. Periclica: arterias lumbares, ramas musculares. III. Plvica: vasos iliacos IV. Portal : vena porta V. Retroheptica: venas hepticas y cava retroheptica.

GENERALIDADES
El trauma retroperitoneal se manifiesta por hematoma. Ocurre por mecanismo cerrado o abierto.

Debe plantearse ante un paciente traumatizado con compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, traxico o externo. No tiene sntomas ni signos especficos.

INCIDENCIA
La incidencia del HRP es variable y flucta entre 5.9 y 44%.

El traumatismo predominante es el cerrado con un 70%.

La causa ms comn de HRP es una fractura plvica con un 60%. La posibilidad de encontrar un hematoma en una laparotoma flucta entre un 33 y 97%.

CLNICA
Puede existir: En casi 60% de los casos hay dolor abdominal y en un 25% en la espalda. Dolor vago y generalizado que en ocasiones se localiza sobre el hematoma. Presencia de equimosis en los flancos (signo de Grey Turner) hasta en el 34% de los pacientes, luego de 24 horas. El shock no es propio de esta patologa, pero de existir slo por HRP la mortalidad es del 80%. Hematuria macro o microscpica ocurre en la mitad de los casos, motivando el estudio de las vas urinarias altas y bajas. Hipersensibilidad local o generalizada. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa adelante o atrs del recto. Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que no vara cuando se cambia de posicin al paciente. La disminucin progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteracin constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

DIAGNSTICO
Rayos X de trax: pueden hacer sospechar hernias diafragmticas por elevacin del hemidiafragma, detectar neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), y hemoneumotrax asociado. Rayos X de abdomen: leo, borramiento del psoas, neumoperitneo, silueta renal alterada. Rayos X de pelvis: sirven para evaluar la fractura. Ecografa: seala lesiones retroperitoneales ( rin, pncreas, hematoma de grandes vasos) aunque puede ser insuficiente para determinar estas estructuras ; y lesiones intraabdominales (bazo, hgado, lquido libre en cavidad). Urografa excretora: define el grado de la lesin y si se explora un hematoma retroperitoneal en la zona II.

 Arteriografa: diagnostica lesiones en el hilio renal (trombosis, exclusin renal, extravasacin del medio de contraste) y otras lesiones vasculares retroperitoneales y como diagnstico y tratamiento de la fractura plvica con sangrado severo. Cistografa y uretrografa Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica TAC: es el examen de eleccin, evala el grado de lesin renal y pancretica, as como de rganos intraabdominales y en fracturas plvicas. Lavado peritoneal diagnstico.

MANEJO
NO OPERATORIO En pacientes asintomticos o moderadamente sintomticos, estables hemodinmicamente, an cuando el estudio diagnstico haya revelado lesin visceral (hgado, bazo, rin) o fractura de pelvis o exista o se presuma de HRP, una laparotoma no est indicada. 95% de los traumas renales son considerados no complicados, slo de existir laceracin parenquimatosa profunda (medular), extravasacin urinaria, avulsin polar de ms del 20% o lesin renovascular, ser necesario operar. Hematomas de la zona III, asociados a fractura de pelvis. Los sitios de hemorragia son mltiples y no susceptibles de control quirrgico. El mejor elemento de contencin lo proporciona la hoja peritoneal posterior y la medida ms til constituye la estabilizacin pelviana. En el 10% q contina sangrando, es til la arteriografa selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la arteria iliaca interna, como la gltea superior y la obturatriz. Excepto en hemorragia exanguinante, lesin asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal (fx. Expuesta), o si hay o se sospecha de lesin vascular mayor.

OPERATORIO
ZONAS
MEDIAL MEDIAL LATERAL

LOCALIZACIN
Supramesoclico Inframesoclico Perirrenal

T. PENETRANTE
Abrir Abrir Abrir

T. CERRADO
Abrir Abrir No abrir si estudio preoperatorio Demuestra rin sin lesin mayor

LATERAL LATERAL PLVICO

Paraduodenal Periclico Plvico

Abrir Discutible Abrir

Abrir Abrir No abrir en fractura de pelvis y si No existen lesiones asociadas

PORTA RETROHEPTICO PORTA RETROHEPTICO

Porta

Abrir

Abrir

Retroheptico

Discutible. No en Paciente estable

Discutible. No en paciente estable

PRONSTICO
No se han descrito factores que incidan directamente sobre el pronstico; sin embargo, en los adultos se ha observado que la integridad del peritoneo se traduce en un eficiente efecto tampn a grado tal que el riesgo de morir aumenta 20 veces en aquellos pacientes en los que hay ruptura de la serosa.

SCORES DE TRAUMA ABDOMINAL

- Trauma Moderado
GRADO I - No signos de shock - PO2 Normal

- Trauma Importante - Presenta signos de shock GRADO II - PO2 levemente disminuida del 25% vol. - Sanguneo circulante

- Trauma severo con riesgo vital. GRADO III

- Shock severo
- PO2 muy disminuida de la volemia por debajo del 50%

LAVADO PERITONEAL

El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rpida por un mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte integral en la evaluacin del paciente crticamente traumatizado.

Indicaciones
Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Tambin puede usarse para la evaluacin de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:

1. Hallazgos abdominales equvocos 2. Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos). 3. Imposibilidad de reevaluacin continua (anestesia general por otra lesin no abdominal, o necesidad de estudios diagnsticos prolongados como arteriografa).

4. Hipotensin inexplicable.
5. Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse mediante un mtodo abierto o cerrado.

TCNICA ABIERTA. 1. Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario. 2. Descomprimir el estmago insertando una sonda naso gstrica. 3. Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estriles. Como una laparotomia. 4. Localizar el punto de incisin. En un punto situado en la lnea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocana al 1% con epinefrina. Para evitar contaminacin de la piel y TCSC.

6. Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutneo hasta la fascia. 7. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo 8. Se introduce suavemente un catter de dilisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la direccin del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como mximo, un cuarto de la luz del tubo

9. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, lquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotoma. Si la aspiracin es negativa se contina con los pasos siguientes 10. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de lquido alrededor del catter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solucin salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos 11. Una vez que el lquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribucin en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que all pueda encontrarse

12. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el lquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posicin del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el lquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma. 13. Se examina el lquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloracin con Gram. 14. Se sutura la fascia con material sinttico absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda.

TCNICA CERRADA.

6. Eleve la piel de la zona para la insercin de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catter de dilisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.
7. Conectar el catter a una jeringa y aspirar. 8. Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 9. Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10. Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn.

CRITERIOS PARA UN LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO POSITIVO

HERIDAS POR ARMA BLANCA Recuento de >20.000 hemates/ml. Recuento de >500 leucocitos/ml Aspirado * 10 ml de sangre no coagulada Nivel de amilasa > que el de amilasa srica Presencia de : - Bilis - Bacterias - Contenido intestinal. - Salida del lquido de lavado por: - Sonda vesical - Tubo de trax TRAUMA CERRADO Recuento de >100.000 hemates/ml Recuentos de 50 a 100 x 103 hemates son dudosos Recuento de > 500 leucocitos/ml Aspiracin de 10 ml de sangre no coagulada Nivel de amilasa > que el de la amilasa srica Presencia de : - Bilis - Bacterias - Contenido fecal - Salida del lquido de lavado por: - Sonda vesical - Tubo de trax

INTERPRETACIN LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmticos. Los criterios de positividad del LPD que ya han sido expuestos. COMPLICACIONES. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas ocurren ms frecuentemente cuando se utiliza la tcnica cerrada. Las principales complicaciones son: - Perforacin del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. - Infeccin de la herida en el sitio del lavado. Es una complicacin tarda. CONTRAINDICACIONES. Las contraindicaciones relativas son: ciruga abdominal previa, tero grvido y obesidad mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el LPD puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma.