Tulburrile spectrului bipolar

V.Stroescu, decembrie 2011

Definiie
Gen proxim: tulburare afectiv Diferena specific: cel puin un episod de intensificare anormal a:
Dispozitiei (hipertimie pozitiva) Cognitiei Energiei

Istoric
Hippocrate: descrie mania, dar nu face legtura cu melancholia
Aretaeus din Capadocia: prima descriere (sec. 1 d.Ch.)

Istoric
Alienismul francez:
J. FALRET: Folie circulaire
Recunoatere a agregrii familiale

J.BAILLARGER: Folie double forme

Istoric
coala german:
Kahlbaum: Ciclotimie Kraepelin 1913 psihoza maniaco-depresiv
Difereniere de d. praecox Considera o etiologie psihologic

Jaspers

Istoric
Anii 60: alternana teoriilor psihogene/biologice 1949: John Cade descoper efectele terapeutice litiului, aprobat n 1970 n SUA Karl Leonhard: bipolar (1957). DSM III: T. bipolar (1980) Prezent: spectrul bipolar: TB I, TB II,

Epidemiologie
Clasic: se recunotea doar PMD (manie + depresie) Scderea confuziei schizo/TB Recunoatearea TB II (hipomanie + depresie), hipomaniei (inclusiv forme scurte), ciclotimiei, ciclicitate rapid

Epidemiologie
PREVALENA pe via (%):
TB I: 0,9 2,4 (cca 1%) TB II: 0,3 4,8 Ciclotimie: 0,5 6,3 Hipomanie: 2,6 7,8 TOTAL SPECTRU BIPOLAR: 2,6 7,8

Epidemiologie
SEX:
Global: 1:1 Componenta depresiv se coreleaz pozitiv cu proporia de femei Femei: forme mixte, depresie atipic, ciclicitate rapid, depresie de iarn) Brbai: forme cu manie pur Homosexualitate: prevalen mult mai mare a tulb. afective (Kaplan & Saddock)

Epidemiologie
VRST
Debut precoce: adolescen, 20 ani TB II > TB I Istoric familial pozitiv -> scade vrsta i dependena de factori externi Depresie post-partum

RAS:
Episoade mixte: caucazieni X 3

Epidemiologie
FACTORI FAMILIALI
80-90% dintre pacieni au istoric familial pozitiv

Relaie Pop. general Gradul 2

Frate/sor 1 printe 2 prini Geamn identic

Risc 1% 3 7%
15-25% 15-30% 50-75% 70%

EPIDEMIOLOGIE
FACTORI EXTERNI:
Dependen sczut Maritali: instabilitate marcat Socio-economici: TB II status mai bun ca TB I Psihosociali: evenimentele - i precipit, mai ales primele episoade Sezonieri: mania: primvara i vara, iarna

EPIDEMIOLOGIE
COMORBIDITI:
Fa de tulburarea depresiv major, TB prezint mai des:
T. de anxietate Abuz de substane Suicid Migren (uneori forme severe, de tip cluster) Diabet de tip 2

CLINIC
Sindroame:
Episodul depresiv major Episodul maniacal Episodul hipomaniacal Episodul mixt

Episodul depresiv major

Caracteristic este e.d.m. cu elemente atipice:
Hiperfagie Hipersomnie cu dificultate de a adormi Hipersexualitate Hiperreactivitate afectiv Letargie Stupor Pattern de durat de hipersensibilitate la respingerea interpersonal (i n afara e.d.m.)

Sindromul maniacal
A. 2 sptmni de dispoziie euforic, expansiv sau iritabil n mod anormal B. 3 (4 dac dispoziia e iritabil):
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Grandiozitate Scderea nevoii de somn Tahilalie Fug de idei Distractibilitate Hiperactivitate (ocupaional, sexual) sau agitaie Exces de activiti agreabile cu consecine poteniale duntoare

Sindromul maniacal
C. Nu e episod mixt D. Disfuncie semnificativ, sau spital, sau elemente psihotice E. Excludere condiie medical sau substane

Sindromul mixt
A. Criterii ndeplinite pentru episod maniacal I episod depresiv major, cu excepia duratei ( 1 spt) B. Disfuncie C. Excludere condiie medical/substane

Sindromul hipomaniacal
A. 2 sptmni de dispoziie euforic, expansiv sau iritabil, clar diferit de eutimia obinuit B. Identic cu criteriul B din s.maniacal C. Modificare clar, necaracteristic, a funcionrii D. Modificare observabil de ceilali E. Fr disfuncie semnificativ, spital, el.psihotice F. Excludere condiie medical/substane

Dispoziia
Euforic:
veselie, jubilare, glume, mimic. Contagiune afectiv Labil (ntrerupt de ep. de plns, de ex)

Iritabil:
Mai ales la frustrare sau contrazicere Predominant n sd.mixt, existent i n sd.maniacal (manie disforic)

Accelerarea psihomotorie
Energie i logoree Fuga de idei:
Slbire a asociaiilor (clang associations) Rgueal

Comportament impulsiv
Dezinhibiie instinctual Familiaritate cu strinii Slab judecat critic Activiti periculoase

Mania cu delirium (mania lui Bell) rar astzi, dar potenial letal

Tulburri vegetative
Hiposomnia: el clinic i factor precipitant Intantenie fa de nutriie Excese sexuale Intatenie fa de simptome reale

Tulburri cognitive
Grandiozitate cu absena criticii Idei delirante
pozitive, de grandoare, relaie, sau de persecuie

Psihoz incongruent cu dispoziia:

Mai puin frecvent, dar poate fi confundat fenomenologic cu psihoza congruent Uneori explicabil prin abuzul de substane

Depresie unipolar vs bipolar

Bipolar Istoric de (hipo)manie Temperament Raport pe sexe Vrst debut Episoade postpartum Da Ciclotim, extravert Egal Unipolar Nu Distimic, introvert F>B

Adolescen - 30 30-50 Mai frecvente Mai rare

Depresie unipolar vs bipolar

Bipolar Mod de debut Nr de episoade Brutal Multe Unipolar Mai insidios Mai puine

Durata episodului
Psihomotor Somn Istoric familial de bipo

3-6 luni
Retard>agitaie Hipersomnie +

3-12 luni
Agitaie> retard Insomnie -

Diagnostice
TULBURAREA BIPOLAR TIP I
Cel puin 1 episod maniacal SAU mixt Se specific episodul curent sau cel mai recent
Maniacal Hipomaniacal Mixt Depresiv

Diagnostice
TULBURAREA BIPOLAR TIP II
Cel puin 1 episod depresiv major I Cel puin 1 episod hipomaniacal Niciun episod maniacal sau mixt Se specific episodul curent sau cel mai recent:
Hipomaniacal Depresiv

Diagnostice
CICLOTIMIA
Timp de cel puin doi ani:
Simptome hipomaniacale Simptome depresive DAR NU episod depresiv major

n aceast perioad, nu au fost intervale normale > 2 luni NICIUN episod depresiv major, maniacal sau mixt

Diagnostice
TULBURARE BIPOLAR FAS
Nu sunt ntrunite criterii pentru dg precedente dar exist suspiciunea bipolaritii Ex: episod depresiv major cu istoric familial pozitiv de TB

Diagnostice difereniale
Depresia unipolar Schizofrenia i alte psihoze cronice Tulburarea schizoafectiv
Criteriul A din schizofrenie I 1 episod afectiv Cel puin 2 sptmni de psihoz fr simptome afective Simptomele afective ocup o perioad semnificativ n timpul i n afara psihozei

Diagnostice difereniale
Tulburrile de conversie i disociative Abuzul de substane stimulante (inclusiv antidepresive: virajul maniacal) Tulburrile de personalitate
Mai ales clusterul B:
Narcisic Histrionic BORDERLINE Antisocial

Istoria natural
Copilrie: probleme nespecifice n copilrie (anxietate, insomnii, etc) Adolescen: tulburri de adaptare i afective minore >50%: primul episod depresiv (uneori postpartum)

Istorie natural
Episodul se remite spontan n 3-6 luni Frecvent: mai multe episoade depresive naintea primului episod manical TB II: cea mai mare parte a vieii depresie Periodicitate a episoadelor, tot restul vieii Cu timpul factorii precipitani i pierd din importan Cronic: FR deteriorare

Istorie natural
Dificulti cronice de adaptare socioocupaional i familial Suicid: 10-20% n populaia total de bipolari; 25-55% au cel puin 1 tentativ Tratamentul scade semnificativ rata i riscul de suicid

TRATAMENT
Tratament acut
TB I: adesea n spital, adesea mpotriva voinei
Absena criticii Afectare sever a funcionrii Suicid

Medicamentos intensiv: adesea asociere ortotimizant + antipsihotic per primam

Tratament cronic/profilactic
Doza minim eficace de timostabilizator

TRATAMENT
Medicamente TIMOSTABILIZATOARE (ortotimizante):
LITIU (standardul de aur n mania pur) ANTIEPILEPTICE:
Acid valproic Carbamazepin Lamotrigin (n episoadele depresive)

BLOCANTE DE CALCIU

ANTIPSIHOTICE: efect antipsihotic, ortotimizant i, doar la cele atipice, antidepresive ANTIDEPRESIVE: start low, go slow

TRATAMENT
Reacii adverse: LITIU: fereastr terapeutic ngust
Tremor, hipotiroidism, poliurie

ANTICONVULSIVANTE: sedare, lentoare psihomotorie i cognitiv, efecte metabolice ANTIPSIHOTICE TIPICE: depresie, afectare cognitiv, sedare, reacii extrapiramidale, hipeprolactinemie i disfuncie sexual ANTIPSIHOTICE TIPICE: sedare, sd metabolic ANTIDEPRESIVE: risc de viraj i cicluri rapide

TRATAMENT
Psihoterapie: - PSIHOEDUCAIE - Terapie cognitiv specific - Terapie interpersonal i de ritm social - Terapie familial.
Asociat medicaiei.

Kay Redfield Jamieson H= spitalizare/azil; S= suicid;

TS = tentativ de suicid

Scriitori Hans Christian Andersen, Honore de Balzac, James Barrie, William Faulkner (H), F. Scott Fitzgerald (H), Ernest Hemingway (H, S), Hermann Hesse (H, TS), Henrik Ibsen, Henry James, William James, Samuel Clemens (Mark Twain), Joseph Conrad (TS), Charles Dickens, Isak Dinesen (TS), Ralph Waldo Emerson, Herman Melville, Eugene O'Neill (H, TS), Mary Shelley, Robert Louis Stevenson, Lev Tolstoi, Tennessee Williams (H), Mary Wollstonecraft (TS), Virginia Woolf (H, S)
Compozitori Hector Berlioz (TS), Anton Bruckner (H), George Frederic Handel, Gustav Holst, Charles Ives, Gustav Mahler, Modest Mussorgsky, Sergey Rachmaninoff, Giocchino Rossini, Robert Schumann (H, SA), Alexander Scriabin, Peter Tchaikovsky Muzicieni non-clasici Irving Berlin (H), Noel Coward, Stephen Foster, Charles Mingus (H), Charles Parker (H, SA), Cole Porter (H) Poei William Blake, Robert Burns, George Gordon, Lord Byron, Samuel Taylor Coleridge, Hart Crane (S) , Emily Dickinson, T.S. Eliot (H), Oliver Goldsmith, Gerard Manley Hopkins, Victor Hugo, Samuel Johnson, John Keats, Vachel Lindsay (S), James Russell Lowell, Robert Lowell (H), Edna St. Vincent Millay (H), Boris Pasternak (H), Sylvia Plath (H, S), Edgar Allan Poe (TS), Ezra Pound (H), Anne Sexton (H, S), Percy Bysshe Shelley (TS), Alfred, Lord Tennyson, Dylan Thomas, Walt Whitman Artiti plastici Richard Dadd (H), Thomas Eakins, Paul Gauguin (TS), Vincent van Gogh (H, S), Ernst Ludwig Kirchner (H, S), Edward Lear, Michelangelo, Edvard Munch (H), Georgia O'Keeffe (H), George Romney, Dante Gabriel Rossetti (TS)