Elemente Generale

Definiie
Boal infecto-contagioas Boal endemic Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie Pulmonar, rareori extrapulmonar Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Situatii clinice
Tuberculoza infectie
Contact anterior cu BK Indivizi aparent sanatosi Tratament ?
Tari cu incidenta scazuta:
Infectare recenta = tratament profilactic

Tari cu incidenta crescuta

Copii <5 ani Infectati recent ?

Imunosupresie
HIV in toate cazurile (+ preventie secundara)

Tuberculoza boala

Epidemiologia tuberculozei

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta
O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.000 decese Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania
%000

600 500 492.7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.4 152.1 110 61 55.8 53.2 70 102.6 121.9 134.1 142.2 135.6

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la:
barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

%000

200 150 100

180.2

44.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.1 24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3 9.5 2000

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa Riscul creste odata cu scaderea CD4+ Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
M. tuberculosis M. bovis rar (transmitere digestiva) M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite

Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare
(bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR) Caracteristica data de compozitia peretelui celular

Cretere lent timp de generaie de 18-24 h

3 sptmni pe medii solide de cultur 1-2 sptmni pe medii lichide

Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei

Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire

picaturi mici
nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Tuberculoza extrapulmonara M-

Indivizi neinfectati

Indivizi infectati

Tuberculoza pulmonara

M+

Indivizi infectati

Riscul de infectie
densitatea surselor de infectie (TBP/M+) durata si proximitatea contactului cu sursele
virulenta tulpinilor de bK rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB

Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 8000

infectie TB recenta 1-7 ani 200 infectie HIV 3500 14000 toxicomanie iv + infectie HIV 4000 10000

toxicomanie iv fara HIV silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat subponderal absenta factorilor de mai sus

1000 3000 7000 200 400 400 900 300 200 260 100

Scaderea riscului de boala la infectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa
meninge

varfuri pulmonare
ficat, splina corticala renala

ganglioni
oase, articulatii

Diseminare hematogena

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
eliminare completa persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti
dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

Metoda de electie Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai
Costisitoare, lenta, doar in cercetare Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)
Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative
Numar BAAR absenti 1-9 BAAR / 100 campuri 10-99 BAAR / 100 campuri 1-9 BAAR / 1 camp 10 BAAR / 1 camp Rezultat negativ nr. exact BAAR + ++ +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
Standard Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide
Rapide (incepand de la cateva zile) Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte

Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
10 mm 5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm < 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina
Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina

Semnificatie incerta

Rezultate false
Fals pozitive
Vaccinare BCG Contact cu micobacterii atipice

Fals negative
Erori de tehnica Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) Faza initiala a infectiei tuberculoase

Stadards of diagnosis
All persons with otherwise unexplained productive cough lasting o23 weeks should be evaluated for TB All patients (adults, adolescents and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary TB should have at least two, and preferably three, sputum specimens obtained for microscopic examination. When possible, at least one early morning specimen should be obtained For all patients (adults, adolescents and children) suspected of having extrapulmonary TB, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy and, where facilities and resources are available, for culture and histopathological examination All persons with chest radiographic findings suggestive of TB should have sputum specimens submitted for microbiological examination

 The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be based on the following criteria: at least three negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest radiography findings consistent with TB; and lack of response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (Since fluoroquinolones are active against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient improvement in persons with TB, they should be avoided). For such patients, if facilities are available, sputum cultures should be obtained. In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation should be expedited The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputum smears should be based on the finding of chest radiographic abnormalities consistent with TB and either a history of exposure to an infectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such patients, if facilities for culture are available, sputum specimens should be obtained (by expectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil
Suspiciune in fata unui context sugestiv:
copil din focar de tuberculoza copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor Trece neobservata Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie

Simptome generale:
Febra usoara Scadere ponderala Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic

Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic

Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!

Tuberculoza pulmonara primara: evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii

Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primosecundara

Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara

Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK

Meningita tuberculoasa
Diagnostic suspectat in:
Context epidemiologic Neconfirmarea altei etiologii a meningitei Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara
Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie Forma severa de boala: febra inalta varsaturi, diaree dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara: diagnostic

Suspiciune in caz de:
Context epidemiologic Rx toracica: miliara Excluderea altor cauze de miliara febrila IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan:
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut

Insidios Manifestri generale Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic Anorexie Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial) Transpiraii Ascensiune termic variabil (posibil absent) Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul central Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent Hemoptizie (uneori inaugural)
desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare rar Suflu amforic excepional (cavern situat superficial)

Manifestri clinice
nespecifice uneori absente tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar

Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologice
Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitar
Perei relativ subiri Fr nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic, rareori multiple

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica

Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni de civa cm) = diseminare bronhogen Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat Fibroz localizat

Fibroz extins (fibrotorax)

Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni) Dinamic lent n timp a leziunilor

Dx diferenial - tuse persistent

Rx. normal

Astm bronic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Broniectazii

Bronhoree purulent Exacerbri infecioase

Tuse > 3 sptmni

Dispnee progresiv Sindrom obstructiv

Bronit cronic / BPOC

Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Expunere profesionala, imagine Rx Semne clinice, ECG, EcoCG

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioz Stenoz mitral / IVS

Dx diferenial - imagine cavitar

Debut insidios Tuse i expectoraie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete subire Membrana proliger

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radiologice Microscopia sputei
2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara : Cultura pozitiva a sputei Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect:
Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect

Resorbia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul tratamentului

Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural (piotorax) Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale Broniectazii secundare Hemoptizii Infecii recurente Insuficien respiratorie cronic Distrucie parenchimatoas ntins Fibroz pulmonar secundar Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul Mai frecvent la infectaii HIV

Origine focarele de diseminare hematogen Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat (septicemie TB)

Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism Frecvent: plmn, ficat, splin Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar)

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr (posibil la orice varsta) Rapid progresiv Fatal n absena tratamentului Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut - manifestri clinice Simptome generale domin tabloul clinic:
febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal

Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat Biopsie hepatic - nespecifica Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostic dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase:
Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

Carcinomatoza miliar Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza

Tuberculoza miliar cronic

Vrstnici Form clinic insidioas Clinic: febr, sindrom consumptiv Rx. imagine miliar Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rara Frecvent la imunodeprimai Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,

fara formare de granuloame

Clinic: evoluie fulminant sau cronic Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient

Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei Apare in prima copilrie Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri clinice
Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com

Investigatii
Rx variabila: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent Presiune crescut Glucoz sczut (< 40 mg/dl)

Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescut, predominena limfocitelor BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid Vrsta < 5 ani Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute

Diagnostic diferenial Examenul LCR

Etiologie TB Celule Proteine Bacteriologie
BAAR (-) Culturi bK (+), PCR Frotiu Gram, culturi Negativ Negativ Parazii n coloraii specifice

30-300/mm3 >0,6 d/dl Limfocite

Sute-mii/mm3 Neutrofile

Bacterian
Viral Meningism Criptococic

>0,6 d/dl <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute

>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar Adult tnr, adolescent Origine:
rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice

Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee

Semne generale anterioare Astenie fizic Inapeten Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenial
Etiologie
TBC Mycoplasma Viral

Clinic
Febr, tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracic, dup IACRS

Lichid
Serocitrin,exsudat limfocite Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare

Diagnostic +
Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragment Cultur + Resorbie rapid

Bacterian
Neoplazic Mezoteliom LES Reumatoid

Pneumonie iniial Serocitrin,exsudat /concomitent PMN neutrofile

Impregnare neoplazic Durere toracic, dispnee LES cunoscut Durere toracic Artrit, noduli subcutanai Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Lichid purulent
Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Evoluie
Spontana:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fara efect

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderente rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebral cifoz angular Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

Spondilita tuberculoasa
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular IDR la PPD + Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana Form rar Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati
Infectie HIV Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular extracelular

Ritm de multiplicare
rapida lenta intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant

+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore Asocierea lor timp de 9 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

INH RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare

zilnica (6/7 sau 7/7)

Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)

intermitenta (3/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)

H R Z

5 10 30

300 600 2000

10 10 40

600 600 2500

E
S

25
20

1500-1600
1000

30
20

2000
1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active 2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare:

zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg

Tipuri de cazuri
TBP BAAR+ (caz nou) TBEP severa TBP BAAR+ (retratament)

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB SM SM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM

1 2

TBP BAARTPEP nonsevera TBP BAAR+ cu esecul unui retratament

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate:
diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Monitorizarea efecte adverse

Eruptii cutanate (S, E) Neuropatie periferica (H) piridoxina Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E) Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti

Controlul tuberculozei in comunitate

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Componentele programului de control

1. 2. 3. 4. 5.

Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program

Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS

Evaluarea individuala a tratamentului

Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice
negative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control

bacteriologic

Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologic Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii
Depistare pasiva: printre simptomatici
Ex. bacteriologic: minim 3 spute Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu risc

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentului Administarea chimioprofilaxiei:

contacti cu varsta sub 5 ani selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani Infectati HIV

Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

Concluzii
Tuberculoza: problema de sanatate publica Necesitatea unui program national de control Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor Necesitatea evaluarii periodice