TUMORES DE VEJIGA

Mariano Teyssandier USAL

Incidencia
La 2da neoplasia ms frecuente del aparato urogenital, por detrs del cncer de prstata. La 2da causa de muerte por tumores de este sistema. Varones mujeres 3:1. Aparicin despus de los 50 aos (65 promedio).

Epidemiologa
Asociacin con industria textil, del petrleo, caucho, metalrgica e imprenta. Se asocian al consumo de cigarrillos (entre el 50 y 80%). Se asocian a tto. con ciclofosfamida, fenatecina y radiaciones. Se asocian a procesos inflamatorios e irritativos crnicos (esquistosomiasis).

Clasificacin

Tumores epiteliales. Tumores mesenquimatosos. Otros tumores.

Tumores epiteliales
Tumores uroteliales o transicionales (90%). Carcinoma epidermoide. Carcinoma mixto. Adenocarcinoma. Carcinoma microctico (indiferenciado).

Tumores uroteliales o transicionales

Papiloma urotelial:
Delgadas papilas cilndricas fibrovasculares con ramificaciones, por sobre las que se disponen clulas transicionales normales. Puede ser exoftico o invertido. Raros, constituyen el 2% de los tumores uroteliales, en pacientes jvenes. Pronstico favorable, el 16% progresa a cncer avanzado.

Carcinoma in situ (carcinoma urotelial plano no invasivo):

Lesin precursora. Epitelio anaplsico, plano, sin papilas. Cambios citolgicos de malignidad confinados al epitelio, sin invasin de la membrana basal. Sin tratamiento, el 50-75% progresan a un cncer que invade la muscular.

Tumores uroteliales o transicionales

Carcinoma urotelial:
Representa el 90% de los cnceres de vejiga. Pueden ser de tipo papilar exoftico (plipos), conformados por un tallo conjuntivo-vascular con ramificaciones, sobre las que se disponen clulas epiteliales en capas. Menos frecuentes las formas ssiles o ulceradas, siendo estas ms agresivas y con frecuencia evolucionan a cnceres msculo invasivos. Las formas ms agresivas se pueden extender hacia la prstata, las vesculas seminales, los urteres y el retroperitoneo. El 40% metastatiza a ganglios linfticos regionales. Puede haber diseminacin hematgena hacia el hgado, pulmones y hueso.

Grados
Grado I: clulas dispuestas en no ms de siete capas con ligero agrandamiento celular, mantenimiento de la arquitectura normal y mitosis escasas o inexistentes. Se observa progresin del 10 al 20%. Grado II: ms o menos de siete capas celulares con mayor pleomorfismo nuclear, no hay aumento de mitosis. Se observa progresin del 19 al 37%. Grado III: prdida de la arquitectura normal y de la cohesin celular, severas atipas nucleares y frecuentes figuras de mitosis. Se observa progresin del 3 al 67%.

Otros tumores epiteliales

Carcinoma epidermoide:
Representa el 3-7% de los tumores de vejiga. Se asocian a irritacin e infeccin crnica de la vejiga (esquistosomiasis, clculos vesicales, uso de sonda permanente). Casi siempre nodulares e invasivos al momento del diagnstico.

Carcinoma mixto:
Representa el 4-6% de los tumores de vejiga. Contiene clulas de transicin y escamosas, aunque puede mostrar una combinacin de ms tipos celulares. La mayora son tumores invasivos y ulcerados.

Otros tumores epiteliales

Adenocarcinoma:
Representa menos del 2% de los tumores de vejiga. Tiene como antecedentes cistitis y metaplasia intestinal. Con frecuencia se originan del uraco (techo) aunque tambin son frecuentes en el piso de la vejiga. La supervivencia a 5 aos es de menos del 40% a pesar del tratamiento.

Carcinoma microctico (indiferenciado):

Es un tumor raro (menos del 2%). No tiene componentes epiteliales maduros. Indistinguible del carcinoma microctico de pulmn. Generalmente asociado a un carcinoma urotelial, epidermoide o adenocarcinoma.

Tumores mesenquimatosos y otros tumores

Leiomioma. Fibromas, angiomas. Leiomiosarcoma. Rabdomiosarcoma embrionario. Adenoma velloso. Tumores carcinoides. Carcinosarcomas. Linfoma primario. Tumores secundarios: por extensin directa de cnceres de cuello uterino, tero, prstata y recto, y metstasis a distancia de melanoma, linfoma, cnceres de estmago, mama, rin y pulmn.

Cuadro clnico
Hematuria (85-90%): microscpica y macroscpica, con cogulos, generalmente intermitente. En un 20% hay polaquiuria, urgencia urinaria, disuria, tenesmo vesical. Dolor seo por metstasis y dolor en flancos por metstasis retroperitoneal u obstruccin ureteral (hidronefrosis). Puede haber masa palpable y engrosamiento de la pared vesical, detectables mediante palpacin bimanual y tacto rectal con el paciente anestesiado.

Laboratorio
Hematuria. Piuria por infeccin concomitante. Azotemia por obstruccin ureteral. Anemia por la prdida de sangre.

Diagnstico
Ecografa: focos ecognicos proyectndose hacia la luz vesical, pared vesical menos ecognica. Urograma excretor: defectos de llenado radiolcidos. Citologa urinaria: permite diagnosticar el tumor y se usa tambin para detectar reincidencias y para vigilar la respuesta de la quimioterapia intravesical o de la radioterapia.

Diagnstico
Palpacin bimanual: permite detectar masas palpables. Cistouretroscopa y reseccin transuretral (RTU): para el diagnstico y clasificacin inicial de la etapa del cncer. La RTU es el tratamiento quirrgico de tumores superficiales.

Diagnstico
Rx trax: permite explorar pulmones y huesos en busca de metstasis en cnceres avanzados. De ser positivo, una TAC permite una valorizacin ms ajustada. TAC y RMN: para caracterizar la extensin de la invasin de la pared vesical y detectar ganglios plvicos aumentados de tamao, compromiso de rganos vecinos y descartar metstasis. Centellografa del esqueleto: cuando existen indicadores que sugieren afeccin sea (FAL elevada, dolores seos).

Hematuria Ecografa UE Citologa urinaria (+)

(-) Cistoscopa
(-) Control (citologa urinaria y cistoscopa)

(+)

Cistoscopa Palpacin RTU

Infiltrante

No infiltrante

Establecer posible diseminacin (TAC, RMN, Rx, centellografa)

Pronstico
Tumores superficiales (Ta, Tis y T1)
Pacientes de bajo riesgo de recurrencia y progresin: tumores estadio Ta grado I, nicos y tamao < a 3 cm. Pacientes de riesgo intermedio de recurrencia y progresin: tumores de estadio Ta grado I mltiples o > a 3 cm; Ta grado II y T1 grado I-II nico y pequeo. Pacientes de alto riesgo de recurrencia y progresin: tumores de estadio T1 grado II mltiples, T1 grado III, cualquier estadio asociado a Tis y existencia de Tis diseminado.

Tumores infiltrantes (T2, T3 y T4)

El 80% se diagnostican en estos estadios. 15-20% corresponden a lesiones inicialmente superficiales que progresaron. En el 50% de los casos (incluso con tratamiento) aparecen metstasis dentro de los 24 meses posteriores al diagnstico.

Tratamiento
Tumores superficiales
RTU: mtodo primario de tto. de tumores Ta y T1, se hace la eliminacin total de las lesiones y una precisa evaluacin patolgica del tejido resecado. Quimioterapia intravesical (adyuvancia): como agentes antiblsticos se usan Mitomicina-C, Tiotepa y Doxorrubicina. Como inmunomodulador se usa el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Se indica para: Impedir la reimplantacin de clulas liberadas luego de la RTU. Eliminar las clulas remanentes luego de RTU defectuosa. Evitar la aparicin de un nuevo tumor a partir de lesiones microscpicas preexistentes y no diagnosticadas. Control al cabo de 3 meses despus de la reseccin. Los resultados son altamente predictivos de las posibilidades evolutivas. Controles posteriores de acuerdo a las caractersticas de riesgo que presente el paciente, y toma de biopsias conjuntamente con cistoscopa en caso de lesiones de alto riesgo. Cistectoma radical: solamente en tumores superficiales de alto grado o con CIS refractarios al tto. o con progresin a pesar del tto. adyuvante.

Adyuvancia
Pacientes sin antecedentes, con tumores estadio Ta de bajo grado, nicos y de pequeo tamao, no requieren adyuvancia. Pacientes con antecedentes de tumores previos, con lesiones mltiples y/o de tamao > a 3 cm de dimetro y moderada anaplasia celular deben ser tratados con agentes antiblsticos. Pacientes con tumores estadio T1 nico, de pequeo tamao y de grado II se utilizan agentes antiblsticos. Si son mltiples, de mayor tamao o de mayor grado, se indica BCG. Pacientes con Tis solo, mltiple, diseminado o asociado a una lesin papilar se indica BCG (es el agente ms eficaz para el tratamiento del CIS).

Tratamiento
Tumores infiltrantes
Cistectoma radical: de eleccin, consiste en extirpacin completa de la vejiga, ganglios regionales y extremo distal de urteres, conjuntamente con la prstata y vesculas seminales en el hombre, y el tero y pared anterior de la vagina en la mujer. Luego se hace una operacin de derivacin urinaria. Cistectoma parcial: solamente para tumores infiltrantes ubicados en posicin muy favorable, como la cpula vesical o tumores situados en divertculos. Radioterapia: alternativa a la cistectoma radical en pacientes con tumor infiltrante profundo. A veces se usa antes de la cistectoma radical o parcial.

Tratamiento
Quimioterapia: se usa en pacientes con cncer vesical metastsico. El frmaco ms activo es el Cisplatino (produce respuestas en el 30% de los casos). Se usan tambin Metotrexato, Doxorrubicina, Vinblastina, Ciclofosfamida y 5-fluorouracilo. La respuesta mejor con combinaciones: MVAC, CMV y CISCA. Se logra una respuesta completa en el 13 a 35% de los pacientes. Tratamiento en combinacin.

MUCHAS GRACIAS!