Sunteți pe pagina 1din 43

CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE

Hipoxia Hipercarbia Socul hipovolemic Socul obstructiv Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara) obstructia cailor aeriene pneumotorace sufocant pneumotorace deschis hemotorace masiv volet costal tamponada cardiaca

TRAUMATISMELE TORACICE
Cele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara) ruptura de aorta (disectia) contuzia miocardica ruptura traheobronsica ruptura (perforatia) esofagiana contuzia pulmonara ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL


Trebuie identificate la examinarea secundara: pneumotorace simplu sau hemotorace redus luxatie sternoclaviculara fractura sternala fractura de clavicula fractura scapulara asfixia traumatica fracturile costale simple contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE


Se va face blitz diagnostic pe baza: scaderea efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min. cianoza retractie intercostala / sternala / subcostala sforait / gilgiit / horcait / stridor agitatie sau obnubilare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE


Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cailor aeriene aspiratie cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana manevre invazive: intubatie endotraheala cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primara

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE SUFOCANT Semne:


detresa respiratorie deviatia traheei pe partea opusa murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata expansiunea sau hiperinflatia partii lezate timpanism la percutie pe partea lezata adesea distensia venelor gitului

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE SUFOCANT


Tratament: nu se va astepta confirmarea radiologica decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuind tensiunea apoi se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie Aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE DESCHIS


Survine daca deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument in trei laturi (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) permitind iesirea aerului Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV


Reprezinta > 1500 ml singe in cavitatea pleurala Semne: soc colabarea venelor gitului murmur vezicular diminuat pe partea lezata matitate la percutia hemitoracelui lezat

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACE DESCHIS


Tratament: momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducind la exanguinare se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic se va recolta dinainte singe pentru grup si Rh fii gata de toracotomie autotransfuzia poate fi foarte utila

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL


Apare daca sint fracturate 3 coaste in 2 sau mai multe locuri Consta dintr-o arie cu miscari libere a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la insuficienta respiratorie Contuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicala

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL


Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal Se va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie, ventilatie mecanica +/- PEEP daca: virsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg) pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masca faciala) detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIACA Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune Distensia venelor gitului Zgomote cardiace asurzite Pneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sint singurele cauze traumatice ale socului cu vene destinse ale gitului

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIACA


Tratament: pina cind interventia chirurgicala este posibila, pentru temporizare pot fi folosite metode nechirurgicale fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O Uneori Dopamina poate fi folositoare(in doza de 210 micrograme/Kg/min) Considera pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau ventriculara) Considera efectuarea, sub anestezie locala, a unui geampericardiac subxifoidian Toracotomia si rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltime Semne radiologice: - largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic) - blurring sau obliterarea butonului aortic - cap pleural sting +/- lichid pleural sting - devierea traheei sau tubului n-g la dreapta - compresia bronhiei principale stingi - separarea unei placi ateromatoase de peretele aortic peste 3-5mm Alte semne: - deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate - paraplegie

Leziuni toracice potential letale Ruptura de aorta (I)

- hipotensiune la nivelulextremitatii inferioare a corpului

Leziuni toracice potential letale Ruptura de aorta (II)


Nivelul rupturii: - in 80-90% atinge doar partea distala stinga a subclavicularei (ligamentum arteriosum) - in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica Diagnosticul este confirmat de: - angiografie - rapoarte recente indica endocardiografia transesofagiana, care este de o inalta acuratete (dar pote fi efectuat doar intraoperator) - CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

Leziuni toracice potential letale Ruptura de aorta (III)


Tratament: - De evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea (ruptura greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg) - Grup sangvin, min 10 unitati de comandat - Urgent interventie chirurgicala (de obicei plastie sintetica) - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea singerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei

Leziuni toracice potential letale Contuzie pulmonara


Semne: - hemoptizia - diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percutie - detresa respiratorie - hipoxemie - infiltrat (Rx) Deseori asociat cu fracturi costale

Leziuni toracice potential letale Contuzie pulmonara


Tratament: - Oxigen - Toaleta leziunii - Restrictie lichidiana - Bronhodilatatoare in caz de wheezing Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele initial sunt fara efect De urmarit zilnic radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare

Leziuni toracice potential letale Ruptura traheobronsica


Datorata distrugerii majore a traheei sau a bronsiilor Diagnosticat prin evacuare de aer pe tubul de drenaj toracic - deseori chiar si drenajul contralateral nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plaminul - deseori este prezent emfizemul subcutanat Tratament: - drenaj toracic bilateral +/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens) - Bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

Leziuni toracice cu potential letal Ruptura esofagiana


Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare si in urma traumatismelor inchise Semne: - disfagia - dureri toracice profunde - emfizem subcutanat +/- prezenta aerului in mediastin - pneumotorace +/- efuziune pleurala - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Leziuni toracice cu potential letal Ruptura esofagiana


Daca se suspecteaza: - Bariu pasaj sau esofagoscopie - Drenaj toracic cit mai curind posibil - Antibioterapie (cu spectru larg) Daca se confirma: - Interventie chirurgicala de urgenta

Leziuni toracice cu potential letal Ruptura diafragmatica


Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceeea ce poate cauza compresia plaminilor si insuficienta respiratorie Leziunile nediagnosticate initial pot da complicatii chiar si peste ani

Leziuni toracice cu potential letal Ruptura diafragmatica


Suspiciune de diagnostic daca: - radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens - daca pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge Diagnosticul este confirmat de: - radiografie care arata prezenta in torace a intestinului,stomacului sau a sondei n-g - prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - Uneori poate fi necesar pasajul baritat. Tratament: - laparotomie de urgenta - sonda ng preoperatorie pentru evacuarea stomacului

Leziuni toracice potential letale Contuzia miocardica


Are incidenta rara, desi este deseori overdiagnosed Din punct de vedere patologic si prognostic nu se aseamana cu IMA Diagnostic: - EKG arata extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura - Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a peretelui; +/- lichid intrapericardic - Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut

Leziuni toracice potential letale Contuzia miocardica


Tratament: - monitorizare cardiaca 24-48 ore - Lidocaina pentru aritmii ventriculare - Ecocardiograma repetata in cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete Prognostic: - De obicei bun (mai bun decit in IMA) - De obicei fara sechele functionale cardiace Alte leziuni cardiace cu prognostic letal: - exceptie ruptura atriala inchisa; citeodata tratabila prin toracotomie si sutura

Indicatiile toracotomiei de urgenta


Traumatism toracic penetrant cu cel putin citeva semne vitale (respiratii agonale, etc.); transport rapid la Serviciul de Urgenta Traumatism toracic penetrant si stop cardiac dupa sosirea la Serviciul de Urgenta Stop cardiac cu anomalii ale toracelui sau cu sarcina avansata (pentru masaj cardiac intern) Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

Masuri pentru toracotomia de urgenta


Intubatia si ventilatia pacientului Dezinfectia cu iod a peretelui sting toracic Incizie la 2 cm parasternal sting, spre mamelon, in spatiul intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita vasele si nervii intercostali), incizia poate fi extinsa cel mult pina la nivelul liniei axilare anterioare Insertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)

Masuri pentru toracotomia de urgenta (scopuri)


Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculara), disecind initial tesuturile periaortice cu degetele Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica Hemostaza oricarei singerari majore in aria subclaviei Pentru plasarea unui cateter IV in atriul drept cu purse-string suture pentru resuscitarea volemica rapida

Indicatii pentru toracotomia de urgenta in trauma in sala de operatii


Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 ore Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic bilateral Suspect de tamponada cardiaca Suspect de ruptura vasculara in hilul pulmonar Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului,care nu este datorata socului neurogenic.

Toracostomia Cu Tub In Trauma


Indicata intotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspect leziune traheobronsica Suspect ruptura esofagiana Pneumotorace mic + IOT si anestezie generala Nu este intotdeauna indicata pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace mic daca provine din fracturi costale Volet costal

Modalitatea de Insertie al Tubului pentru Toractostomie


Dezinfectie cu iod Pef. Spatiul 5-6 I.C. linia medio-axilara Anestezie locala Incizie 2 cm Deschideti tunel cu pensa deasupra unei coaste Incizia muschilor intercostali deasupra coastei Patrunderea in spatiul pleural Introduceti degetele pentru controlul adeziunilor Plasati tubul in spatiul pleural folosind degetul ca si ghid Fixati tubul prin sutura Legati tubul la drenaj sub apa

Verificati pozitia pein radiografie

Procedura pentru Cardiocenteza


Dezinfectie cu iod Considerati daca este necesar anestezia loc. Conecteaza monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger Introduceti acul la stinga xifoidului si avansati spre virful scapulei (aspirind) Opriti avansarea in momentul in ce apare singe sau apare elevarea segmentului ST ce denota atingerea peretelui ventricular Lasati cateterul (nu acul) si conectati-l la un robinet inchis ce va permite aspirarea de mai multe ori Obtineti o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

Lavajul Peritoneal in Cazul Traumatismelor Toracice


Indicat pentru:
Trauma penetranta sub nivelul mamelonului SIC 4 Suspect de ruptura de diafragm

Numararea hematiilor pentru aceste doua situatii trebuie sa fi considerata pozitiva la 10.000/mm3 .

Trumatismele Toracice 8 tipuri (de obicei) ne-letale


1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic De obicei tratati prin drenaj toracic dupa examenul secundar 2. Dislocatie sternoclaviculara Daca este posterior :reducerea de urgenta (ridicarea) este necesara- poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice- trage clavicul in sus cu un prosop sub brat. Daca este anterio: analgetice si bandaj triunghiular 3. Fractura sternala De obicei necesita doar Rx si analgetice De obicei ne-asociata cu contuzia miocardica

Trumatismele Toracice 8 tipuri (de obicei) ne-letale


4. Fractura de clavicula Bandaj in 8 +/- Band. Triunghiular Tratament operativ este necesar doar in cazul unei fracturi deschise 5. Fractura de sacpula De obicei se vindeca bine Analgetice si band. Triunghiular Tratament chirurgical numai daca este fractura deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida

Trumatismele Toracice 8 tipuri (de obicei) ne-letale


6. Asfixia traumatica Apare din cauza compresiunii toracelui si cresterea brusca a presiunii in vena cava Semne: Hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facial De obicei nu necesita tratament direct si doar tratamentul leziunilor asociate

Trumatismele Toracice 8 tipuri (de obicei) ne-letale


7. Fractura costala simpla
Tratament analgetic Centurile costala contraindicate ( predispozitie la atelectazie si pneumonie) Nu necesita radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumoto9racelui sau contuzie pulmonara; radiografia toracica este dureroasa si reprezinta cheltuieli fara rost ( si expunere nejustificata )

Trumatismele Toracice 8 tipuri (de obicei) ne-letale


8. Contuzie de perete toracic Tratament similar fracturei costale ( radiografia nu schimba tratamentul) Informati pacientul ca zona va ramine dureroasa timp de zile sau saptamini

Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociate


Rezultate anormale Oricare fractura costala Fractura coasta 1,2 Fract. coaste inf. 9 - 12 2 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuri Aspect intestin sau stomac in torace Tub n.g. in torace Nivel aer-lichid in torace Diagnostic de considerat Pneumo- , Hemo-torace Trahee, Vas mare Lez. Intraabdominala Volet costal , Contuzie pulmonara Ruptura diafragm Ruptura diafragm sau esofag Hemotorace , ruptura de diafragm sau esofag

Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociate


Fractura sternala
Hematom mediastinal Ruptura diafragm Insuf. Resp. fara modificari Rx Pneumotorace mare persistent chiar dupa drenaj Aer Mediastinal

Contuzie miocardica, traumatism col,. Cervicala sau craniu Lez. Vas mare, col. Toracica sau fract. Sternala Leziune viscerala abdominala Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza Ruptura bronsica sau esofageala Ruptura esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala Lez. Cai resp. sau vas mare

Fractura scapulara Aer liber sub diafragm

Ruptura organ cavitar

SUMAR
Leziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe: Rapid letale > recunoastere si tratament in timpul examenului primar Potential letale > recunoastere si tratament in timpul examenului secundar De obicei ne-letale > tratament dupa examenul secundar Re-evaluarea pacientului daca apare orice modificare in simptomele sau semnele toracice