Sunteți pe pagina 1din 57

Bogdan Dragos Grigoriu Ianuarie 2009

Aceasta prezentare a fost realizata utilizand iconografie si

date furnizate de urmatorii colegi carora le multumesc calduros


Dr. Lucian Stoica

Conf. Dr. Carmen Grigoriu

Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal Posterior coloana vertebrala Inferior : diafragmul Superior: defileul cervico-mediastinal

(apertura toracica superioara)


Lateral cele doua pleure

Rapel anatomic
Impartire variabila
Anatomisti chirurgi radiologi 3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior) 3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior) Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri

anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.


Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de

origine si localizare

Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis Mediastin superior Mediastin inferior:
Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

Compartimentarea mediastinului II

Compartimentarea mediastinului III


Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor


brahiocefalice;

Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala


posterior;

Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord

Compartimentare mediastin IV

Continutul mediastinului anterior


2/3 inf. - cardiopericardic 1/3 sup. (deasupra spatiului III

intercostal)
Timusul sau vestigiile sale; Plan venos brahiocefalic (post.); Tesut conjunctiv si grasime; Citeva vase de singe; Marginile anterioare ale pleurei

(sinusurile costomediastinale) ; Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supraaortice (TABC, ACS,AscLdt); Nervii frenici si vagi; Tesut celulo-limfatic si ganglionar

Continutul mediastinului anterior

Continutul mediastinului mijlociu


Traheea si bronsiile principale Noduli limfatici Inima/pericard, Aorta toracica, Ductul toracic, venele azygos Vasele brahiocefalice,

Vena cava,
Arterele pulmonare principale, Venele pulmonare

11

Continutul mediastinului posterior


sistem nervos autonom (nervi si

ggl nervosi paravertebrali), Nervii vagi Esofagul Aorta descendenta, Venele azygos, Ductul toracic, grasime, ggl limfatici

12

Etiologie
Masele mediastinale pot fi de origine:
Neoplazica Congenitala Inflamatorie

Localizarea lor este utila pentru orientarea diagnosticului


Pe masura ce cresc tumorile tind sa ocupe tot mediastinul

Tumorile mediastinului anterior sunt mai frecvent maligne decit

cele din compartimentul mijlociu sau posterior


Evaluarea radiologica incepe cu Rx toracica, urmata de CT (exclude cauze vasculare, confidenta diagnostica teratom, gusa mediastinala, evaluarea structurilor adiacente)

Clinica
Prezentare variata Asimptomatice sau cu o evoluie foarte lenta

80% din cele asimptomatice sunt benigne > 50% din cele simptomatice sunt maligne

Simptome generate de compresia si/sau invazia structurilor

de vecintate (vase, pleura, nervi) Dureri sau greutate in piept Debut acut (rupturi esofagiene, mediastinite)

Radiologic lrgirea siluetei mediastinale Rolul CT +++ (> 90% din Dg) In 1/2 2/3 din cazuri necesita alte examene invazive naintea chirurgiei RMN +/-

Prezenta de syndroame generale asociate tumorilor Hypo/hypertiroidism (gusa mediastinala) Hypoglicemii (tumori mezenchimale) Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastaome) Miastenia (timoame) Aplasii ale liniei eritrocitare (timoame) Hypogamaglobulinemie (timoame) Sdr Cushing (timoame, carcinoid) Ginecomastie (tumori germinale) HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame) Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei) Dureri la consumul de alcool (boala Hodgkin)

Clinica

Investigarea leziunilor mediastinale


Rx fata si profil examen cu informatii limitate Depistare Localizare grosiera Suficienta uneori in pneumomediastin (), teratoame CT toracic este investigatia de baza, obligatorie Aport mai limitat pentru structurile cu dispozitie orizontala (diafragm de ex). Mai bun astazi cu tehnologiile multi detector IRM - uneori necesar Ecografia - utilza in evaluarea maselor chistice si

ealizarea de biopsii ecoghidate

Patologii infecioase
Mediastinite acute Generate de bacterii/fungi Genereaz formarea de colecii abcese (drenaj +++) Semne infecioase patente Evoluie foarte rapida Mediastinite cronice fibrozante Tuberculoase fungi

Mediastinite acute
Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului

Cancere Corpi strini Investigaii endoscopice (esofag + bronhii) Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)

Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)

Tablou mai sters decat cele ce rezulta in urma perforarii esofagului

Radiologic
Lrgire mediastinala
Aer la nivel mediastinal Drenaj in pleura cu empiem Diagnostic rapid esenial Mortalitate ridicata (minim 20%) Tratament: DRENAJ foarte important +ATB viguroasa

probabilista + Reanimare energica esentiala

Mediastinitele cronice sclerozante


Evoluie lenta cu scleroza progresiva a esutului mediastinal Etiologie infecioasa (cu punct de pornire in general un ggl mediastinal)
Histoplasma capsulatum (majoritatea) Mycobacterium Tuberculosis Rareori alte etiologii

Unele cazuri sunt idiopatice


Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-

peritoneal , retro-orbital
Metisergid

Pneumo-mediastinul
Prezenta de gaz in mediastin

Cinci origini posibile Plmnul Cile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive) Esofag Gat Cavitatea abdominala

Clinica
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte severa Emfizem subcutan cervical

Semne de compresie cava daca aerul nu scap spre gat


Radiologie: uoara
Imagine clara car nconjoar opacitatea cardiaca si a

butonului aortic este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila

Pneumomediastin

A. Plmnul
Cauza cea mai frecventa

Ruperea unor alveole


Gazul migreaz prin spatiile peri-bronsice in mediastin Criza de astm bronsic

Trauma toracice
Ventilaie artificiala Efort de voma,

Expir cu glota nchisa

B. Cile aeriene mediastinale


Intubaie traheala Trauma Neoplasme traheale Endoscopii bronsice

C. Esofagul
Cauze
Efort de voma Travaliu Neoplasme

Mediastinita invariabila

D. Gatul
Traume Chirurgie Extracii dentare !!! (rarisim)

E. Abdomenul
Pneumoperitoneu

Masele mediastinului antero-superior


Reprezinta circa din totalul maselor mediastinale Cuprind:
Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic, timolipom) Tumori germinale Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene) Limfoame Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

Pseudotumori leziuni vasculare - aorta trauma

Gusele intratoracice (mediastinale)


Frecvent intilnite in practica clinica
20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau posterior)
Guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene 80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior 20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

Rareori izolate de glanda tiroida

Gusele intratoracice (mediastinale)


Majoritatea sunt guse multinodulare Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene

Clinic:
Asimptomatice IN GENERAL, Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)

Predominenta feminina 3-4/1

Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificri. Tratament: rezectie chirurgicala.

Mase situate in mediastinul anterior


Hiperplazii timice
Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie) Hiperplazii adevrate (asociate cu miastenia gravis)

Timoamele
Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior Locul II in cadrul tumorilor mediastinale Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F Clinica:
asimptomatice, 1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de comprimare si invazie a tesuturilor din jur pina la pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura) Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune

Timoame
Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10 cm, rareori calcificari Anatomie patologica:
neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature) solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice majoritatea au capsula fibroasa 34% timoame invazive invadeaza grasimea mediastinala, pleura, pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii metastazele limfatice sau hematogene sunt rare

Timoame
Tratament:
chirurgical, radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate), chimioterapic (timoame invazive)

Comportament eterogen
Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa recidiva) Uneori se comporta ca o tumora agresiva Invazia structurilor de vecintate condiioneaz prognosticul

Alte tumori timice


Carcinoame timice
Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate) Barbati virsta medie 46 ani 2 tipuri histologice mai frecvente: carcinom scuamos si carcinom limfoepitelioma-like. Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in timus Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid pleural/pericardic Prognosticul depinde de gradul tumoral si de stadiul tumorii in momentul diagnosticului Tumorile cu grad inalt de malignitate: arhitectura lobulara, atipii celulare severe, necroza extensiva, activitate mitotica inalta.

Alte tumori timice


Carcinoidul timic
Tumora rara Histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari Tipic afecteaza barbati intre 40-50 ani Clinica:

50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid) Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os) Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de hemoragie si necroza, uneori calcificari. Tratament de electie chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)

Alte tumori timice


Timolipoame
Foarte rare (~5% din tumorile timusului) Toate virstele (totusi par mai frecvente la adulti tineri 26 ani) Tumori benigne cu crestere lenta Asimptomatice chiar si cnd sunt foarte mari Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si tesut timic Excizia chirurgicala este curativa

Alte mase timice


Chisturile timice
Formatiuni rare Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie) Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic) Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni sau multiloculate Anatomie patologica: perete cu grosime variabila, cu/fara inflamatie. Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie Chirurgia = terapia de electie

Tumorile germinale mediastinale


Caracteristici:
Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase) (benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive rau plasate in mediastin in timpul embriogenezei Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%) Histologic, sunt identice cu cele gonadale. Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani) Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora primitiva gonadica) Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna

Teratoamele mediastinale
Teratoamele mature sunt cele mai frecvente tumori germinale 70% (rar si in mediastinul posterior)
Sunt constituite din tesuturi ce deriva din cele trei foite embrionare Majoritatea sunt mature, bine diferentiate, benigne. Teratoamele mature apar frecvent la copii si adulti tineri (afectare egala a celor doua sexe)
Produc simptome prin compresie atunci cnd sunt foarte voluminoase Teratomul matur: masa incapsulata, cu arii solide si chistice. Se pot rupe in bronhii, pleura, pericard atunci cind contin mucoasa intestinala sau tesut pancreatic. Chirurgia este curativa.

Teratoamele imature (tesut fetal) sunt rare


prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.

Teratom malign (teratocarcinom) rare, s


Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori germinale maligne.

Seminomul mediastinal
Aproape exclusiv ntlnite la barbati (decada 3-4) Pot fi localizate si in mediastinul posterior Mase solide lobulate pe CT, rar invazive Pot da metastaze ganglionare sau osoase Asimptomatice (1/3) sau simptome prin compresie Sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie 10% din pacienti pot avea nivele crescute de bHCG

Prognostic mai bun dect celelalte forme de tumori germinale


maligne

Tumori germinale maligne nonseminomatoase


Includ
carcinomul embrionar tumorile sinusului endodermic coriocarcinomul tumorile germinale mixte

Caracteristici:
tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani) FP si bHCG frecvent pozitivi sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter. Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic Metastazeaza frecvent

Tratament=Chimiotherapie Chirurgie

Alte tumori ale mediastinului anterior


Limfangiomul mediastinal
Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare citiva cm) Este o tumora a copilului foarte tinar Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi infiltrante. Tratament chirurgical: dificil.

Tumori ale paratiroidelor


Cel mai frecvent sunt adenoame 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si apar in mediastinul anterior (in vecinatatea timusului) Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa paratiroidectomie cervicala) Histologic, sunt identice cu cele cervicale IRM metoda fiabila de dg.

Mase situate in mediastinul mijlociu


Marea lor majoritate sunt adenopatii Limfoamele mediastinale reprezint cea mai frecventa tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii) Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau localizari a bolii generalizate. Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
limfom Hodgkin (frecvent subtipul scleroza nodulara, predilectie pentru timus) limfom B cu celule mari limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, ft agresiv si rapid fatal in lipsa unui tratament adecvat)

Limfomul Hodgkin
Cel mai frecvent limfom primitiv mediastinal Pacientii cu interesare mediastinala sunt tineri (sub 30 ani) Forma nodulara sclerozanta este mai frecventa LH cu localizare timica este mai frecvent la barbati Stadiile incipiente IA-IIB iradiere + chimioterapie (prognostic excelent) Anatomie patologica: reactie inflamatorie marcata intr-o stroma fibrotica; prezenta de celule Reed Sternberg

Alte entitati

Hiperplazie limfoida giganta (Boala Castelman)


Hiperplazie angiofoliculara Etiologie necunoscuta Poate fi multipla (uneori asociata cu HIV)

Mase situate in mediastinul mijlociu


Tumorile traheale

Chisturile bronhogenice Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani) Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii lobare Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome prin compresie Hernii diafragmatice Paraganglioame aortopulmonare Derivate din sistemul nervos autonom

Mase situate in mediastinul mijlociu


Mase situate in sinusul costofrenic anterior Grsimea pleuro-pericardica Herniile prin gaura lui Morgagni Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice) Leziuni vasculare (false tumori) Anevrisme artera pulmonara Dilataii ale venei azygos Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei

Mase situate in mediastinul posterior


Tumori cu origine nervoasa
Tumori rotunde bine ncapsulate situate paravertebral

Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne


Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen) Neurinoame (schwannoame) Neurinoame maligne (schwanoame maligne) Imposibil de difereniat radiologic Pot avea originea fie pe rdcinile nervoase vertebrale sau dintr-

un nerv intratoracic (vagul) Predomina adulii tineri Marea lor majoritate sunt asimptomatici Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile benigne

Mase situate in mediastinul posterior


Tumori cu origine in ganglionii simpatici
Ganglioneurinoame Ganglioneuroblastoame Neuroblastoame Mai ales la copii Calcificrile sunt frecvente Aspect radiologic triunghiular cu baza spre

mediastin

Mase situate in mediastinul posterior


Leziuni mai rare:
Meningocelul: aduli, aspect chistic, conin LCR,

asociate cu cifoscolioza Chisturi gastro-enterice Chisturi esofagiene Chisturi ale canalului toracic Tumori esofagiene Diverticuli esofagieni

Superiori (diverticulii Zenker) Mediani : prin traciune

Mega-esofag

Mase situate in mediastinul posterior


Hernii diafragmatice (hernii hiatale)

Hernia lui Bochdalek


Mase ce in de coloana vertebrala Spondilita (TB +++) Raritati Cordoame Plasmocitoame

Obtinerea diagnosticului histologic


Punctie cu ac fin (citologie si biopsie) Transbronsica Transtoracica Uneori transesofagiana Poate fi echo-ghidata Mediastinoscopie
Mediastinotomie anterioara

Toracoscopie