BPOC

BPOC este obstrucia broniolar difuz nsoit sau determinat de alteraiuni ale parenchimului pulmonar avnd drept consecin hiperinflaia pulmonar i insuficiena respiratorie. BPOC=bronit cronic obstructiv + emfizem pulmonar obstructiv

bpoc
Fiziopatologie BPOC prin bronit cronic obstructiv determin sindrom obstructiv bronic prin: mucus mult, vscos suprainfecia (bacterian) scade eliminarea secreiilor stenoze, cuduri, etc ale pereilor edem parietal bronhospasm, elemente ce cresc coninutul broniilor i produc alterarea pereilor scade surfactantul alveolelor avnd drept consecin colabarea broniolar n expir BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce atlerarea tramei elastice pulmonare prin: apariia de spaii aeriene mari (scade suprafaa de schimb alveolar) distrugerea elementelor de susinere broniolar nsoit de colabarea precoce n expir

Bpoc-fiziopatologie
Rezultatul n ambele cazuri este obstrucia broniolar n expir i capcana aerului (air trapping) n alveole cu hiperinflaie pulmonar, urmat de hipoventilaie i hipoxie alveolar (scade O2 i crete CO2), apoi hipoxemie (PaO2 sczut) hipercapnie (PaCO2 crescut) i deci insuficien respiratorie. n bronita cronic obstructiv hipoxia alveolar determin reflex alveolo-capilar i vasoconstricie n ramurile arterei pulmonare cu hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil prin dezobstrucie bronic) i n timp apariia cordului pulmonar cronic. n emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septelor interalveolare (cu ramuri ale arterei pulmonare) produce hipertensiune pulmonar organic, ireversibil, cu apariia cordului pulmonar cronic.

Bpoc-etiopatologie
Bronita cronic obstructiv factori etiologici: fumatul, poluani atmosferici (gaze + oxizi de sulf, azot, carbon, praf, etc), infecii respiratorii (mai ales virale suprainfectate bacterian). Factorii meteorologici agraveaz aciunea factorilor etiologici; de exemplu ceaa, frigul, smogul (cea + poluani atmosferici) factori favorizani: alcoolism, boli cronice hepatice sau renale, staza pulmonar, diabetetul zaharat (factori de teren) Emfizemul pulmonar obstructiv: etiopatogenie neelucidat Exist o lips genetic a unor antienzime (de exemplu deficitul de 1-antitripsina) care protejeaz esutul pulmonar de aciunea unor proteaze (enzime secretate de macrofagele pulmonare) urmat de distrugerea pereilor alveolari.

Bpoc-tablou clinic
Simptome: tusea cronic, expectoraia cronic: mucoas, mucopurulent; apare n bronita cronic, n episoadele de acutizare, matinal sau nocturn, variabil cantitativ (mai intens n acutizri) dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare iniial la efort, apoi n repaos, nocturn cu dispariie matinal odat cu eliminarea sputei n criz + wheezing n caz de astm bronic asociat sau spasm bronic Semne: subfebriliti: inconstant, n acutizare cianoza n insuficiena respiratorie sever torace emfizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut, spaii costale lrgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat i expir prelungit) n caz de emfizem pulmonar torace normal + raluri bronice subcrepitante n bronita cronic acutizat

Bpoc-explorari
Explorri complementare: teste ventilatorii: VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucie bronic din BPOC VR/CPT > 25% = hiperinflaie din emfizem pulmonar obstructiv = scderea difuziunii pulmonare PaO2 sczut, PaCO2 crescut = insuficien respiratorie cronic pH, RA crescute = alcaloz examenul sputei arat flor obinuit (saprofit) Rx toracic: hipertransparen pulmonar = emfizem pulmonar obstructiv accentuarea desenului pulmonar = bronit cronic obstructiv

Bpoc-diagnostic
Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe: sindromul obstructiv bronic: expir prelungit raluri bronice + tuitor cronic dispnee cronic confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPT Diagnosticul tipului de BPOC: iniial predomin bronita cronic obstructiv sau emfizemul pulmonar obstructiv; se intric n evoluie

Bpoc-diagnostic
BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esenial vrstnici (55-70 de ani), nefumtori pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respiratorie) cu hiperventilaie compensatorie) fr tuse, expectoraie premergtoare dispnee (pufial) la efort stare de nutriie slab (constituie astenic) torace enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic) hipoxemie mic, hipercapnie inconstant, poliglobulie rar evoluie lung, hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic tardiv, rar, dar ireversibil

Bpoc-diagnostic
BPOC tip B prin bronit cronic obstructiv emfizem centrolobular vrst medie (50 ani), fumtori, expui la poluani blue-bloater (albastru buhit) = cianoz (insuficien respiratorie), edem al feei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (rou-vnt) expectoraie cronic zeci de ani, acutizri sezoniere (iarna) prin infecii, fumat agravarea expectoraiei, subfebriliti, insuficien respiratorie, cord pulmonar, dar cu remisiuni stare de nutriie bun (obezi), cianoz constant, dispnee variabil (n acutizri) torace normal, accentuarea desenului pulmonar n acutizri hipoxie cronic important, hipercapnie frecvent, poliglobulie secundar frecvent evoluie rapid spre hipertensiune pulmonar funcional i cord pulmonar reversibile parial

Bpoc-tratament
profilactic: al bronitei cronice: combaterea fumatului, polurii, infeciilor respiratorii: al recidivelor sezoniere: cu antibiotice (o spt./lun), vaccinare curativ: obiective: dezobstrucia bronic (secreii, infecie, spasm i edem), ameliorarea insuficienei respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului acido-bazic; terapia cordului pulmonar instalat strategie: tratament bronhodilatator (anticolinergice, beta2agoniti cu aciune scurt sau ambele ntr-un singur preparat, metilxantine), tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici), tratament mucolitic i antioxidant, vaccinare (antigripal + mono/poliantimicrobian), antibiotice n exacerbrile infecioase

Bpoc-tratament
mijloace medicamentoase: mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli), acetilcistein (mucosolvin aerosoli) fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante 3-4/zi, iodur de potasiu, ingestie lichidian, inhalare vapori ap antibiotice pentru infecia bronic: ampicilin 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclin 2 g/zi p.o., asocieri (Ampicilin + Gentamicin i.m., i.v.) dup antibiogram n infecii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi n infecii uoare combaterea spasmului bronic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetice n aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. n urgene, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scdere treptat, cteva spmni, n formele severe.

Astmul bronsic
AB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, consecina obstruciei difuze, reversibile a arborelui broniolar, avnd ca substrat spasmul, edemul i hipersecreia broniolelor. AB este asociat cu un rspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli (hiper-reactivitate bronic) fiind considerat n prezent de natur inflamatorie, cuprinznd mai multe entiti distincte

Ab-clasificare
alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalai, per os, infecii infecios (intrinsec): datorat infeciei (de obicei bronice) mixt (cel mai frecvent) Factori declanani: alergeni: inhalai (polen, pene, praf de cas, etc); ingerai (alimente, medicamente: Aspirin, Penicilin, etc) infecii substane iritante, efort fizic, emoii, etc. Vrsta i sexul: apare la orice vrst: 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40 ani mai frecvent la femei dup pubertate

Ab-etiologie
Etiologie: ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispoziia pentru astm este dat de hiper-reactivitatea bronic) alergia: mai frecvent de tip I i III; sistemul nervos vegetativ: acetilcolina produce bronhoconstricie, iar adrenalina bronhodilataie (receptor beta-adrenergic) sau bronhoconstricie (receptor alfa-adrenergic) infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect (iritaie, scade sensibilitatea bronic, cresc anticorpii, etc.) factori psihici: emoii; nevroza este frecvent asociat, secundar bolii cronice afeciuni endocrine (tiroid, ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorizeaz sau agraveaz boala

Ab-tablou clinic
forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu, starea astmatic Simptome: dispnee, tuse, wheezing. criza de astm (de dispnee) tipic const n: apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, uiertor - wheezing) (faza dispneic-spasmodic) la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste orizontalizate, cianoz, murmur diminuat, expir prelungit, raluri bronice (variabile, de la sibilante la ronflante i subcrepitante, realiznd zgomotul de porumbar) tusea: precede, nsoete sau termin criza iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas, puin (sput perlat) (faza cataral - de expectoraie)

Ab-tablou clinic
alte forme de manifestare clinic: atac astmatic (crize subintrante): crize repetate pe 24 de ore, cu dispnee uoar ntre crize i expir prelungit, raluri sibilante; reversibile sub tratament astmul bronic cu dispnee continu (permanent, starea subastmatic) starea astmatic (de ru astmatic): prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator, neuropsihic): dispnee intens, permanent, ore-zile, tuse obositoare, cianoz, tahipnee, tahicardie, creterea TA diastolice,insuficien respiratorie acut continu cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpaticomimetice, barbiturice - astm drogat, infecia, factori psihici, deshidratare, medicamente alergizante: penicilin, ACTH, etc., exces de desensibilizante)

Ab-explorari

Rx toracic: hipertransparena cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, diafragm cobort (n criz) probe ventilatorii: VEMS sczut; importan diagnostic, prognostic i terapeutic VEMS/CV scade: uor (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% ) proba farmacodinamic cu: substane bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticul diferenial cu BPOC cnd VEMS crete peste 15% gazele respiratorii: PaO2 sczut; PaCO2 crescut n starea astmatic echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare astmatic teste cutanate: depisteaz antigenul cauzal: sunt orientative n context clinic; se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau papul eozinofilia: snge, sput, secreie nazal la alergici examenul bacteriologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului infeciei

Ab-diagnostic
Diagnostic pozitiv: de sindrom (n criz i ntre crize) etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec) Diagnostic diferenial al crizei de astm cu: astmul cardiac: antecedente personale de boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii aortice, cardiopatie ischemic dureroas) vrsta peste 50 de ani, dispnee recent (zile, sptmni); examenul obiectiv: ritm de galop stng, raluri crepitante, exist semnele bolii cardiace IC, lipsa ralurilor sibilante, wheezing-ului; uneori se pot asocia cnd se evit medicaia simpatico-mimetic, morfin; BPOC: exist obstrucie ireversibil a broniilor (proba cu Alupent negativ); se poate asocia astmul la BPOC (astmatizarea BPOC); dispneea mai frecvent matinal, se amelioreaz la toaleta broniilor dispneea neuroticilor: crize scurte, lipsa ralurilor bronice i wheezing-ului, prezenta altor simptome neurotice, VEMS i proba cu acetilcolin normale la copii: corpi strini intrabronici, broniolita capilar, bronhopneumonia la aduli sau vrstnici: neoplasmul bronhopulmonar obstructiv, embolia pulmonar (durere + oc), ateroscleroza cerebral

Ab-tratament
profilactic: profilaxia primar: la cei cu antecedente erdocolaterale de astm, alergii profilaxia secundar: evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional, casnic (praf, peri), localitatea i zona (polen-cur heliomarin iulie-august) evitarea factorilor iritani locali (fum, praf, poluare) profilaxia teriar: hiposensibilizarea specific ce const n administrarea subcutanat de doze crescnde de antigen ani de zile stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmat de prevenirea crizei de astm: cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal), nedocromil (Tilade) (2-4 puf /zi) sau ketotifen (Zaditen - 2x1 mg/zi); indicaii n astmul alergic, sezonier, astm atopic (la tineri), astm extrinsec mixt, moderat sever, rezistent la bronhodilatatoare; se administreaz 4-8 sptmni, 4-6 capsule pe zi inhalate ca praf.

Ab-terapia crizei
terapia crizei de astm: vizeaz spasmul bronic i edemul metilxantinele: teofilina i derivaii si (aminofilina, eufilina, teofilina, teobromina), aciune: bronhodilatatoare directe pe musculatura neted (inhib fosfodiesteraza), indicaii: crize uoare-per os, crize medii-severe i.v., stare astmatic-perfuzii i.v. 0,5 mg/kg/or, maxim 1 g/zi; efecte secundare: grea, vrsturi, tahicardie, tulburri nervoase, poteneaz efectul beta2adrenergicelor Ex: Miofilin (100 mg aminofilin), 1-2 fiole i.v. ncet, repetat la 6-8 ore Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cronic simpatico-mimeticele: alfaadrenergice cu aciune asupra alfareceptorilor; beta1adrenergice cu efecte cardioaccelerator i inotrop pozitive i beta2adrenergice cu aciune asupra receptorilor beta2adrenergici din bronhii (bronho-dilatatoare selective) preparate: cu aciune scurt: salbutamolul (Ventolin) (tb, aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl) (aerosoli, sc), fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli); cu aciune prelungit: formoterol, bambuterol, salmeterol (bronhodilatator de durat + antiinflamator important) anticolinergicele: bromura de ipratropium (Atrovent) n aerosol, indicat n hipersensibilitatea la betaadrenergice, bronita cronic, enfizemul pulmonar, vrstnici (bronhodilataie prin inhibiia tonusului bronhoconstrictor colinergic)

Ab-terapia crizei
corticoterapia: inhibitor nespecific al inflamaiei mediat umoral sau celular, acioneaz dup 6 ore, indicaii: crize subintrante, crize rezistente la bronhodilatatoare, crize cu insuficien respiratorie, starea astmatic, dispneea continu, hipersecreie bronic + obstrucie bronic, astm progresiv-sever amenintor de via; se administreaz p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit.

Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu scdere treptat 5 mg la 5 zile pn la 15 mg/zi urmat de scdere lent cu 1,5 mg la 10 zile pn la 5 mg/zi, cnd se nlocuiete cu aerosoli (Beclometazon, Dexametazon), administrat n dou prize la ora 8 i 20 asociat cu bronhodilatatoare; efecte secundare multiple: ulcer, tuberculoz, HTA, diabet, cataract, psihoze, hipopotasemie, etc; corticoterapia de lung durat poate fi: oral continu (maxim 15 mg Prednison/zi), oral discontinu, de lung durat parenteral, inhalatorie de lung durat

Ab-terapia cronica
terapia cronic (ntre crize): ndeprtarea alergenilor, factorilor iritani, hiposensibilizarea cromoglicat sau ketotifen pentru prevenirea crizelor corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi intermitent, Cortizon retard i.m. (Volon, Kenalog la 2-4 sptmni), aerosoli (de preferat, efecte secundare minime) teofilin retard, aerosoli beta2selectivi terapia infeciei bronice ca n bronita cronic psihoterapie, corectarea tulburrilor endocrine i a factorilor locali terapie balnear, hidromineral (Govora), heliomarin (Eforie Nord), cur salin (Praid, Ocna Dejului)