LIC.

NERY VILLAVICENCIO

VALORACION Y CUIDADOS DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones que

afectan a la integridad de la piel consistente en la perdida de substancia de la superficie corporal producidas por diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas.

Quemaduras en los nios

Aparte del riesgo de morir de el nio quemado, mayor

que el del adulto, las lesiones dejan severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas causa de desajustes psquicos, sociales y laborales durante toda la vida. El tratamiento de estas lesiones consume cantidad de recursos durante tiempos prolongados, como se observa con la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as como tambin en la preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de las secuelas retrctiles. Lo ms importante, es que es un problema donde la prevencin juega un rol fundamental.

ETIOLOGIA
Agentes Fsicos
Trmicos Slidos Lquidos Gases Vapores Llama o fuego directo Elctricos Electricidad industrial Electricidad mdica Electricidad atmosfrica Radiantes Sol Radium Rayos X Energa Atmica cidos lcalis Insectos Medusas Peces elctricos Batracios

Agentes Qumicos Agentes Biolgicos

Custicos Seres Vivos

Epidemiologa
40% Quemaduras corresponde a menores de 15 aos, los ms afectados menores de 4 aos, la mayoria son accidentes caseros.

RN: Quemaduras qumicas (Gluconatode Ca)

Lactantes,Prescolares:

Lquidos calientes. Nios mayores: Fuego directo

 La lesin trmica ocasiona un

Patogenia

grado de destruccin celular. La extensin depende de la intensidad del calor, duracin de la exposicin, el grosor de la piel y la conductancia del tejido. En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas: un rea central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Donde la lesin es mayor.

Quemaduras Fisiopatogenia
Permeabilidad capilar
Perdida de agua electrolitos y protenas

Produccin de substancias relacionadas con la inflamacin Generacin

FDM

Destruccin de Eritrocitos

Disminucin del gasto Cardiaco

Disminucin del flujo glomerular

Insf. Renal aguda

Oliguria

Aumento de secrecin de Aldosterona glomerular y H. antidiurtica

ETIOPATOGENIA

Patogenia
Rodeando el rea hay una zona de isquemia. Que puede sobrevivir o necrosarse depende de la preservacin del flujo sanguneo. La infeccin, exposicin o deshidratacin aumenta la isquemia,

resultando la progresin de isquemia a necrosis. Rodeando al rea de isquemia hay un rea de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores liberados desde los tejidos daados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas)

Quemaduras Clasificacin por su profundidad

GRADO PRIMERO ESPESOR EPIDERMIS CARACTERISTICAS CLINICAS Piel con eritema, edema mnimo, dolor+, Cura de 3 a 5 das

SEGUNDO SUPERFICIAL SEGUNDO PROFUNDO

DERMIS, RESPETA APENDICES DERMICOS DERMIS TOTAL

Rosada, vesculas, flictenas, dolor +++ cura de 12 a l5 das. Piel nacarada , blanquecina o rojo cereza, dolor +++ requiere injerto

TERCER

INCLUYE TEJIDO CELULAR Piel de aspecto seco, vasos SUBCUTANEO sanguneos trombosados, escaras

dolor + o nulo
CUARTO INCLUYE MSCULO Y HUESO Igual

Clasificacin segn profundidad

I grado grado

II superficial II profundo

III

Profundidad
Grado
Superficiales Grosor parcial superficial

Aspecto
Eritema, blanquean a la presin Ampollas, rojas exudativas, blanquean a la presin Ampollas, hmedas, o secas no blanquean a la presin marmoleas, o carbonaceas, secas, escaras

Clnica
Dolor Dolor , sensibilidad a la temperatura Poco Dolor, sensibilidad a la presin

Evolucin
Curacin 3 a 6 das sin secuelas de Curacin: 7-21 das Cambios de pigmentacin Curacin > 21 das Riesgo de contractura Riesgo severo de contractura No curan si > 2% SCQ

Grosor parcial profundo

Grosor total

No sensibilidad

Quemadura elctrica
Bajo voltaje

Clasificacin segn la Extensin

Regla de la palma de la mano (del paciente)

Equivale al 1% se la SC del Paciente

1% SCT

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN LAGRAVEDAD

Leves <10% SCQ en adultos <5% SCQ en nios y ancianos <2% SCQ Grosor total Moderadas 10-20% SCQ en adultos 5-10% SCQ en nios o ancianos 2-5% SCQ Grosor total Q elctrica bajo voltaje Sospecha de Inhalacin de humos Q circunferenciales Patologas asociadas Graves >20% SCQ en adultos >10% SCQ en nios y ancianos >5% SCQ de grosor total Q elctrica de Alto voltaje Inhalacin de humos Q importantes en cara, ojos, orejas, genitales, articulaciones Politraumatizados

Tratamiento ambulatorio
SCQ*: Superficie Corporal Quemada

Hospitalizacin
Q**: Quemadura

Unidad de Quemados

Edad
Los nios no son adultos pequeos Labilidad hdrica La piel infantil es ms fina Los segmentos corporales tienen

diferencias fundamentales Diferencias en la funcin renal y en los sistemas cardaco y respiratorio

Injuria Inhalatoria
Quemaduras faciales
Cejas y vibrisias chamuscadas Hollin en la Faringe

Alteracin del estado de conciencia

Lugar cerrado Ronquera

Localizacin

PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS

Paso 1 Paso 2
40 menos la edad del paciente
% de Quemadura de I= 0 % de Quemadura deIIx2 %de Quemadura de IIIx3

Paso 3

Total 1+2 21 60 Grupo 1 Leve 61 - 90 Grupo 2 Moderado 91 120 Grupo 3 Grave

Factores de mal pronstico

SCQ superior al 30% Edad inferior a los 4 aos Sepsis grave Sindrome de inhalacin Necesidad de Ventilacin mecnica Desnutricin

Gran Quemado Peditrico

II grado SCQ mayor del 10% Panfaciales Asociadas a traumatismos graves Asociadas a sindrome de inhalacin de gases y humos Elctricas de alto voltaje

Tratamiento inicial : lugar del accidente

Retire a la victima de la fuente trmica Eliminar la ropa inflamada Estabilizacin de funciones vitales (ABC) Protega su seguridad personal Evaluar y estabilizar lesiones , traumas recurrentes Evaluar pulsos perifricos Enfriamiento de la lesin Cubrir con mantas lmpias > al Hospital

Indicaciones para la reanimacin

nios con ms del 10% de

superficie corporal

quemada.
quemaduras elctricas

quemaduras de vas areas

Fluidos
Solucin Isotnica

Cl Na 9 %o Hipertnica no mayor 180 mEq/ de sodio (primeras 8 horas) > 40% SCQ

Tratamiento
4ml/kg/%SCQ 1,500ml/m2
5,000ml/ m2 SCQ 2,000ml/ m2 SCQ (Cincinatti)

( Galveston)

Todas las frmulas de lquidos para el manejo del nio quemado son solamente una gua.

Valoracin de la reposicin
Claridad mental, Funciones

vitales,llenado capilar, color de las extremidades, AGA Monitorizacin horaria del flujo urinario: 1 2 ml/kg/h

Traslado
Paciente reanimado y estabilizado Va venosa permeable Quemadura cubierta Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas Momento oportuno, traslado rpido Paciente acompaado Centro de referencia informado previamente

Alivio del dolor

Morfina: 0.1 mg/kg/dosis, IV: debe utilizarse

como analgsico de primera eleccin en el paciente quemado Meperidina: 0.5-1 mg/kg I.V: se debe utilizar como analgsico de segunda eleccin

Analgsicos
Metamizol : 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin continua Paracetamol : 15 mg/kg/dosis Ibuprofeno : 10m/Kg/dosis Ketarolaco: 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im

 Evitar la infeccin,

Tratamiento de las lesiones

Promover la curacin y Prevenir o evitar las secuelas Limpieza: Agua y jabn: clorhexidina Desbridamiento: tejido necrtico Quimioprofilaxis: vacuna antitetnica

sulfadiazina argntica, bacitracina, nistatina, gentamicina y nitrofurazona. Vigilancia de infeccin Vendajes

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Escarectomia precoz ( a parir del dia2) Cobertura cutnea temprana a) minimizar complicaciones sistmicas b) mejora la supervivencia c) optimizar resultados funcionales y estticos

ESCAROTOMIAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cobertura cutneaAutoinjertode piel Homoinjerto(piel de cadver)

Heteroinjertoo , Xenoinjerto(piel de Cerdo)

Cultivo de queratinocitos Sinttica: Biobrane(silicona, Nylon)

Biolgica Integra(silicona, colageno)

Xenoinjerto

PORCIPER liofilizado

MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS

Reaccin inapropiada de los padres Tardanza en la bsqueda de atencin Negar que la lesin es una quemadura Lesin incompatible con la historia clnica o cambios en la historia relatada Contradicciones entre informantes diferentes Ausencia de testigos

MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS

Lesin incompatible con el nivel de desarrollo

del nio Quemaduras a repeticin Quemaduras en mano (dorso o mueca), glteos, piernas o pies (distribucin en guante o en media) Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran con claridad los mrgenes de un objeto Quemaduras por cigarrillo

Secuela de quemadura

En pacientes con SCQ mayor de 30% Nutricin enteraltemprana( dentro de las 6-8 primeras

SOPORTE NUTRICIONAL

hs) Minimizar el hipermetabolismo Disminuye hormonas catablicas Mejora el balance nitrogenado Mantienelaintegridad de la mucosa intestinal Evita la atrofia intestinal Previene la translocacinbacteriana Mejora la inmunidad (arginina, glutamina, cidos omega3..) Hormona de crecimiento (0.2 mg/Kg/dia)

Prevencin
Medidas de seguridad Campaas educativas